一名妊娠12周的妇女，因背部和胸部遍布红色皮疹就诊。她担心皮疹可能由病毒引起。她来自孟加拉国，而且对自己的疫苗接种史不确定。

病毒疹是可能引起妊娠妇女发生皮疹的一种原因，即使在有全面疫苗接种项目的国家也应该考虑到。例如在英国，近年有3例非英国出生妇女发生先天性风疹综合征报道¹。本文内容关注病毒疹。想了解更多有关妊娠期皮疹的总体概述，请参见Vaughan-Jones等的综述²。

针对病毒感染的疫苗接种覆盖率在全球范围内各不相同。世界卫生组织估计成年人的水痘疫苗接种率，在美国超过95%，但在印度仅有75%³。同样，全球的麻疹和风疹疫苗接种覆盖率仅分别为85%和44%⁴。

这些感染对母亲和胎儿均有影响。麻疹和风疹能够导致胎死宫内。宫内风疹病毒感染能够导致活产婴儿发生先天性风疹综合征，表现特征为孩子出现耳聋、眼畸形、先天性心脏病和学习障碍^5-6。之前的寨卡病毒疫情也因其与头小畸形和出生缺陷的相关性引起了国际社会的关注⁷。

你应该了解什么？

病史

询问有关：

皮疹的部位，以及起病的速度和日期。

相关症状：发热、咽喉痛和不适，提示感染。瘙痒通常意味着非病毒病因（图1）。

免疫接种。询问患者接种过2剂麻疹、流行性腮腺炎和风疹疫苗吗？英格兰公共健康（Public Health England）建议于首次产前预约时询问妊娠妇女以上信息。如果条件允许，回顾记录在案的疫苗接种证据，因为患者可能不记得或不熟悉疫苗⁹。在一些国家，麻疹和风疹疫苗是分开管理的，你可能需要分别询问每一种疫苗的接种情况。

水痘病史，或患者是否接种过水痘疫苗。

既往妊娠时病毒感染的抗体检测情况，或者自此之后是否接种了疫苗。

原籍国，因为每个国家疫苗接种的覆盖范围不同。

最近至风疹和麻疹流行国家的旅行情况。如果过去2周去过南美洲或者加勒比地区旅行，应及时考虑寨卡病毒感染¹⁰。

与因皮疹感到不适的人有过接触，或与最近去过流行国家的人接触。

疑似与寨卡病毒和艾滋病病毒感染者发生性生活史⁷。

感染时的妊娠时间。风疹在妊娠的头3个月风险最高。如果母亲在妊娠后的前20周感染，水痘可能会引起先天性水痘症候群；如果在妊娠晚期感染，可能会引起新生儿水痘⁸。

用药史。如果患者正在使用免疫抑制剂或类固醇，带状疱疹更易发生。有些药物可以引起皮疹，需谨慎用药。

图1妊娠期皮疹诊断流程图⁸。来源：摘自Health Protection Agency Rash Guidance Working Group, Guidance on viral rash in pregnancy; 2011

检查

评估全身健康和生命参数。发热应即刻考虑感染因素。

检查皮疹：

皮疹是水疱还是斑丘疹？（图1，图2，图3）水疱提示水痘或带状疱疹感染¹¹。如果是斑丘疹，考虑其他病毒感染。

皮疹分布：病毒疹常见于躯干及四肢。水痘通常沿皮区分布，单纯疱疹可表现为生殖器病变。皮疹表现因肤色而异。

相关检查结果：颈部僵硬可能提示脑膜炎；全身淋巴结肿大可能提示艾滋病。

图1给出了一种治疗妊娠期皮疹的方法⁸。表1显示了可以引起妊娠期皮疹的常见感染病毒。

图2 风疹病毒引起的皮疹

图3 水痘（带状疱疹）表现出的水疱

你应该做什么？

检查

如果怀疑病毒疹，行麻疹、风疹、细小病毒B19、水痘，以及寨卡病毒的检测¹⁵。采血行血清IgM和IgG抗体检测¹⁵。申请检测时，参见框图1中的内容。如果条件允许，可申请聚合酶链式反应进行病毒分离。

一般而言，IgM和IgG都阳性意味着急性感染；仅IgG阳性表示之前有过暴露或免疫接种¹⁶。

征求患者关于以上筛查的意见。一句有用的话是，"我现在还不确定皮疹的原因，但我会做X、Y、Z等检查以进一步确定皮疹是什么原因引起的。"

管理

安排后续预约以讨论结果，如果结果显示为活动性感染，做好准备，患者可能需要转诊至胎儿医学中心^16-17。

做好准备回答患者关于孩子潜在风险的问题，因为这可能是她最关心的问题。向患者解释母亲血清学阳性与胎儿感染并不直接相关。避免使用诸如"胎儿检测"或"终止妊娠"之类的词语，因为从开始着手检查到得出结论还有一段时间，因此在这个阶段预测皮疹对胎儿的影响还为时尚早。胎儿医学中心常用超声检查，而不是侵入性胎儿检查。

建议避免与其他孕妇或儿童接触，以尽量减少传染。如果疑似寨卡病毒感染，建议禁止性生活，建议使用蚊帐和驱虫剂¹³。如果对麻疹或风疹无免疫力，建议大多数妇女在妊娠后接种麻疹、腮腺炎和风疹联合疫苗（MMR疫苗）¹⁸。