前言

近日，位于悉尼的一家医院陷入了舞弊丑闻。

这家医院被指控提供500澳元的奖励，以鼓励员工让患者用私保给公立服务买单。

为此，这家医院给科室员工设定了一个指标，即必须完成X%的转化率。此外，对于无法拿笔的病人，医院还培训员工代签知情同意书。

这则消息传出的同时恰逢澳大利亚卫生部长Hunt正在就私人医保行业改革征询公众意见稿。

最新的数据显示，相对私人医保体系占据主导地位的美国，澳大利亚患者的自费成本却是美国的两倍。

并且，澳大利亚还有规模庞大的公费医疗系统，即国民医保体系Medicare。

尽管，澳大利亚联邦每年拿出90亿澳币纳税人的钱来补贴私人医保，但是私人医保保费还是一年比一年贵，投保率一年比一年下降。

私人医保投保人Michael Ferrier表示，作为消费者，他们的目的只是希望能够物有所值。

1

悉尼医院诱导病人用私立保险付公立服务

一位不愿透露姓名的知情人爆料称，北部海滩（Northern Beaches）医院的管理层培训患者交流团队的员工“为那些病得无法自己签字的人签名或签写首字母。”  此人说：“我们的目标是将45%的患者转换成私立。”  “如果我们每季度能达标，我们就会得到500澳元的Visa购物卡作为奖励。”  据了解，新州警方在调查一名被该院解雇的前患者沟通职员。

此人涉嫌伪造文书，把几百名急诊病人作为私立病人收治，这样医院的经营者Healthscope就能向私立保险公司要钱了。  在《悉尼晨锋报》和《时代报》曝光的一封发给高层的电邮中， Healthscope的一名前经理说，她记得告诉该涉事病人沟通员如果病人“无法在同意书上完整地签六个名的话”，他们可以代表病人签首字母。

电子邮件显示，这个办法“在培训时是可接受的，尤其是针对退伍军人事务部的老年患者。”  据了解，在新州议会于2019年9月开展调查后，医院管理层已经禁止了这种做法。

此次调查的内容是医院给病人施压，让他们使用私立保险支付本该可以免费获得的公立服务。  澳大利亚联邦卫生部长Greg Hun写信给新州卫生厅长 Brad Hazzard，要求解释关于500澳元奖励的指控。

Hunt的发言人表示，部长“不知道”有这种做法，并将询问Hazzard 寻求保证，要求新州公立医院不诱导病人用私立保险支付他们本可以免费享有的同等护理。  该发言人说：“所有澳大利亚居民都有权在公立医院按照临床需要获得免费治疗。”  对于现金奖励的做法以及私立转换率指标一事，医院运营商Healthscope一女性发言人拒绝确认或否认。  涉事医院Northern Beaches目前采用的是一种备受争议的公私结合模式。

目前，医院六成病床为公立，四成为私立。批评人士表示，这种合作模式本身就存在问题，会激励运营商让病人使用私立病床，继而产生利益冲突。

然而，数据显示，在澳大利亚，采取公私结合模式的医院不在少数。  澳大利亚紧急医药学院前校长Simon Judkins 指出，由于预算削减，澳大利亚公立医院面对财政压力。

他说：“财长和医院官员需要负责，而不是让医院员工承担为医院筹措资金的压力。”

2

220万澳人退出了购买私人医保

数据显示，过去5年多达220万澳人退出了购买私人医保。

这个数字可能会让联邦卫生部长Greg Hunt倍感压力。在各保险公司想要提高保费之际，后者一直要求确保让保费处于可负担的位置。

一项最新的民调发现，25%的受访者以前有私保但现在没有了。47%的人（约等于223万人）表示在过去五年退出了购买私人医保。

卫生部长Hunt正在就私人医保行业的第二轮改革咨询意见，主要目的是给保费涨幅加一个上限。

另外，他还宣布2020年4月起保费增加幅度平均为2.92%， 并许诺进一步降低私立医院医疗服务的价格。  委托发起这个民调的澳洲医疗科技协会（MTAA）主席 Ian Burgess说，如果年轻人和年轻家庭继续退出私保的话，改善医疗保险的价格和可负担性的努力就会“无果”。  “对于退出私保的200万澳大利亚居民，这意味着他们得加入已经过度拥挤的公立医院系统。”  “唯一的答案就是下次审议保费时降低保费，而非‘较低’的增幅。”  当受访者被问道为何退出私人医保的问题时，首要原因是保费贵（64%），以及“性价比”差（50%)。

现年50岁的Michael Ferrier就是一个很好的案例。

他和妻子购买了最高级别的私人医疗保险，每年缴纳保费6000澳币（约合2.85万元人民币）。但是他们并没有觉得这6000澳币花的“物有所值”。

他说：“保费很贵，并且是越来越贵。”

“相反，我们并没有从中获得太多的价值。但是，就像所有保险一样，你购买保险是为了防备紧急情况，或者您不希望发生的情况。”

几年前，Ferrier 84岁的父亲接受了前列腺手术，尽管购买了最高级别的私人医疗保险，但是自费费用仍高达12,000澳币（约合5.7万人民币）。

Ferrier说道：“我父亲发现，手术不能报销的部分为9800澳币。另外，我父亲在术前必须接受几次MRI（磁共振成像扫描）检查，这部分费用私人医保不报销，国民医保（Medicare）也不报销，结果导致这部分自费费用接近2000澳币。”

MTAA正在游说让卫生部长Hunt向最大的四家私保公司施压。

MTAA表示，这四大私保公司平均每年的利润高达10亿澳元。这四大私人医保公司应该拿出部分利润来降低保费，并声称假肢和人工膝盖等医疗器械生产商已经降价了。  对此，私人医保公司指控，一些跨国医疗器械生产商采用市场战术推高其他产品的销售量（例如手术绷带或胶水），以弥补降低假肢价格后损失的利润。

因此，自己承担的报销成本非但没有减少，反而增加。

3

死亡螺旋

澳大利亚智库，格拉坦研究所（Grattan Institute）的医疗经济学家Stephen Duckett呼吁对私保体系进行彻底改革。

他说，目前的私人医保体系处于“死亡螺旋”，并说200万人退出私保的数字“并不会让我吃惊”。

据Duckett分析，在90亿澳元的公共财政补贴中，大约60亿澳币用于私人医疗保险退税，旨在鼓励居民购买私人医疗保险。

Duckett表示，如果取消私人医保退税，那么私人医保的投保率将从约45%暴跌至约30%。  澳大利亚私立医疗协会主席 Rachel David说唯一可靠的数字是ARPA数据，但是会员人数“从2014-15报销额度冻结后就呈现不断下降的趋势……尤其是年轻人投保率下降严重”。

澳大利亚审慎监管局（APRA）公布的数据显示，2018年，有超过64,000人退出了私人医疗保险。而拥有私保人数占总人口的比例从2014年的47%降到了2019年9月30日的44%。

年轻、相对健康的澳大利亚居民中拥有私保的人数在下降，25-29岁人群尤其如此。

澳大利亚患者的自费成本几乎是美国的两倍，而后者是一个私人医保体系占据主导地位的国家。

然而，美国没有和澳大利亚国民医保体系相当的全民医疗保健系统，数百万人要么没有保险，要么存在保险不足的情况。

对此，上市私人医疗保险公司NIB Holdings的首席执行官Mark Fitzgibbon表示，如果私人医保是免费的，那么就算是居住在偏远社区的土著居民也会首选人医疗保险，而不是国民医保Medicare。

他说：“如果询问一下居住在偏远社区的土著居民，现行的Medicare体系服务如何？他们会毫不犹豫的回答，如果可以免费赠送给他们私人医保，他们会很乐意接受。”

对此，私人医保投保人Michael Ferrier表示，作为消费者，他们的目的只是希望能够物有所值。

他说：“人们需要有一种购买了合适保险的感觉。同样，我认为不少人对目前的保费上涨和承保范围收紧持有怀疑的态度。因此，他们会有一种物不所值的感觉。”

“我不知道是什么导致了这样的一个私人医保体系，但是眼下似乎需要一个相当大的改革。”

4

大鱼吃小鱼

Duckett表示，如果削减或减少对私人医保行业的补贴，那么行业内规模较小的企业可能面临破产或被并购的风险。

上市私人医疗保险公司NIB Holdings的首席执行官Mark Fitzgibbon表示，私人医保行业的部分环节并购条件已经成熟，尤其是国际保险巨头的并购活动将出现增长。

Fitzgibbon说道：“大部分压力都是来自监管体系，（保险监管机构） APRA对企业治理的要求日益增加。”

Duckett也表示，APRA审查力度的增强，将导致行业收费面临下行压力。

他说：“监管机构向私人医保行业所传达的信号是，管好自己，管好效率，并不断改进自己，不要一次又一次地依赖政府施以援手。”

摩根大通保险分析师Siddharth Parasmeswaran表示，上市医疗保险运营商财务状况保持良好。尽管客户数量减少，承保成本上升，继而影响利润率，但是相关企业“资本非常充足”。

他说：“我认为私人医保运营商目前面临低增长率和营收压力。未来几年内，他们的利润很可能受到限制。”

对此，Mark Fitzgibbon承认行业目前面临一些问题，但是却坚持事情正在朝着好的方向发展。

他说：“眼下，整个行业正处于一个艰难的时期。我们确实需要吸引更多的年轻人投保。但是我们正在对此做出回应。”

据其透露，NIB正在采取一系列措施吸引年轻人投保，例如允许他们定制承保范围以便降低所需缴纳保费，并且不必强制为自己不需要的承保范围买单。

END

为了鼓励更多的人购买私人医疗保险，澳大利亚联邦政府于1999年引入了私人医保退税制度。

此外，联邦政府还引入了大量强制性措施，迫使居民进入私人医疗保险体系。例如国民医保附加税（Medicare surcharge）和终身健康保险附加费（Lifetime Health Cover）。

国民医保附加税主要针对收入较高、但没有购买私人医保的人群；终身健康保险附加费则针对年满30岁以后才购买私人医保的人群每年新增2%的附加保费。

然而，基于社区评级系统，每个人都有权以相同的价格购买相同的产品。

这一规定的影响是，健康年轻人有效地补贴了拥有昂贵医疗需求的老年人，继而导致许多年轻人选择退出。

正如私人医保投保人Michael Ferrier所言，作为消费者，他们的目的只是希望能够物有所值。

“我不知道是什么导致了这样的一个私人医保体系，但是眼下似乎需要一个相当大的改革。”