患者，女，34岁，进行性双侧近端肌无力伴轻度吞咽困难9天。体检示眶周红斑（图1），神经系统查体发现双侧近端肌及颈部屈肌无力，肌力3~4/5级，深部腱反射和感觉存在。

图1 眶周红斑。

实验室检查：

-血清肌酸激酶：35 766 U/L (参考范围: 26~192 U/L)

-抗核基质蛋白2抗体：阳性

-抗核抗体：弱阳性，滴度：1∶80。抗双链DNA抗体：阴性。

大腿肌肉的脂肪抑制磁共振成像（MRI）：外侧、内侧和前室异常信号（高信号）（图2）。

（左）冠状截面，（右）矢状面。

图2 大腿肌肉的磁共振成像（MRI）（短tau反转恢复序列脂肪抑制像）。

双下肢近端肌肉的肌电图：自发性纤颤波，正锐波，提早出现运动电位。

问题

1.诊断是什么？

2.如何管理和治疗这种疾病？

3.抗核基质蛋白2抗体阳性与该病有什么关系？

答案

1.诊断是什么？

皮肌炎——一种累及皮肤和肌肉的炎性疾病。图1示轻度肿胀的双侧眼眶周围区域暗红色红斑性斑疹。这种皮疹也叫向阳疹，是皮肌炎的特征性皮疹^1,2。患者有近端肌无力、轻度吞咽困难、深部腱反射存在、肌酸激酶升高，MRI表现（图3）和肌电图检查结果也提示肌病。

（A，左）冠状面，（B，右）矢状面。外侧、内侧和前房的大腿肌肉中的高信号（*）与肌肉水肿/炎症相一致，而非脂肪浸润或置换。

图3 大腿肌肉的磁共振成像（MRI）（短时间反转恢复序列, STIR）。

讨论

皮肌炎可能出现多种皮肤表现（框图1）。

该患者出现了向阳疹，同时以下结果提示急性肌病：

• 短病程的近端肢体和颈部屈曲无力、吞咽困难。

• 
  

• 深部腱反射存在。

• 
  

• 无感觉异常。

• 
  

• 肌酸激酶升高。

• 脂肪抑制MRI可见双侧大腿和臀部肌肉的前侧、内侧和外侧室间隔高信号（异常明亮的信号提示肌肉水肿/炎症）（图2）。

• 肌电图：提早出现运动电位（急性肌病中因肌膜不稳定引起自发性纤颤波和正锐波^3,4）。

• 患者无上睑下垂、复视、眼球运动受限以及疲劳或波动性无力，排除神经肌肉接头处疾病，如重症肌无力。

可治疗的急性肌病的鉴别诊断包括：

• 炎性肌病（皮肌炎和多肌炎）。

• 
  

• 低钾性周期性麻痹。

  
  

• 骨软化症肌病。

• 
  

• 药物诱导性肌病（如他汀或激素诱导性肌病）。

• 由代谢性肌病或其他原因（癫痫发作、中暑、蛇咬伤等）引起的横纹肌溶解症。

• 甲状腺毒性周期性麻痹、急性甲状腺功能减退恶化及其他内分泌肌病。

• 
  

可治疗的肌病的诊断方法：

• 检查患者病史中是否服用肌毒性药物，如他汀类药物、类固醇、氯喹、叠氮胸苷、D-青霉胺、秋水仙碱、干扰素α等。

• 
  

• 考虑以下实验室检查：红细胞沉降率、肝功能、甲状腺功能、乳酸、氨、皮质醇水平、肾功能、血清电解质、骨指标和血清维生素D、血管炎筛查和肌炎特异性自身抗体谱。

• 肌肉活检可用于确诊炎性肌病、代谢性肌病和其他。

2.如何管理和治疗这种疾病？

免疫抑制药物。起始用高剂量激素，随后进行维持治疗，同时长期应用能减少激素使用的药物，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、利妥昔单抗或环磷酰胺（后者在激素无效病例中使用）等。

物理治疗、评估吞咽功能、预防误吸和深静脉血栓形成。

讨论

免疫抑制治疗的持续时间取决于临床反应和药物逐渐减量或停药时肌无力是否加重。辅助药物包括质子泵抑制剂或H₂受体阻滞剂、钙补充剂和维生素D补充剂可对抗激素的副作用。镇痛药可用来缓解疼痛或肌肉压痛。

进行吞咽评估并采取合适的措施来防止吸入。

患者需要物理治疗和预防深静脉血栓。

在进行免疫抑制治疗时，患者需要定期监测血糖、血常规、肝功能、肾脏功能、血清电解质、骨指标、血脂、体重和血压。若患者正在服用甲氨蝶呤，评估白内障、肺纤维化，并按要求对疑似感染标本进行微生物检查。在使用利妥昔单抗治疗激素无效病例之前，进行慢性肝炎病毒和潜伏结核的筛查和评估。

评估和管理皮肌炎的其他表现，如皮下钙化、雷诺现象、心脏传导障碍/心肌病、间质性肺炎、关节炎、肠动力障碍和溃疡/穿孔、肠道积气和直肠失禁。

3.抗核基质蛋白2抗体阳性与该病有什么关系？

皮肌炎可能是潜在恶性肿瘤的副肿瘤表现，特别是在抗核基质蛋白2抗体阳性的患者中^1,5。因此需要对恶性肿瘤进行仔细的临床评估和影像学检查（如胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描成像）。

讨论

癌症与皮肤肌炎中抗核基质蛋白2抗体相关性的纵向队列研究发现，标准化发病率（标准化为一般人群的癌症风险）为8.14（95%可信区间：1.63~23.86）⁵。在本病例中，抗核基质蛋白2抗体阳性，因此需要仔细地进行临床和影像学检查（如胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描成像或全身正电子发射断层扫描成像）来排查恶性肿瘤。

其他肌炎特异性自身抗体包括：

抗转录中间因子1γ（抗-TIF1-γ）、抗核小体重构脱乙酰酶（抗-NuRD）、抗黑色素瘤分化相关基因5（抗-MDA 5）、抗小泛素样修饰物激活酶（抗-SAE）、抗氨酰tRNA合成酶（抗Jo-1或其他）、抗信号识别颗粒（anti-SRP）和抗减数分裂后分离增加1（抗-PMS1）¹。

学习点

当患者短时间内出现近端肌及颈部屈肌无力、吞咽困难，而深部腱反射和感觉正常、肌酸激酶升高、神经系统外表现如向阳疹或Gottron疹，可以帮助诊断皮肌炎，这是一种可治疗的疾病。

患者结局

该患者的肌肉活检结果包括：存在炎性浸润（图4A~C），肌束膜主要组织相容性复合体1染色增强（图4E），找到内皮细胞的管网状包涵体（图4F）。总体临床特征和肌肉活检所见与炎性肌病（即皮肌炎）的诊断一致。

图4 符合炎症性肌病（即皮肌炎）的发现：（A、B、C）肌肉的苏木精和伊红染色切片显示在肌束膜位置（星形）（×200）血管周围淋巴细胞（A，箭头）浸润，偶尔可见肌纤维小液泡变性（B，箭头）（×400），以及肌外膜水肿，血管周围及间质可见单核炎症细胞浸润（C）（×400）。（D、E）免疫组织化学染色（×200）显示，与正常对照（D）相比，（E）中束周肌纤维胞膜的主要组织相容性复合物-1表达轻度上调，染色加深（箭头）（×200）。（F）在电子显微镜检查中，在散在血管的内皮细胞中可见特征性内皮管状包涵体（红色箭头）。

该患者无系统性红斑狼疮或其他血管炎的全身临床或相关血清学特征。胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描成像未显示任何潜在的恶性肿瘤或间质性肺炎。在接受大剂量激素治疗后，患者的四肢肌无力和吞咽困难得到了显著改善。