基本共识

当患者顽固性地认为自己被感染（包括生物性和非生物性的感染原）而没有相应的临床证据时，即可考虑侵袭性妄想的可能

皮肤科医生和传染病学的专家应对患者进行仔细的检查，并适当应用合理的检测手段，以便排除真正的感染

承认患者所承受的痛苦，并避免加重患者的错误信念

绝大多数的患者会要求使用抗精神病药进行治疗（舒必利、奥氮平和利培酮），这些抗精神病药将有助于缓解症状

一个理想的管理方案需要多学科的交融。由于患者很少能接受精神专科的检查，因此，一旦临床医生取得患者的信任后，应尽早地应用药物治疗。如果有可能的话，可以咨询相应的精神病学专家

侵袭性妄想(以前也被称之为寄生虫妄想或埃科布姆综合征)是一种罕见的疾病，但它常常会给医疗保健系统造成很大的现实问题。它的特征是，尽管缺少医学证据，但患者始终坚信他/她的皮肤、身体或生存环境被小的、活的(较少数为非生命体)病原体感染。侵袭性妄想既不是某种单一的疾病，也不是某种独立的诊断单元。起初，侵袭性妄想典型的表现形式是指在没有任何诱因及基础疾病的前提下，患者出现了持续性的妄想(ICD10-国际疾病分类第10版)或躯体性的妄想(DSM5-精神障碍诊断和统计手册，第5版)。然而，有大约60%患者的侵袭性妄想继发于物质滥用(如可卡因、安非他明、大麻、多巴胺能类的药物、抗生素)或躯体及精神上的疾病(如谵妄、痴呆、抑郁症、精神分裂症、卒中或其他影响大脑及导致皮肤瘙痒的疾病)。

目前，侵袭性妄想的神经生物学机制还尚未明确，有研究指出，那些涉及判断、躯体感觉和学习的大脑区域(如额叶皮质、背侧纹状体、顶叶/颞叶皮层和丘脑等)的结构和功能受损可能与侵袭性妄想的发病相关。这项研究支持妄想信念是源于基本学习过程的紊乱和错误推理的假设。

方法

这篇综述总结了自2009年以来发表的相关文章，其证据主要来自于案例分析、流行病学的调查及影像学的研究。

侵袭性妄想表现为何种形式？

患者常常诉说被某些已知的病原体(如昆虫或蠕虫)或某些未知的病原体[如"莫吉隆斯(Morgellons)"、纤维虫或股线虫]感染。其他的症状还包括皮肤及皮肤下异常的感觉(如瘙痒、刺痛、咬等)，患者们解释说这是病原体在他们体内生活、蚕食、繁殖、筑巢的结果。被指控的感染常包括患者的周围环境(如房间、房子、汽车等)。患者通常要花费很多时间来检查病原体，并试图抓住它们。如果"成功了"，他们将把这些病原体送给医生或实验室以便来证明他们已被感染，这种现象被称之为"样本标志"。但它还不足以被诊断为侵袭性妄想，据相应的病例报道，这种现象的发生频率在29%～74%。寻找病原体的过程，将耗费患者大量的时间，并给患者及其家庭造成巨大的疾病负担。

有时，妄想信念还会蔓延到其他的症状之上，变成一种共同的精神障碍(5%～15%、24%、26%)。在极少数的情况下，侵袭性妄想同样也可表现为代理综合征(proxy syndrome)，也就是说，一个人(实际上是患者)主诉他/她的孩子或宠物被感染，但没有诉说自己被感染。而在双重性侵袭性妄想中，患者除了诉说孩子和宠物被感染外，还诉说自己也被感染了。

侵袭性妄想有多普遍？

侵袭性妄想是极为罕见的，每年的发病率为1.9/100 000，但最近的研究提示该病的发病率呈现出一种增长的趋势。这种疾病可以发生在所有年龄阶层，但在中年和老年妇女中更为普遍(需排除年轻人使用非法药物而诱发侵袭性妄想的情况)。

如何诊断侵袭性妄想？

侵袭性妄想是一种排除性的诊断，其通常的出发点是患者具有顽固性的感染观念，对于他们而言，我们建议采用如下方法：

询问患者为什么会坚信自己被感染和被什么东西感染。探索这些信念有多顽固，他们能否用其他的理由来解释自己的症状。

区分这些信念和蚁爬感(昆虫在皮肤上或皮肤下爬行的感觉)，这是一种已知的绝经期症状，而且不伴随固定的妄想。

排除所有案例中被真实感染的可能，在这种情况下，即使患者对其症状做出了离奇的解释，感染性妄想也很容易被识别。仔细检查患者和他们带来的任何标本，这项工作可由皮肤科医生和传染病学专家来进行。

检查诱发或加重的因素，例如，

询问最近的药物(尤其是抗生素或兴奋剂)或毒品的使用史。出现蚁爬感但无侵袭性妄想可能发生在使用兴奋剂(如可待因)后出现急性中毒的情形，在这种情况下，其症状可在使用氟哌啶醇对症处理后或药品的毒性消失后自行缓解。

询问患者是否存在焦虑和抑郁，这是因为它们常合并于其他的症状之上。考虑患者是否具有其他的疾病，如谵妄性痴呆或精神分裂症等。

考虑药物和精神系统疾病，特别是那些可以引起瘙痒的情况，因为它们也可能会引起侵袭性妄想，这些疾病包括糖尿病、癌症、卒中和甲状腺疾病。

邀请皮肤科医生或微生物学家会诊，他们有可能给出某些合理和必要的解释。

需要强制性进行一些实验室检查，如全血细胞计数––要特别注意升高的嗜酸性粒细胞(这可提示存在寄生虫病或其他的感染、过敏及高敏等)、血沉、C反应蛋白、血肌酐和电解质、肝功能、甲状腺刺激激素、空腹血糖、用于检测非法物质滥用的尿液分析。

在某些临床背景下考虑其他的检测，如螺旋体的血清学检查、梅毒、肝炎和艾滋病(HIV)感染、脉管炎筛查、过敏检测、维生素B₁₂和叶酸的水平。

如果所有的检查都是阴性结果，但患者存在妄想性疾病的特定的症状，就可以给出侵袭性妄想的诊断了。在这种情况下，除了患者所带来的标本外，应停止其他类型检查，以免加重妄想的程度。

下一步该怎么做？

对这类患者群体进行有意义的抗精神病治疗是极具有挑战性的，因为大多数的患者将不会接受可能患有精神疾病的现实。因此，需要用不同于其他精神疾病的管理策略来帮助侵袭性幻想的患者。已观察到的数据表明，精神科医生和皮肤科医生/传染科医生协同合作，并设立专科门诊，有可能实行患者良好的依从性。然而，这仍需要进一步的调查，因为在全世界还很少有这样的机构。由于患者不愿意看精神科医生，接触这些患者的主要是些全科医生和皮肤科的医生，他们将会探索这些症状的本质，并谨慎的制定有效的治疗方案。同时，最先接诊这些患者的医师有可能会愿意和当地的精神科医生来讨论这些案例，并确定诊断、制定出治疗方案及开始相应的药物治疗。

应在患者在场时，讨论他的病情和治疗方案

这对于任何机构和任何形式的侵袭性妄想而言都是必不可少的，通常采用移情和非判断性的方法。框图1列出了较为有效的方法。

在询问患者时，应当同时询问患者的亲戚和朋友

这样做将有助于强化治疗的针对性和患者症状的解释。

风险评估

患者由于自杀观念或在皮肤上应用化学物质而有可能把自己或他人置于风险之中，这就要求临床医师做出适当的风险评估，以及在当地法律允许的前提下强制其入院，并应努力寻找抑郁或自杀观念的迹象。

评估对他人的风险：

"你认为自己的孩子被感染了吗？"

"你身边的人有没有认为自己被感染了？或者你认为他们被感染了？"(尽管医生没有能找到病原体？)

和其他的慢性疾病一样，当患者被长期的侵袭性妄想折磨时，他们可能会遗留下心理上的后遗症，如抑郁或焦虑等。早期的干预和当地基层的医疗卫生服务体系的支持可能会使这些症状得到改善。

我们该使用哪些药物？

当侵袭性妄想快速爆发时，如其是由中毒或谵妄引起的，通常可自行消退；与非法药物及毒品相关的侵袭性妄想，在停用上述药物后，一般也能很快消失。而对于原发性侵袭性妄想和精神分裂症的持续性症状，我们则建议使用抗精神病药来做对症处理。在那些精神病性抑郁却表现为侵袭性妄想的病例中，我们常推荐联合使用抗抑郁药和抗精神病药。目前还没有专门的抗精神病药来治疗侵袭性妄想，也没有指南和临床试验符合今天的标准，其原因是不可能实现完全的知情同意。

框图1　同患者共同探讨侵袭性妄想及其治疗措施

承认患者的痛苦（例如，我知道这些症状正让你饱受痛苦），同时表现出同情并提供能减轻患者痛苦的帮助。

向患者解释症状（痒、感觉异常、皮肤上的虫爬感等），并尽量避免症状的强化（如被感染）及质疑患者。

说明你到目前为止并没有发现任何病原体，但你能体会到患者因自己的错觉而承受的痛苦。

向患者解释，瘙痒可能是由于神经系统的过度活动所致，它们可在真正的感染之后，给患者造成持续性的困扰。

如果你想要"求同存异"，这就意味着你要能接受患者与你不同的观点，但与此同时，也就意味着他或她应当承认你同样具有这样的权利。你可能会说，"我想找出引起你症状的原因，但我们需要保持一个开放性的思维，你的症状有可能是由感染、内科性疾病和心理疾病引起的。"

你可能会想要使用抗精神病药来帮助缓解患者的痛苦和瘙痒（归功于许多抗精神病药的抗组胺作用），并解释这些药物并不是拿来治疗精神分裂症的，"我能看出你正在承受痛苦，我能给你开一些药物来让你更加冷静吗""我知道你并没有得精神分裂症，但依照我的经验，这些药物能缓解像你这样的患者的痛苦、瘙痒和窘迫症状"。

在获得实验室检查的阴性结果之后，不要使用这些词语，例如"冷静""高兴一点儿，它是不会传染的""它只是心因性的"，因为这样可能会使患者感到不安。

不要直接增强患者（错误）的信念，不要说，"是的，我发现了一个感染灶（尽管实际上你并没有这样的发现）"或者"试试驱虫治疗"（尽管并没有虫子）。

尽管极为的有限，一些临床案例提示，使用低剂量的利培酮(1～2mg/天)、奥氮平(2.5～5mg /天)、氨璜必利(200～400mg/天)、氟哌啶醇(2～5mg/天)可能会有助于缓解侵袭性妄想。如利培酮和奥氮平对侵袭性妄想的完全或部分缓解率分别为69%和72%。然而，我们目前仍缺乏大样本的面对面比较对照，此外，抗精神病药如奎硫平对侵袭性妄想的治疗效果也令人较为失望。第一代抗精神病药与新型的抗精神病药相比，能实现更为全面的缓解。但由于匹莫齐特安全性的问题(特别是因为其体位性低血压、锥体外系反应和QT间期延迟的问题)，我们并不推荐使用该类的药物。

给精神病患者服用抗精神病药物的最好方法是将其作为一种缓解痛苦的手段跟其进行讨论(框图1)。需要澄清的是，这些药物也可以用于治疗精神分裂症，但并非说这类患者得了精神分裂症。同时，我们建议其与其他类型的药物进行比较，如阿司匹林等，因为它们同样可以在疼痛或出现心血管疾病的情况下使用。

你可能会想同当地的精神科医生来共同讨论药物的选择。在一般的情况下，这些药物会在2周内起效。对于皮肤上的损害，我们可以对症处理，但在这种情况下，二重感染是比较常见的，可能需要皮肤科医生按自己的想法来选择药物。截至目前，还没有证据表明，心理治疗可用于侵袭性妄想的治疗。