前言

腰椎管狭窄症（LSS）是指各种原因引起的椎间盘、黄韧带、小关节发生形态与组织结构的变化，导致椎管内神经血管受压的一种退行性疾病。可引起腰背部疼痛、间歇性跛行或其他神经功能障碍¹。

在65岁以上需要手术的脊柱疾病患者中，LSS占首位²。然而LSS缺乏明确的临床诊断标准，其临床诊断与症状、体征、影像学检查和并发症之间的关系不明确。由于症状的反复、缺乏明确的诊断标准和试验研究，LSS没有明确的临床诊断依据和治疗方法³。

LSS分为中央型狭窄、侧方型狭窄以及混合型。中央型狭窄可引起神经源性间歇性跛行，侧方型狭窄可引起神经根型病变。同时，LSS还包括一些亚群分型，例如无椎体移位的退行性改变、脊椎前凸、脊椎侧弯引起的LSS。目前已有很多研究用来明确LSS的分型，但需要更多的临床相关数据用于治疗。本篇综述的目的是整理和总结大量不同的关于LSS诊断和治疗的文献。LSS会随着人口老龄化的增长而上升，但现有最好的研究证据仍为低至中等质量证据。

发病率及流行病学特点

在美国，LSS的发病人数超过20万人，可导致长期疼痛，甚至功能障碍。在65岁以上需要手术的脊柱疾病患者中， LSS占主要原因⁴。2007年，超过37 000人因脊髓狭窄行椎板切除术，仅在医疗保险范围内的花费近16.5亿美元（11亿英镑，15.5亿欧元）⁵。从全国门诊和全国脊柱网站的数据显示，13%～14％患者出现过下腰部疼痛，3%～4％患者患有LSS⁶。在Framingham人口研究中，依据目前使用的诊断标准，19%～47％的60岁以上美国人可根据横断面影像学检查在解剖学上诊断为脊髓狭窄症⁷。随着人口老龄化的增加以及影像学技术的提高，LSS的发病率会持续上升⁸。

来源与选择标准

应用检索词"LSS"搜索循证医学数据库和Pubmed数据库，并筛选Pubmed中的系统性综述。检索2000年1月至2015年5月有关LSS的系统性综述，排除与本课题无关的阅读标题，以LSS为标题的临床型文章予以纳入。主题范围排除了一个正规系统性综述。

定义

LSS最早描述于19世纪80年代⁹，但现代的描述追溯至1949年， Verbiest报告："一种由脊柱异常引起的椎管狭窄的特殊症状……患者行走、站立时表现为马尾压迫综合征：双下肢神经根压痛、感觉减退和运动障碍。当患者平卧位时症状立即缓解，休息后做神经系统查体可未见异常。脊髓造影术可表现为硬膜囊受压后出现充盈缺损¹⁰。"LSS是与椎管内神经和血管受压有关，从而引起一系列临床症状（如下腰部和腿部疼痛或下肢麻木或伴有腰痛等）的疾病，具有症状不稳定的特点¹¹。

病因

LSS可导致中央椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄，使神经血管结构受压。LSS可分为先天性和后天性两种。

先天性LSS不常见（Framingham研究中的发病率为2.6%～4.7%）⁷，通常是由于产后发育障碍引起的椎管狭窄¹²。大多数LSS是后天性的¹³。脊椎的改变可引起关节突肥大、椎间隙变窄、椎间盘突出、黄韧带增厚（图1）。

图1 退行性脊椎狭窄：冠状位（A）、矢状位（B）和横断面（C），硬膜囊周围组织增厚（紫色所示）。冠状图示一个相对较轻的狭窄程度，可看到不同结构。图片来自Dartmouth-Hitchcock Medical Center骨外科

退变通常开始于椎间盘（椎间隙变窄和椎间盘膨出），继之影响小关节¹⁴。后天性LSS也可由瘢痕组织增生、手术后骨质增生、感染、创伤等因素引起。椎管或椎间孔在解剖结构上的狭窄是LSS的重要组成部分，但与临床症状表现并不相符，仅限于神经血管结构受压影响神经或血管功能时。

LSS呈现一种动态变化¹⁵。站立或行走时症状加重，坐位或前屈后症状缓解。这是因为腰椎的背伸可以减少椎管大小和增加轴向负荷¹⁶。这些变化也发生在正常的脊椎，但在退行性变椎管本身狭窄的基础上会更加严重¹⁷。

症状和体征

疼痛是最常见症状，也是就诊的最主要原因^18,19,20。疼痛通常发生在后背部、臀部、大腿及小腿，表现为痉挛、烧灼感。症状逐渐从骶髂关节和大腿后外侧的钝痛转变为臀部、双下肢及足部的神经根性刺痛²¹。中央型LSS疼痛症状可表现为双侧但并不完全呈对称性。相比之下，椎间孔狭窄和侧隐窝狭窄的症状常常表现为单侧神经根性疼痛²²。

患者通常伴有平衡²³及感觉障碍（麻木感、刺痛感）及足下垂症状^19,24。LSS最早表现为下腰痛，但不伴有双下肢疼痛。即使存在解剖结构狭窄，患者往往并不会被诊断为LSS。最近研究发现，后天性LSS具有双下肢症状（神经性跛行或神经根性疼痛），并有影像学依据。

中央型LSS的典型症状为神经源性间歇性跛行²⁵，在站立或行走后出现疼痛（出现于下腰部、大腿和小腿感觉麻木、肌力减退和刺痛）²⁶。该症状具有姿势依赖性，站立和后伸脊椎可诱发，坐位和身体前倾可使症状缓解²¹。"购物车现象"是一种常见的神经源性跛行症状，当手推购物车行走或弯腰时症状减轻。屈背或无法完全站立时可能会存在问题。

LSS引起的神经源性间歇性跛行区别于周围血管病变的血管源性引起的行走后腿疼。两者的区别在于症状的恶化与姿势的改变。血管源性跛行症状为休息后缓解，神经源性跛行在坐位或前倾时减轻。最近研究发现，站立时诱发、休息后缓解、膝关节以上的症状以及"购物车现象"这些综合表现为神经源性间歇性跛行提供了有力的证据（似然比为13）。相反，停止行走但维持站立姿势可以缓解，同时症状位于膝关节以下强烈提示血管源性间歇性跛行（似然比为20）²⁷。

LSS的症状长期影响患者的运动、自主功能和日常生活。大多数LSS患者步行会受限，有时需要助步器甚至完全不能行走^28,29,30,31。这些限制会影响全身健康和日常生活，大多数患者表现出不同程度的久坐行为³²。

疾病的转归

LSS的自然发病过程并不明确，因为大多数患者出现症状尤其是严重症状时会采取治疗³³。然而，关于LSS是长期不可逆损害引起的退行性变这一概念缺乏证据支持。

北美脊柱协会（NASS）临床指南认为，临床上1 /3~ 1/2的轻中度LSS患者的疾病自然发展过程是有利的¹¹。其他综述表明，有些患者的症状可能会恶化，约1/3的患者症状会改善，而大多数患者在8年的随访中症状无明显变化^33,34,35。在轻中度LSS患者中，快速或重度神经功能下降是少见的¹¹。最近研究表明，在10年内随访的34名经磁共振成像（MRI）诊断为LSS的患者中，即使存在解剖学结构逐渐恶化，60％患者的病情却没有明显进展³⁶。另有学者认为，临床脊椎狭窄症是一种具有波动性和潜在性改善的连续体³⁷，患者当前的功能情况可预测患者的远期功能。

病理生理学机制

神经源性跛行的病理生理学机制不明确。有两种主要理论可用来解释神经源性跛行¹³，分别为缺血性理论和静脉淤滞理论。这两种理论的来源都依据椎管狭窄导致神经和血管结构在某些程度上的受压。

缺血性理论认为，微血管受压导致神经根局部缺血，从而引起感觉异常、疼痛和功能减退等症状^38,39。而静脉淤滞理论认为，由于供养不足或马尾神经代谢物聚集导致多级静脉池的狭窄^26,40,41。除了神经源性跛行，LSS可能出现体位性加重神经根性疼痛，乃由于直接压迫神经的原因⁴²。值得注意的是，急性炎症引起的椎管狭窄症状缺乏有效证据⁴³。

下面将更详细地进行讨论，解剖学狭窄和神经血管受压是LSS最主要的发病机制；然而，这些影像学结果往往出现在无症状的人群，其与临床症状之间的联系还不清楚⁴⁴。同时，症状通常会随时间而变化，而解剖学上的狭窄程度，除了有关姿势的动态改变之外，会保持相对稳定或逐渐恶化。

心血管疾病引起的静脉阻塞和椎管狭窄可能存在联系⁴⁵。总的来说，缺乏详细的有关解剖学狭窄和临床症状之间联系的病理生理学机制，是针对于LSS的研究进展和临床治疗上的关键性障碍。

疾病诊断

LSS的临床诊断缺乏明确的诊断标准⁴⁶。由于缺乏有效的客观标准，专家的意见被认为是诊断LSS的"金标准"²⁹。LSS的临床诊断通常结合既往病史、体格检查和影像学检查⁴⁷。

大多既往有效的诊断依据为年龄、站立或行走时腿部放射痛、坐位时症状缓解以及弯腰和分腿站立时减轻⁴⁸。LSS通常表现为平衡障碍和双下肢神经肌肉功能减低（包括肌力下降、感觉降低或麻木、跟腱和膝关节反射减退）²⁹。神经源性间歇性跛行是LSS的典型症状，通常在行走后出现。过去，行走观察试验不用于临床诊断，但常常用来评估功能能力。用于该目的的测试包括平板运动试验^{31,49,50,51,52,53,54,55}、步态负荷试验⁵⁶和自由行走试验⁵⁵。腰椎伸展负荷试验也可用于LSS的诊断⁵⁷。

研究者们最近也开始利用加速器来评估LSS对日常活动和步态特征的影响。初步报告显示，使用加速器检测步态参数的变化（包括姿势晃动试验），与连续行走中跛行有关⁵⁸。虽然针对LSS的步态和性能参数尚未完全确定，但这些技术远期可能会有助于诊断⁵⁹。

电生理检查

电生理检查（包括肌电图）可用于LSS的鉴别诊断⁶⁰和评估狭窄引起的生理性改变。肌电图并不常用，但在临床征象和成像结果不相关时具有重要作用，也有助于鉴别一些与LSS症状类似的疾病，包括周围血管性疾病（血管性跛行）、髋关节骨关节炎和脊髓损伤⁶¹。

利用椎旁肌定位的肌电图诊断LSS，数据结果显示在患有背部疼痛的临床LSS患者和无症状的志愿者之间，差异具有统计学意义⁶²。一项研究显示，在诊断LSS中肌电图的灵敏度达到93%⁶³。最近的一项关于侧方型狭窄的研究表明，椎旁肌肌电图检查发现MRI显示的侧方型狭窄与患者的症状（疼痛和功能减退）密切相关⁶⁴。这项研究证明肌电图可用于诊断侧方型LSS。

然而，一些其他情况可以增加椎旁肌分数，包括炎症性神经根病、多神经性病、肌肉病变、运动神经元性疾病和既往手术，从而降低了其在临床实践中的特异性⁶³。到目前为止，其他技术的诊断准确性尚未明确，包括皮节体感诱发电位和磁刺激⁴⁸。

影像学诊断

目前LSS诊断指南认为，影像学检查为存在LSS相关症状患者的确诊提供了最确切的诊断信息⁴⁸。然而影像学检查通常用于确诊和计划为患者实行干预性治疗的过程，而不只是常规初步评估的部分。

MRI目前作为确诊LSS最常见的推荐方法，它可显示大小、形态以及脊髓与神经的解剖关系^21,48。当没有MRI或存在禁忌证时，计算机断层扫描（CT）可作为推荐方式。应用MRI是因为其可有效地显示软组织对比⁶⁵。但系统性综述发现，没有证据表明它比CT在诊断LSS时更准确⁴⁸。

虽然2012年Delphi研究发现，没有标准的量化标准来定义解剖学上LSS影像成像⁶⁶，但一项系统性综述分析了目前用10种参数来量化LSS的情况⁶⁷。结果表明，中央型狭窄为椎管的前后直径< 10 mm和横截面积<70 mm²，而侧方型狭窄和椎间孔狭窄是通过测量侧隐窝的高度和深度。在Delphi研究中发现，椎间盘突出和硬膜外脂肪这两种量化成像标准可作为最重要的诊断指标。研究发现，临床上应用MRI在脊椎水平上诊断LSS是指前后直径<20 mm(L1）、<19 mm(L2和L3）、<17 mm(L4）、<16 mm(L5和S1）⁶⁸。

应用MRI诊断LSS的灵敏度为87%～96％，特异度为68%～75%⁶⁹。研究发现，MRI可以对中央椎管进行有效的评估，但评估关节面和椎间孔时缺乏可靠性⁷⁰。最新的关于硬膜囊形态以及脑脊液与神经根关系方面的半定量分级方法可初始评估LSS的严重性^71,72。

最近的研究发现，"沉积标志"——平卧位MRI中神经根的缺失——对诊断严重LSS可提供可靠依据，即使还需要更多的检查来评估LSS^73,74,75。一项系统性综述定义了14种定量和半定量标准用于个性化诊断⁷⁶。标准化和临床的有效评估以及成像参数对治疗的预后意义是研究重点。尽管影像检查显示解剖学上的狭窄和神经血管受压是诊断LSS的必要条件，但它并不充分⁷⁷。

椎管狭窄是一种临床综合征，而不是解剖学或影像学上的发现。在MRI上显示解剖结构狭窄的人群中，约有21％的人是无症状的⁷⁸。事实上，多数老年人在影像成像上显示一定程度的椎管狭窄，但大部分人无症状表现⁷⁸。因此，在确诊前，影像学检查必须结合既往病史和临床表现^13,46。

到目前为止，临床症状和影像学检查存在差异⁴⁹，研究发现的结果并不一致^{52,79,80,81,82}。两者缺乏联系可能是因为大多数的患者影像检查时行仰卧位，而LSS症状通常出现在站立或走动时⁴⁶。尽管如此，受限的椎管或神经孔引起症状的确切机制尚未阐明。

临床预测标准

目前诊断LSS有3种预测标准^83,84,85,86。老年、站立或行走时疼痛，以及坐位和弯腰时缓解是LSS最常见的独立因素⁸⁷。任何一种因素对于诊断都是有效的^84,85。使用这种方法，分数为7分或以上可以提供可靠的似然比：1.6(95％可信区间1.3~ 2.0），表明这个因素在临床应用中影响不大⁸⁷。

使用统一的标准来定义和分类LSS是必要的⁴⁸。来自Delphi研究（来自国际的68位专家组成）的初步结果显示，建议诊断LSS的最重要的因素有6种，包括："行走时腿部疼痛"、"前倾时缓解症状"、"坐位或弯腰减轻疼痛"、"正常足动脉搏动"、"休息时症状缓解"和"下肢的肌力减弱"⁸⁸。

管理

非手术治疗

非手术治疗手段较多，包括药物治疗、理疗、硬膜外注射、改变生活方式和综合治疗，但是很少有可信度较高的关于LSS的非手术治疗的随机对照研究。一篇发表于2013年的关于非手术治疗影像学确诊为合并神经性跛行患者的系统性综述认为，没有足够的证据推荐何种特殊的非手术治疗策略⁸⁹。这篇综述还认为缺乏非手术治疗方案的明确描述阻碍了对治疗结果的合理分析。显然，我们需要大量的精心设计的应用于明确阐明治疗策略的试验来检测LSS的各种非手术治疗方案的疗效。随访试验研究有可能为我们提供更深入的见解，来指导做出更准确的治疗方案。其中一项试验用来比较应用康复运动＋常规个体化手法治疗对比应用社区运动＋常规个体化手法治疗的疗效⁹⁰。另一项试验则通过与常规治疗相比较，来评价应用计步器和营养生活方式干预对治疗的影响^91,92。

尽管缺乏治疗建议方面的共识，但针对大多数神经性跛行患者的治疗还是尤为推荐在手术干预之前先行一个治疗周期的保守治疗。非手术的主要措施有药物治疗、物理治疗和注射治疗。

药物治疗

虽然各种各样的处方药和非处方药被应用于LSS的治疗，但用来指导用药选择的循证依据仍然不足。

单个的小型试验认为一些药物（包括前列腺素、加巴喷丁和维生素B₁）能够改善疼痛和行走距离，但是它们的证据缺乏可靠性⁹⁰。从几个小型试验和最近的一项荟萃（meta）分析做出的证据表明，降钙素在治疗LSS中的作用要优于安慰剂或对乙酰氨基酚（扑热息痛）^93,94,95,96。

由于非甾体抗炎药具有镇痛和抗炎作用，它们应该对LSS有效，但有证据显示它的效果并不优于醋氨酚^25,97。阿片类药物和肌肉松弛剂也被应用于LSS的疼痛控制，但在严谨的研究中并没有显示出这些药物与对乙酰氨基酚（扑热息痛）或非甾体抗炎药相比具有更好的疗效^25,97。

长效阿片类药物在治疗LSS中的作用目前尚不清楚。有些建议认为前列腺素E1抗血小板聚集和舒张血管的作用可以改善马尾和神经根的血液循环，从而起到改善症状的作用。最近的一项调查认为尽管大多数的研究只有短期随访，但可显示前列腺素E1可以改善临床疗效，其指标包括疼痛、 JOA分数和步行距离⁹⁸。

最后，虽然糖皮质激素和抗抑郁药常用于LSS患者的治疗，但是由于缺乏严格的研究，它们的疗效仍不清楚。

理疗

理疗是一种广泛采纳的措施，理疗包括以下治疗，但不仅限于：

• 运动（有氧，力量，灵活性）

• 特殊的腰椎前屈练习（自行车）

• 负重的跑步机练习

• 肌肉协调训练

• 平衡训练

• 腰椎半刚性矫形器

• 背托和紧身衣

• 止痛治疗（热，冰，电刺激，按摩，超声）

• 脊柱推拿

• 体位指导

一项研究表明，LSS患者常用的治疗措施为按摩（27%）、加强锻炼（23%）、柔韧性练习（18%）和热敷或冰敷（14%），而理疗师经常提倡的治疗措施依次为灵活性练习（87%）、稳定运动（86%）、加强锻炼（83%）、热敷或冰敷（76%）、针灸（63%）和关节运动（62%）⁹⁹。

然而，不幸的是，很少有关于理疗对LSS疗效的严谨研究。近期的一项对经影像学确诊合并神经源性跛行患者的非手术治疗的系统性综述，从一项单一的试验中获得了低质量的证据，即相比未做任何治疗，运动能对腿痛和功能恢复提供短期的益处，此证据缺乏可靠性⁹³。这项分析也发现步行和静止自行车运动也有类似的效果，但作用有限。未发现步行能力或表现具有强有力的理疗效果。迄今为止，虽有证据表明理疗的效果要优于未行任何治疗、口服双氯芬酸（非甾体类抗炎药）结合运动，或手法治疗结合加强步行能力锻炼的效果，但这项证据也缺乏可靠性。

一篇发表于2013年的系统性综述没有得出确切的结论，不能提示哪一项理疗措施对LSS是最好的¹⁰⁰。这篇系统性综述发现的证据表明理疗干预并不比单纯运动具有额外的作用¹⁰⁰。手术干预与理疗相比较，除了对步行距离无更好的长期效果之外，手术对疼痛和功能障碍可带来更好的长期疗效（2年）。

最后，一项对非随机脊椎患者结局研究试验（SPORT）的二次分析发现，使用理疗与一些患者自诉的物理功能改善，以及1年内需手术治疗的概率下降有关，而与减轻疼痛无关¹⁰¹。

一项发表于2015年的随机试验比较了外科手术减压与标准的腰椎前倾理疗方案、调理练习和患者教育¹⁰²，在1或2年的结果中未发现差异，然而，由于理疗组中有57％患者中途转为接受手术治疗，这难以解释理疗的影响。

关于与椎管直径相关的姿势动力方面，弯腰运动可以改善LSS的基本病理生理学。另外，理疗的主要作用可能改善LSS患者的功能，而不是治疗LSS这种疾病。虽然理疗的治疗效果可能不会在脊椎的病理学水平直接体现出来，但是这些干预的影响可能会满足一些LSS患者的目标和预期。由此，从正在进行中的对LSS患者的生活方式干预调查的随机对照试验得出的初步结果：增加体力活动和减肥可改善LSS患者的功能并可缓解症状。虽然这些作用机制尚不清楚，但这种类型的治疗需要进一步研究。

注射

研究表明，硬膜外注射对LSS患者有明显的作用。一篇发表于2013年的系统性综述显示：从一项单一的试验中发现的低质量证据显示，通过比较硬膜外类固醇注射与物理性锻炼，硬膜外类固醇注射后2周可改善疼痛、功能和生活质量¹⁰³。然而，与安慰剂比较，这两种方式是没有效果的¹⁰³。2015年的一篇meta分析发现，硬膜外类固醇注射能对LSS患者的疼痛和行走距离提供有限的短期和长期的改善效果¹⁰⁴。有极小的证据显示硬膜外类固醇注射的效果优于单纯局部麻醉药注射，不管是何种方式的硬膜外注射¹⁰⁴。另一项对中央型LSS患者的回顾性分析得出的结论，硬膜外单纯注射局部麻醉药或局部麻醉药联合类固醇能缓解中央型LSS患者的腰疼及下肢疼痛。它也表明虽然椎板间入路优于骶管入路，但经骶管入路优于椎间孔入路¹⁰⁵。

一项发表于2014年的调查关于LSS硬膜外注射的随机试验备受媒体和学术界的关注¹⁰⁶。与单独注射利多卡因相比，这项大型双盲对照试验没有发现注射糖皮质激素联合利多卡因6周后有何影响。这些结果表明，加入糖皮质激素并不能改善短期效果，它会带来极大的风险，因为用于硬膜外注射的类固醇制剂的污染会增加真菌性脑膜炎爆发的几率¹⁰⁷。最新的系统性综述发现，硬膜外类固醇注射能迅速改善神经根型颈椎病的疼痛和功能，但在LSS（图2）缺乏有效的证据¹⁰⁸。

图2 硬膜外类固醇注射对比安慰剂治疗腰椎管狭窄症（LSS）的结果¹⁰⁸

其他非手术治疗策略

许多患有腰疼的老年人（没有完全确诊为LSS）在寻求补充和替代疗法。然而，关于这些替代疗法在治疗LSS中的功效的确切数据极少。过去，伴有严重退行性变的LSS被认为是行脊柱推拿的禁忌证，然而，最近的几项研究重点分析屈曲牵张手法对LSS的影响。一篇2009年关于LSS的脊柱按摩疗法的回顾性分析发现，有少量证据证明脊柱按摩疗法对LSS具有潜在的益处¹⁰⁹。正在针对这个问题展开一项对比性研究^110,111，但是目前尚没有关于脊柱推拿在LSS治疗方面功效的有利证据。同样，一篇2013年的关于针灸治疗在LSS中的系统性综述发现，由于针灸的临床试验较少，偏差的风险较大，目前应用针灸治疗LSS患者的证据有限。因此，无论其效果如何，仍无法得出任何结论¹¹²。

手术治疗

针对采用非手术治疗无改善的LSS患者可采用几种不同的手术方案。鉴于本病常隐匿发病，进展缓慢，且极少出现迅速恶化，手术选择几乎都是一个长期的选择过程，它只适用于那些已经实施微创干预的患者，但对大量的受严重症状持续困扰的患者，手术方式也有多种选择¹¹³。

从1979到1992年，LSS的手术率增加了几乎8倍，并趋于稳定^5,114。近年来，虽然整体手术率基本稳定在1/1 000~ 2/1 000，但包括腰椎融合术在内的手术率仍有显著增加^115,116。不同手术方式的手术率也有很大差异，例如，减压术增加了8倍，而融合术增加了14~ 20倍^115,116。导致差异的原因是外科医生们缺乏对手术适应证的共识，外科医生在临床决策中往往是出于他们的偏好，而不是根据患者的特点⁸。此外，也没有证据表明对无腰椎滑脱或脊柱侧弯的LSS患者行融合术是有益的^117,118。

神经减压术

对LSS患者实施手术干预的主要目的是对受侵犯的神经组织减压，从理论上缓解症状，改善功能。

具体手术方式依据狭窄部位、受累的节段、相关的不稳定脊椎或畸形、既往手术史以及术者的偏好而异¹¹³。减压术包括传统的椎板切除术、双侧椎板切除术、单侧椎板切开双侧减压术，以及各种形式的椎管扩大成形术¹¹³。

目前的循证依据尚不能得出证明何种术式的效果明显¹¹⁹。一篇关于治疗LSS的系统性综述发现，对比3种外科减压新技术和传统的椎板切除术，在患者的自理能力、腿疼方面没有显著差异。然而，由于设计不严谨、可用来分析的研究数目有限，这篇系统性综述缺乏可靠性¹²⁰。另外，这些研究认为由于不同部位的狭窄，具体的减压方式和减压范围、程度通常取决于术者，从而体现了关于LSS相关文献的复杂性、异质性。

神经减压术通常侧重于缓解与LSS相关的腿部症状（跛行或神经根型病），其次侧重于改善各种伴随的腰疼症状。因此，如果腰疼症状得到确切的改善，腿疼症状也会明显缓解¹²¹。在LSS患者中，以腿疼为主要症状者比以腰疼为主要症状或存在两者的患者具有更好的手术效果和术后改善¹²²。

多项随机对照试验和系统性综述比较了LSS患者的手术治疗和非手术治疗的疗效。一项小型随机对照试验（对象：影像学确诊的伴有中度坐骨神经痛和狭窄的患者）发现10年后手术组存在较小的优势，但这项试验却没有提供正式的统计学分析依据。一项可靠的关于患有中度LSS患者的随机对照试验的长期调查发现，早期手术具有明显的优势（在6年内），但是6年后优势仍然很明显¹²³。 SPORT是用来研究比较LSS患者的手术治疗和非手术治疗的最大规模的研究。在处理分析随机研究组的研究中并没有发现差异，但是较高的交叉治疗率限制了结论的获得^121,124。在处理分析SPORT研究中随机队列和并行观察队列时显示，手术具有明显的早期优势，虽然在随机队列中这一优势随时间延长而逐渐衰减，并在随后的6~ 8年随访中衰减不再明显¹²⁵。

最近的一篇关于评价手术和非手术治疗LSS的对比性回顾性研究认为：在治疗腿疼和功能障碍方面，相对于保守治疗，手术治疗能取得更好的效果。但是这项研究的证据不充分，且基本研究方法的可靠性不高¹⁰⁵。同样，最新一项关于比较直接减压组（做或不做融合）与非手术综合治疗组的meta分析认为，可以用Oswestry功能障碍指数来评估下腰痛功能障碍^121,126。结果显示在半年（均差-3.66，-10.12~ 2.80）或1年（-6.18，-15.03~ 2.66）没有显著差异，但是到2年时（-4.43，-7.91~-0.96），减压组有显著性差异。我们可以得到较长时间的跟踪数据，但不能对这些结果进行联合分析¹²⁷。

这些回顾性分析发表以后，最近有一项试验对比了手术减压和标准的腰椎屈曲理疗方案，调理练习和宣教¹⁰²。该试验报道显示，手术组和理疗组（1或2年）的对比结果没有差异。然而，理疗组中57％以上（SPORT中交叉治疗率43%）的患者选择手术治疗^102,128。交叉治疗率使得效果复杂化。但是，在随机化分组之前，2组患者都被认为是需要手术治疗的，适合手术治疗却被随机化分配到非手术治疗组的患者，可能会因保守治疗效果而降低手术率。

一项关于LSS患者术后效果预测的系统性综述发现，抑郁症、心血管合并症、影响行走能力的功能障碍和脊柱侧凸出现较差的主观效果。相比之下，良好的行走能力、自评健康状况、高收入、较少的全身合并症和明显的中央型狭窄则预示较好的主观效果¹²⁹。然而，这些因素是否会影响非手术治疗的效果目前还不清楚。一项关于手术效果预测因素的研究显示，吸烟是影响手术效果的主要预测因素，预示着手术效果较差。其他预示效果不良的因素包括基础残疾、神经孔狭窄、既往腿疼、工作消极和基础神经功能缺损¹³⁰。

术后康复治疗的作用

虽然普遍认为手术可能比非手术治疗LSS具有更好的效果，但仅有60%～70％的患者满意术后症状的缓解¹²⁴。一项关于LSS术后康复治疗的系统性综述得到了中等效度的证据，认为LSS减压术后积极的术后康复治疗比常规治疗（无论是在短期还是长期改善功能状况方面）更有效。在次要研究结果中也有类似的发现，包括短期腰腿疼的改善及长期腰腿疼的改善¹³¹。

融合术的作用

关于椎管狭窄手术治疗的主要争议之一就是脊柱融合术的作用。目前脊柱融合术的目的就是对伴有退行性腰椎滑脱症、减压术后复发者和脊柱不稳或侧弯的推荐脊柱融合¹¹³。最近的临床指南建议，在没有畸形或脊柱不稳的情况下，椎间融合术并不能改善单纯性狭窄患者的效果，因此不推荐使用（C级推荐）¹³²。同样，NASS的指南建议，对于没有相关的脊柱侧弯或腰椎滑脱时，推荐以腿部症状为主且无脊柱不稳定的患者行单纯减压术（B级推荐）¹³³。

尽管缺乏关于椎间融合术对无畸形或脊柱不稳患者有益的证据，并面临指南建议的反对，但流行病学数据显示在接受手术治疗的单纯性椎管狭窄患者中，接受椎间融合术的患者仍有显著增加，其使用率在全美国增加了14倍。在复杂融合术方面使用率的增加更加显著，复杂融合术包括多节段的融合术或前后部复合融合术⁵。然而，融合术，特别是复杂的融合术，与围手术期病死率、主要并发症、再入院率以及成本的增高是独立相关的^5,134。

置入腰椎棘突间撑开器

置入腰椎棘突间撑开器是一种LSS的替代治疗措施，在椎管狭窄水平分离棘突，从而起到防止因为负重和腰椎过伸导致的缩窄。使用微创技术将撑开器置入棘突间，起到限制过伸和神经减压的作用。

有关在脊柱标本上的生物动力学研究显示，置入撑开器后屈伸运动明显减少，但与之相邻节段的运动学却没有受到明显影响¹³⁵。其他研究显示撑开器使得在脊柱伸展时椎管面积增加了18%，椎间孔面积增加了25%，椎间孔宽度增加了41%¹³⁶。神经生理学方面的研究也显示，在严重的单纯性椎管狭窄行椎板切除减压术的患者，由于棘突间的电位分散至撑开器，使得颅脑刺激诱发的电位也有显著的增加¹³⁷。一项基于美国分析的声明表明约6％的接受手术治疗的患者（美国医保范围内）置入了棘突间撑开器。

一个大型的临床随机对照试验将191例患者分为2组（试验组使用棘突间撑开器，对照组为长期非手术治疗），非手术治疗组患者至少接受一种硬膜外注射和多种药物和（或）理疗¹³⁸。2年后，试验组中48％的患者和仅5％的非手术治疗组患者能达到综合的治疗效果（包括症状改善的程度、身体功能改善评分及对治疗的满意度），副作用的发生率为11%（棘突间撑开器组）比1.1%（对照组），这些副作用包括棘突骨折、冠状动脉缺血、呼吸窘迫、血肿和因肺水肿导致的死亡¹³⁹。

最近，3个随机对照试验（来自于荷兰、瑞典和挪威）比较了棘突间撑开器组与减压术组在治疗LSS中的差异^140,141,142，结果都发现棘突间撑开器组有较低的并发症发生率和较高的再手术率（棘突间撑开器组25%～29％比椎板切除组5%～8%），虽然2年后这一结果并不存在差异。来自美国的试验分析声称，单纯接受棘突间撑开器比那些接受减压术或融合术的患者有较低的并发症发生率（三者分别为1.2%、1.8%和3.3%），但却有较高的住院手术率（2年时分别为16.7%、8.5％和9.8%）¹⁴³。最近的系统性综述和meta分析两者都发现，虽然棘突间撑开器可能会带来一些益处，但是与椎板切除减压术相比，却与较高的再手术率和高费用成本有关，所以，术前应慎重考虑其指征、风险和效益^144,145。

微创腰椎减压术（MILD）

MILD是在影像学引导下的经皮经黄韧带减压术，可治疗伴有黄韧带肥厚的退行性中央管型LSS¹⁴⁶。一项对38例患者的随机对照研究显示，应用MILD组与应用硬膜外类固醇注射组在6周时的Oswestry功能障碍指数上无显著性差异（均差5.70，0.57~ 10.83），虽然MILD组患者的疼痛改善较明显（均差2.40，1.92~ 2.88）。在12周时，因受很多因素的影响，阻止了进一步的分析，并且没有观察到安全性方面的差异¹⁴⁷。一项系统性综述发现，虽然MILD在治疗有症状LSS的过程是相对安全的¹⁴⁸，但是没有足够的证据来证明MILD是低偏差风险的，而且与标准减压术相比较，MILD缺乏相对安全性和相对有效性的证据。

影响治疗的相关因素

退行性脊椎滑脱

退行性脊椎滑脱是一种上位椎体向前发生移位的退行性改变，神经管可保持完整（图3）¹⁴⁹。这种移位可导致中央管、侧隐窝和神经孔狭窄，引发有症状的LSS。与无滑脱的LSS相比，退行性脊椎滑脱在女性中的发病率较高，常常累及单个节段¹⁵⁰。缺乏关于这种因素的疗效或不同的非手术治疗方法有效性方面的证据，且没有明确的指导方法。一般推荐非手术治疗退行性脊椎滑脱的LSS方式，包括宣教、止痛药、屈曲和稳定锻炼，以及在日常生活功能和活动上的物理和认知治疗¹⁴⁹。

图3 退行性脊椎滑脱：冠状位（A）和矢状位（B）。向前滑脱的椎体导致中央管、侧隐窝、神经孔的狭窄。图片来自Dartmouth-Hitchcock Medical Center骨外科

目前有很多关于LSS的研究，包括退行性脊椎滑脱，但SPORT试验评估了LSS、退行性脊椎滑脱和无移位患者的手术与非手术治疗的效果。研究发现，随机组群间的意向性治疗分析没有差异，但是交叉的高频率影响了研究结果。在随机调查队列的观察性分析认为，手术具有明显的优势（2~ 4年）^151,152。在直接比较退行性脊椎滑脱和单纯性LSS队列的综合分析中发现，手术对退行性脊椎滑脱效果明显，而非手术治疗对两者的效果相似（两组患者具有相同程度症状和功能障碍）。所以，手术治疗对退行性脊椎滑脱的患者具有明显的疗效¹⁵⁰。

如上所述，与单纯性LSS相比，目前推荐治疗退行性脊椎滑脱的手术包括减压术和融合术¹³³。建议主要来源于1991年的前瞻性研究，认为椎板切除术和脊柱融合术结合的效果较好，而非单纯椎板切除术¹⁵³。然而，随着局部椎板减压技术的发展，减压术的应用也不断更新¹⁵⁴。在SPORT研究中，6％的退行性脊椎滑脱的患者单纯采取减压术¹⁵⁵。

另一种争议在于脊柱融合术治疗退行性脊椎滑脱时是否应用内固定。一项关于比较是否应用内固定器械治疗退行性脊椎滑脱的随机研究发现，内固定的应用可显著增加融合率，但在临床效果上没有区别¹⁵⁶。对采取后外侧植骨融合术患者的长期随访发现，假关节形成比牢固融合的临床效果差。然而因为这组病例没有与内固定组进行比较，不能就内固定的效果提供直接证据¹⁵⁷。在SPORT中发现，21％的退行性脊椎滑脱的患者采取非内固定融合术，56％采取后路内固定融合术和17％采取环形融合术；临床上3组的疗效相似¹⁵⁵。目前临床实践指南建议（B级）使用内固定治疗退行性脊椎滑脱和LSS时，可提高融合率，但并不提高临床效果¹³³。

研究发现预测退行性脊椎滑脱手术效果的因素包括：小于67岁，女性，无胃病，神经源性跛行，反射减退，阿片类药物的使用，不服用抗抑郁药物，对症状不满意，患者术后疼痛缓解¹⁵⁸。然而，这些因素并没有被其他的研究验证。一个国际小组试图用Rand标准定义退行性脊椎滑脱的手术标准。最适合手术的临床相关主要标准包括：严重功能障碍、严重的神经系统异常、无严重的心理并发症。较少有理论支持仅有背部疼痛（不伴有神经性跛行或神经根病）的患者适合手术治疗¹⁵⁹。然而，这些标准需要在临床实践中进行验证。

退行性脊椎侧凸

成人脊椎侧凸是指一种常见的由于不同程度的退行性椎间盘和关节疾病导致脊椎侧弯的老年性疾病。它严重影响生活质量，大多数患者往往伴有LSS。流行病学资料显示，随着人口老龄化进展，脊椎侧凸发病呈上升趋势。治疗成人退行性脊柱侧凸缺乏标准，治疗决策很大程度上取决于医疗服务提供者的临床专业知识和实践模式以及患者的偏好。目前美国国立卫生研究院进行的临床试验用来比较手术和非手术治疗成人腰椎脊柱侧凸，可能会提供一些治疗方法的有利建议（Clinicaltrials.gov;NCT00854828 ）。已报道，用于治疗退行性脊柱侧凸长期融合过程的并发症发生率接近60%¹⁶⁰。伴有高并发症发生率的扩大重建手术相比有畸形进展风险并远期需手术治疗的有限干预治疗之间的利弊是有争议的。然而，讨论LSS并发严重脊柱侧凸患者的治疗超出了本文的范围。

结论

LSS在老年人群中普遍存在，并影响身体状况。它的特点是退行性变，侵犯神经周围的软组织的空间结构，以及引起神经源性跛行或神经根病的症状，或两者同时存在。由于无症状老年人在影像学上解剖结构狭窄的高发生率、症状的不稳定性以及LSS的异质性，对诊断和治疗带来困难。过度依赖影像学检查可能会增加LSS的误诊率，应该避免这种现象。许多的治疗缺乏有力的证据基础，即使是证据充分的减压术，也可能存在较低成功率和潜在风险。鉴于LSS显著的异质性和不同治疗方法的应用，需要制定统一的标准。这应该专注于为患者提供标准化的治疗方案，明确患者的个人价值观和目标，以及制定达到患者对症状和功能预期的目标。对患者提供关键信息包括疾病的病情变化、总体有利的自然病程、大多数人恐惧的进行性恶化症状，以及伴随各种治疗方案预期的结果和风险。视频¹⁶¹和文章¹¹⁵中关于治疗LSS的标准，都可以帮助患者参与决策。同一类型LSS的研究证据可为患者制定个性化方案提供依据。