门诊上经常面对病人请求：“医生，我之前怀了几次孕都没有保住，我想要做试管婴儿，您帮帮我吧。”那绝望的眼神让“铁石心肠”的医生也很难不为之动容。
医学上对发生≥2次的宫内妊娠丢失称做复发性流产，英文缩写是RSA。盼子心切的夫妇一次又一次的怀孕、保胎、清宫，给女性造成的身心创伤异常惨痛。以致于有的患者长年避孕，再也不敢去碰那个不堪回首的疮疤。
复发性流产是一个世界难题，病因复杂，有些病因还不明确。目前已知的复发性流产的病因，主要包括以下几大类：
遗传因素：
如父母或胎儿染色体异常；
子宫因素：
如子宫畸形或宫腔粘连等；
内分泌因素：
如卵泡发育不良、黄体功能不足、甲状腺功能异常等；
子宫血管高凝血栓倾向；
自身免疫和同种免疫缺陷等。
女性一生在育龄期的几十年里，偶然有1~2次妊娠丢失，无论是胚停还是生化妊娠，都是不太少见的现象，最终大多数夫妇都能自然获得孩子。但是在盼望怀孕过程中的反复妊娠丢失确实难以忍受，这些绝望的夫妇把希望寄托在试管婴儿技术上，公众似乎把试管婴儿技术当成了万能的法宝。
（图：试管婴儿流程图）
试管婴儿是一种特殊的助孕技术，它的原理是将不孕夫妇的精子和卵子在体外受精，继而发育成胚胎后进行宫腔移植。对于不能自然受孕的夫妇，这是一个成功率较高的辅助生育技术。但是大量的临床研究发现，其实试管婴儿技术的妊娠丢失率比自然怀孕的要高约5%。这是什么原因呢？
分析其原因主要有：
1、试管婴儿技术的对象是不能自然怀孕的夫妇，这类人群很可能存在不孕的致病背景，由遗传性或者环境因素造成。这些不孕因素很可能也成为妊娠丢失的风险，试管婴儿技术往往无法规避这些风险。
2、试管婴儿技术中的促排卵方案，就是要刺激卵巢，募集多个卵泡发育。而在自然规律中，每个周期只有一个优势卵泡被选择到成熟阶段。如果想要得到多几个成熟卵子，促排卵药就把那些原本要淘汰的卵泡，再拯救回来，这样刺激出来的一批卵泡的发育程度略有差异，里面的卵子质量参差不齐，移植的那个胚胎很可能并不是最优质的，胚停的几率会增加。
3、体外受精和胚胎培养的条件是人工建立的，理论上不会优于母体子宫的自然环境。在体外培养和操作的环节越多，时间越长，对胚胎的安全性威胁越大。因此体外培养的胚胎比自然孕育的胚胎理应更加脆弱，流产的风险增加。
4、试管婴儿的促排卵周期，因为多个卵泡发育，产生的激素是一种“超内分泌”状态，使子宫内膜的腺体和间质发育不很同步，不得不用大量的黄体酮来支持内膜对胚胎的接受。这样的高雌激素和高孕激素影响下的内膜，会降低胚胎的着床能力，妊娠丢失的可能性变高。
因此专家认为，试管婴儿技术不是解决复发性流产的“救命稻草”，需要根据患者的具体情况决定是否需要进行试管婴儿治疗。
只有在一种特殊病因下，反复流产是确定可以通过试管婴儿治疗来改善的，那就是胚胎的遗传学缺陷。发生在两种情况下：
父母双方或一方有染色体异常，多为染色体平衡易位或罗氏易位。
如果患者夫妇符合做胚胎植入前遗传学诊断（PGD）的条件，可以申请在胚胎期对染色体进行检测，选择平衡信号的胚胎植入，每个周期的妊娠率可达60%以上。
如果反复发生胚胎染色体的非整倍体畸变，多由母亲年龄因素造成。
这种随机发生的胚胎染色体异常占了复发性流产的一半原因。对高风险的患者，在试管婴儿的胚胎期，对胚胎的全部染色体组进行筛查（PGS），可以防止因此造成的复发性流产。
（图：胚胎活检）
复发性流产的治疗原则是尽可能明确病因，并且针对病因积极进行有针对性的个体化治疗，这样才能事半功倍，达到持续妊娠的目的。
Via 蒲荷孕育
本文作者：张园，丁卫
专家介绍：丁卫，副主任医师，江苏省人民医院生殖中心
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