基本共识

几乎所有的疑似儿童癌症病例均需转诊，以便进一步检查，初级保健临床检查仅在肉瘤(高度紧急超声或X线）及白血病（全血细 胞计数）中起到一定作用

癌症相关的临床检查结果异常均提示需紧急转诊

众所周知，癌症的早期诊断可以降低死亡率和发病率。英国国家健康与临床优选研究所(NICE)更新了2005年版关于疑似癌症患者的识别和转诊指南。指南全文可在bmj.com网站上获得。指南可总结为两部分：一部分适用于儿童(15岁及以下)和青少年(16～24岁)；另一部分适用于成年人(见本刊2015年第11期第678页)。分开制定成年人及儿童和青少年的指南表明二者的转诊途径不同。然而在临床实践中，根据年龄和地方安排的不同，16～24岁的年轻人可根据具体情况，选择适用成人或儿童的转诊途径。

新版指南重要改变：

着重依赖社区医疗就诊时收集到的临床证据而不是二级医疗服务单位，第一部利用风险阈值来支持急诊筛查肿瘤这一指导意见的指南。

指导意见：

假设患者有一个完整的病史、临床检查和初始的血液检测结果，推荐成人进行紧急检查的风险阈值为3%或者更高，但在初次检测可行的情况下，对儿童和青少年选择较低的风险阈值，指南依靠的证据主要来源于中等质量的观察性研究。每条建议的证据均包含在全篇指南中，此处为便于阅读省去证据，将会增加检查或癌症转诊的数量；使用直接检测的方法可以降低成本，但是需要组织形式的变化，当由于特殊原因导致指南与患者具体表现不符时，要求临床医师相信自己的临床经验。

指南建议

定义

紧急转诊——2周内

高度紧急转诊——48小时内

直接检测——初诊后需要立即接受和追踪的检测

可疑肿瘤转诊路径——2周内提供咨询

本文表格中的符号释义

*——参考，有证据支持

†——初诊时检查，有证据支持

未标明——考虑转诊或初诊时检查，证据薄弱或缺失

腹部特征(表1)

尽管儿童腹部包块可以是良性的，也应将癌症纳入考虑。

出血(表2)

像成人一样，异常出血也可能是儿童肿瘤的一种表现。

腹部以外的肿块或包块(表3)

儿童及青少年的淋巴瘤及肉瘤通常表现为包块。

神经系统症状或体征(表4)

视网膜母细胞瘤非常少见，经典表现是视网膜红光反射消失。儿童和青少年的脑部肿瘤可影响脑的任何部分，包括小脑。

呼吸系统(表5)

儿童T细胞淋巴瘤的经典表现包括呼吸困难和淋巴结肿大。

骨骼系统症状(表6)

儿童常见，且多发于创伤后，极少提示白血病或肉瘤。

肿瘤的非特异性表现(表7)

以下症状除脾大外，均在儿童时期常见，然而，如果持续存在或无法用其他疾病解释，则血液系统的恶性疾病可能性较大。

父母须知(表8)

与成人医疗不同，在儿童医学实践中往往存在第三方：父母或看护者。他们被公认为其子女的最佳观察者。

儿童和青少年的影像学检查(表9)

在儿童癌症中，影像学检查并非最佳选择；尽管明显异常的检查结果可保证有效转诊，不那么清晰的检查结果也有可能被接受。

患者如何参与

参与修订指南的委员会成员确定参与的患者。将对本指南建议做出了贡献的患者总结在此。

深入认识新版指南

英国和其他国家普遍认为，肿瘤的早期诊断得益于行动，例如宣传活动、癌症筛查，以及有症状肿瘤的诊断。同时英国乃至世界范围内，疑似肿瘤患者的转诊率、肿瘤的检查率，以及临床预后也在悄然发生变化。

由于患者经常在社区医疗就诊时就被怀疑患有肿瘤，因此医师必须辨识患者初诊时的症状。以前的方法，包括之前的指南的临床证据主要来自二级医疗服务，造成这种情况部分原因是社区医疗就诊资料的缺失。如今可利用的初级就诊资料已越来越多。

新版指南是第一部利用风险阈值来支持急诊筛查肿瘤意见的指南。3%这一急诊筛查肿瘤的风险阈值受到了广泛认同：这一阈值综合了多个方面的考虑，包括预期利益和成本、患者的偏好，以及资源的影响。但是，在社区医疗中，儿童和青少年的阈值要降低。

方法

本版指南没有修改2011年版中卵巢肿瘤的建议。方法学和卫生经济学证据的使用遵循指南制定的标准方法。通过系统评价合并成一项社区医疗中的症状筛选模型。每个研究使用QUADAS工具进行质量评估，超过3个研究报道了"症状/肿瘤类型"这一成对信息，之后利用荟萃(meta)分析给出综合的风险评估值。对每一个临床问题，指南以总结合适的临床证据和经济学证据为基础，给出建议。

指南制定组成员包括1位主席、1位临床医学负责人、患者代表、全科医生(他们当中的一些人还承担额外的工作，比如医疗保健服务)、1名肿瘤学家、1名放射科医生、1名肿瘤二级医疗经理，以及必要时增加专家顾问。制定指南最初版本时就会进行利益相关协商，之后在就相关问题进行修改。

完整版指南可在以下网站下载：NICE网站 (www.nice.org.uk )、NCC-C网站( www.wales.nhs.uk/nccc)，以及bmj.com。

NICE同时也提供3种其他版本指南：NICE指南(指南的简约版)、NICE路径(健康与社会保健专业知识的在线工具)以及"公众信息(Information for the Public，IFP)"，对患者、患者家属和看护者、社会大众的日常建议总结。(www.nice.org.uk/guidance/ng12/informationforpublic) 所有版本均可从NICE网站下载(www.nice.org.uk/guidance/ng12)。

未来研究方向

指南组确定了今后4个先进的研究领域：

以年龄阈值为基础来支持推荐肿瘤检查的建议

常见肿瘤社区医疗检测的诊断准确率

社区医疗中症状研究不足的特定肿瘤

患者病史研究，特别是就诊于社区医疗时表现出的肿瘤相关症状至就诊于二级医疗时再次出现该症状的时间间隔