一名64岁妇女，有Still病病史，腹痛和腹胀10年以上。她最初是有间歇性症状，但在最近6个月内加重，且体重减少了10 kg。

据她的回忆，9年前曾有医疗专业人员告诉她，她有"肠漏症" ，并建议她遵循无麸质饮食。此后她相信她的症状已经好转了。随着时间的推移，她又恢复了原来的饮食习惯，最终症状复发了。2年前的计算机断层扫描（CT）和腹部超声都是正常的，肝胆扫描显示胆囊排空分数降低34%。她做了胃镜检查以排除消化道溃疡的可能，结果显示没有溃疡，但是发现了几个小的胃底息肉并进行了活检。这些息肉和质子泵抑制剂（潘托拉唑）的使用有关。她的胃窦活检正常，但是十二指肠活检显示轻度肠绒毛变钝以及上皮内淋巴细胞增多，这些都是自身免疫性疾病的表现（图1和图2）。但是，她的抗转谷氨酰胺酶（anti-transglutaminase，tTG）检测呈阴性。结肠镜检查可见增生性息肉，但不明显。

图1 十二指肠活检显示轻度肠绒毛变钝（箭头所指）。HE染色，放大200倍

图2 十二指肠活检显示上皮内淋巴细胞增多。箭头表示典型淋巴细胞的细胞核。HE染色，放大200倍

问题

1.最可能的诊断是什么？

2.是否有特异的诊断性试验？

3.治疗方法是什么？

答案

1.最可能的诊断是什么？

简答

乳糜泻。

讨论

对一名64岁妇女来说，排便习惯改变、体重减轻、腹胀，都是结肠癌的警告信号，有结肠镜检查的指征。其他有这些症状的患者的鉴别诊断包括轻度乳糜泻、抗炎药物的过度使用、克罗恩病、小肠细菌过度生长（SBBO）。

患者没有使用抗炎药物，结肠镜检查、影像学或病理组织学诊断也没有克罗恩病或结肠癌的证据。

十二指肠活检显示轻度肠绒毛变钝和上皮内淋巴细胞增多，与轻度乳糜泻表现一致。虽然没有抗生素试验，很难排除SBBO，但患者既往对无麸质饮食的阳性反应支持乳糜泻的诊断。

乳糜泻是一种由于摄入了含麸质的产品而引发的自身免疫性疾病。在世界范围内有百分之一的发病率，增加该疾病风险的因素包括遗传因素和抗生素的使用¹。初步研究表明，抑制胃酸分泌药物的使用（如质子泵抑制剂）与随后诊断的乳糜泻有很强的相关性²。

其发病机制不同于IgE控制的超敏反应。在乳糜泻中，麸质蛋白本身即可引起细胞因子释放和随后的炎症。麸质蛋白被组织中的tTG激活，麸质与tTG的复合物被递呈给小肠固有层的CD4⁺T细胞，从而导致机体产生抗tTG的自身抗体³。

临床特征可出现在儿童期或成年期。常见症状包括慢性腹泻、腹胀、便秘和腹痛。吸收不良是这些症状的重要后遗症，常导致体重下降、缺铁性贫血、慢性疲劳、头痛和骨质疏松症²。

2.是否有特异的诊断性试验？

简答

没有。十二指肠活检、抗-tTG测试，以及人类白细胞抗原遗传分析均有助于乳糜泻的诊断，但没有特异性。

讨论

此前，乳糜泻诊断的金标准是患者十二指肠多点组织活检。多点活检可提高检测到斑块状分布的乳糜泻病灶的机会，当发现上皮内淋巴细胞增多，绒毛萎缩和隐窝增生时，即可做出诊断。病变区域通常用MARSH系统分级，MARSH Ⅱ和MARSH Ⅲa-c显示绒毛和黏膜损伤增加，提示乳糜泻。然而，现在我们知道，这些变化也在药物过度使用、其他免疫缺陷以及机体感染蓝氏贾第鞭毛虫或幽门螺杆菌的情况下出现。因此，活检后往往必须经血清学确诊，并应在限制麸质摄入后进行后续活检以确定疗效⁴。

血清学试验采用酶联免疫吸附法检测抗组织tTGA的IgA。这个测试敏感度为97%，特异度为96%，阳性结果时可用人抗肌内膜抗体（EMA）IgA（IgA anti-endomysial，IGA EMA）分析来证实，IGA EMA阳性，使得特异度接近100%。但是，同时存在IgA缺乏的个体可观察到假阴性结果，推荐进行tTG-IgG测试。由于敏感度和特异度较低，抗麦胶抗体（AGA）不再是诊断标准¹。自身免疫性疾病、癌症、肝病、感染过程也可以产生异常的抗tTG水平，但这些情况下EMA通常为阴性，所以EMA测试对乳糜泻的诊断更有特异性。

最近，基因检测用于有症状患者的乳糜泻风险检测，以及识别高危人群³。

3.治疗方法是什么？

简答

唯一有效的治疗方法是严格坚持无麸质饮食。然而坚持率很低，新的治疗方法也在研究中，有的显示潜在有效，但没有通过临床试验验证。

讨论

及早发现，以及医疗专业人员和（或）当地乳糜泻支持团体适当的疾病教育对于提高患者选择合适食物的可能性都是重要的。意识到未经治疗的乳糜泻的不良结局也可以提高患者的依从性。

乳糜泻协会推荐患者从随访的3~6个月开始，每年重复血清学检测。如果在严格的无麸质饮食下6~12个月内自身抗体水平不下降或不能完全恢复正常，表明非反应性乳糜泻或有其他疾病共存。协会还推荐由营养师和全科医生监测患者以确保治疗的依从性和有效性。

监测患者不出现因消化道受损导致的吸收不良而发生的贫血、维生素缺乏和矿物质不足也同样重要⁵。

坚持无麸质饮食需要改变生活方式，这点对社会地位低、教育程度低及对自身疾病认识不足的患者尤其困难⁶。无麸质饮食通常也比较贵，味道和口感也没有预期的好。患者也可能意外地从"无麸质食物"中摄取微量麸质^7,8。

患者结局

在与她的医生讨论后，患者决定在1个月内重新开始无麸质饮食并随访。随访复查抗tTG为阴性。

无麸质饮食1个月后，患者症状缓解，体重增加1 kg。

患者知情同意（Patient consent）：obtained.

We have read and understood the BMJ policy on declaration of interests and declare that we have no competing interests.

来源与同行评议（Provenance and peer review）: not commissioned; externally peer reviewed.