本文要点

剖宫产率上升，母亲要求剖宫产和重复剖宫产在一些国家占很大比例

剖宫产与儿童肥胖、哮喘和I型糖尿病的风险增加有关

这些风险的证据在临床指南中未被提及

当了解儿童的健康风险后，产妇可能会对非必要剖宫产的决定做出改变

剖宫产可以改善母婴健康，甚至挽救生命，但是在过去的20年中，许多国家的剖宫产率显著上升，引起人们对不必要的高剖宫产率的担忧。在英国，母亲要求剖宫产分娩相对很少，占分娩的1%～2%，在美国占3%。但是，在一些中等收入国家，剖宫产率很高，而且逐年增长，例如，2006年在中国东南部，分娩中20%为剖宫产。高剖宫产率已经成为一个全球关注的公共健康问题。剖宫产率升高的另一个原因是重复剖宫产，虽然对于低危产科风险的孕妇，这并不是剖宫产指征，但来自美国2006年的数据显示，这类妇女被优先考虑剖宫产，超过90%为剖宫产分娩。

准父母们都想要一个对于宝宝安全的分娩。在紧急情况下，或者当胎儿或母亲出现相应指征时，选择是清楚的。但是在非紧急情况下，如重复剖宫产或母亲要求剖宫产，就必须考虑剖宫产和自然分娩的风险和益处，正如我们在其他治疗时所做的一样。两种分娩方式均与已知的急性风险相关，例如，对于新生儿，剖宫产与新生儿重症监护病房的住院率增高相关，阴道分娩有相对较高的头颅血肿发生几率。目前，对于孩子长期健康的担忧主要集中在神经系统损伤。但是，近来的研究指出了一些慢性疾病的发生风险，例如剖宫产出生的婴儿未来发生Ⅰ型糖尿病、肥胖和哮喘的风险增加。我们正在争论是否应该将剖宫产相关风险的详细评估纳入剖宫产分娩的指南中。

儿童期慢性疾病的证据

关于剖宫产和慢性疾病之间联系的证据正在观察研究中。因为剖宫产不是随机发生，似乎合理的研究依赖于仔细的分层和对混淆因素的适当调整，这些混淆因素即与剖宫产相关，又与一些利益结局相关。

针对队列研究和病例对照研究的荟萃(Meta)分析结果发现，Ⅰ型糖尿病(基于20个研究)、哮喘(基于23个研究)和肥胖(基于9个研究)之间存在正相关关系。我们没有发现任何Meta分析显示这些疾病间无相关关系。针对Ⅰ型糖尿病联合开展的队列研究和病例对照研究尤其多，它们对于临床混淆因素做了详细的设置，这些混淆因素包括出生体重、胎龄、母亲年龄、出生胎次，母亲糖尿病以及母乳喂养。Meta分析的作者能从多个组成研究中收集单个患者的数据，计算合并的危险评估，调整已知的混淆因素。充分调整后的分析发现剖宫产使得Ⅰ型糖尿病的发生风险增加了19%，同样也增加了哮喘和肥胖的发生风险。

源自这些相对增加的绝对发生率依赖于许多假设，包括当地的剖宫产发生率和疾病流行情况，例如，以美国32.7%的剖宫产发生率和全部儿童17%的肥胖发生率为基础，估计阴道分娩儿童的肥胖发生率是15.8%，剖宫产分娩儿童的肥胖发生率是19.4%；以全部儿童哮喘发生率8.4%为基准，估计阴道分娩儿童的哮喘发生率是7.9%，剖宫产分娩儿童的哮喘发生率是9.5%；以全部儿童Ⅰ型糖尿病发生率1.9‰为基准，估计阴道分娩儿童的Ⅰ型糖尿病发生率是1.79‰，剖宫产分娩儿童的Ⅰ型糖尿病发生率是2.13‰。

关于非必要剖宫产

Meta分析纳入了由于各种适应证而剖宫产的研究。非必要剖宫产的数据是如何相关呢？与结局相关的母亲因素、胎儿因素或产科分娩特征等因素，在多大程度上仍然潜在混淆了研究结果呢？这些答案在不同的研究中是不同的。关于剖宫产适应证的详细信息通常不能在临床数据中捕获。在一些研究中外科手术被划分为择期手术和急诊手术，但很少分为非常紧急手术、紧急手术、限期手术和择期手术，或者被分为在产程开始前或开始后两种手术。但在西方的临床数据中，产妇要求不作为常规的指征，而在中国则是。一些研究仅考虑足月正常出生体重新生儿，推测这样可能避免如低出生体重、小于胎龄儿等关键因素的混杂。其他研究在统计学上调整了出生体重及胎龄等混淆因素的影响，一些研究排除了可能助长剖宫产的母亲因素，如先兆子痫和妊娠期糖尿病。

我们认为这些限制意味着风险的证据需要根据各自的研究重新评估。一些队列研究重点突出，例如，最近发表的一项前瞻性研究中，比较了在母亲的要求下行剖宫产手术和阴道分娩的详细临床数据，发现剖宫产组儿童超重的风险增加，这当然不是最后的结论。我们对诸如皇家妇产科学院在临床适应证项目做出的努力表示鼓励，该项目的目标是在未来捕捉更好的产科数据，以便改善临床实践，加强证据基础。

来自其他设计研究的证据

通过比较经阴道分娩的一胎与剖宫产娩出的另一胎的健康情况，来自非双胎同胞的研究也被用于评估哮喘和糖尿病的发病风险，在这3项研究中，同胞间相关关系的点估计值通常比队列研究更接近于零，当然并不总是这样。一些相关课题的研究者在先前这样解释，像这样的衰减通常被认为队列估计可能存在假的向上偏倚。然而，在同胞中配对进行估计本身就存在一定的不精确性，为剖宫产研究所发现的小尺度效应是存在问题的。此外，近来的流行病学研究显示同胞配对的相关性评估可能比队列研究产生更大的偏倚，其原因在于不同暴露因素的同胞并非典型的同胞配对。这意味着相比于队列评估，同胞配对评估更容易出现误差，因此结果偏向于零。它们也更容易因无法预测的混杂因素而受到偏倚影响，可能造成双向偏倚。总而言之，来自近来同胞配对研究的证据是重要的，但其结果需谨慎解读。那么随机研究怎样呢？在6个比较剖宫产及阴道分娩的足月健康妊娠研究中，仅仅TermBreech试验追踪的孩子分娩时间超过了预产期。在2岁时，根据父母报告的结果，那些计划剖宫产组的婴幼儿在过去几个月内出现的医学问题显著增多，剖宫产组20.8%的婴幼儿出现了上呼吸道、胃肠道、耳、皮肤、过敏或其他问题，而阴道分娩组中14.8%出现这些问题，二者相比差异存在统计学意义(P＝0.02)。尽管这一证据并不能将剖宫产与任何特定的不良结果联系起来，但在一个随机研究中这一结果是显然的且意外。遗憾的是，并没有进一步的队列研究来跟进相应的研究。

对相关性的理解

过去10年间关于分娩方式对于儿童早期发育的影响有很多新的理解。一些有趣的研究集中于婴儿肠道菌群的定植，它们在能量吸收及免疫功能方面起到关键作用。对于阴道分娩的儿童，其肠道菌群的定植情况取决于接触母亲阴道及粪便的菌群，而选择性剖宫产则无这一接触。

另一些研究探讨了分娩时体力紧张所致的表观遗传学结局。推测暴露与疾病的关系能反过来被流行病学数据所验证。近来的一些研究比较了剖宫产(择期剖宫产比非常紧急剖宫产)和阴道分娩(有助产及无助产)之间的差异。结果显示，在不同分娩方式中分娩时胎儿所承受的压力不同，而且母亲阴道菌群暴露程度亦不同；当产程开始以后进行剖宫产，可能已经有胎膜破裂且已暴露于母体菌群中；在产程开始前或开始后进行剖宫产对儿童远期健康风险的影响可能是不同的。同理，非常紧急剖宫产和阴道助产所产生的分娩压力可能大于无助产分娩者。比较不同条件下的结果有助于测定分娩时压力的相对重要性，而不仅仅指剖宫产本身的作用；这些以及其他更精细的方法可能更好地理解存在潜在风险的分娩动力学的作用，这反过来可能指导临床方法来规避这些可能的风险。

新近指南中未提及的内容

正如我们已经提及的，对慢性疾病风险的认知能够影响在非必要剖宫产时的决定。美国妇产科学院和英国国家健康优选研究所近期发表了对产妇要求剖宫产分娩的共识。基于孕产妇和围产儿结局的证据，这两家研究机构均声明，要求剖宫产的孕妇必须在她参加了讨论剖宫产的风险及益处后仍然要求剖宫产时，才应该有权利要求剖宫产手术。重要的是，两家机构均未承认发生慢性疾病的远期风险。目前并不清楚为什么这些远期风险不被包括其中。该共识在2011年和2013年均发表过，尽管其中一个发表于2013年，但其中2篇Meta分析源自2008年。证据的力度不能被认为是一个排除的理由。共识中引用的大部分孕母及围产儿结局的证据，基本上就是按照标准方法将分娩方式和慢性疾病结局联系起来所得到的证据，当然这些结局还需要专家的检查。最终的解释是除了神经损伤以外，我们还不习惯考虑剖宫产的儿童远期健康。想到能分娩出健康新生儿的剖宫产手术可能会增加孩子未来发生慢性疾病的风险会令人感觉不安。但是宫内及婴儿早期的暴露很早就被认为可以改变心血管疾病的终身风险。

继续前进

对于剖宫产风险与益处的全面了解有助于降低剖宫产率。例如，最近的一项研究为已经有过1次剖宫产史的孕妇提供了决策帮助，结果显示阴道分娩率有所增加。在医疗决策中，我们很少能有理想的一套证据，我们按照现有的最佳证据去做即可。今天的知识绝对不是最后的定论。目前有学者提出，在健康单胎妊娠中进行剖宫产分娩和阴道分娩的随机对照试验；我们赞同这一提议，并注意到已经关注这种随机对照试验所涉及的伦理和逻辑问题。其他情况下(臀位、重复剖宫产)的随机试验也被提出。即使关于分娩方式对长期健康影响的证据在几十年后出现，这些随机试验也均值得去实施。即便如此，我们可能仍不能得到最后的定论，借鉴的证据需要在临床背景中推定。针对儿童健康的随机研究是否适应于重复剖宫产呢？来自重复剖宫产研究的结论会被认为与初次产妇要求的剖宫产相关吗？一些研究提出，在以前进行的6个随机研究中把每个出生的孩子与母亲分娩的因素相关联，这将需要过去的研究者承担一部分工作，同时需要大量来自并不习惯于资助此类长期研究部门的经费支持。然而，获得这些数据将有助于我们更准确地评估剖宫产对儿童长期健康的影响。

我们承认母亲剖宫产与儿童健康的重要性。但是目前的真实情况是，剖宫产率不能被必须的临床适应证所解释。在这种情况下，剖宫产对于儿童未来健康风险的影响是一个值得充分讨论的问题。