对于因认知损害、行为问题、情绪改变就诊的患者，应该进行细致的临床评估，这一点没人会质疑。尤其对可能的痴呆早期症状进行全面评估需要时间、知识和经验。这种评估或可让无病者放心，或可识别导致目前主诉的原因，又或可能对痴呆进行确诊。对于后一种情况，痴呆患者及其照料者均能从这些专业的支持中获益，比如：对于将来身体功能上的重要变化提前做好准备，还有对于生活居所以及其他方面的照顾也可提前计划。取决于具体的临床症状，这些痴呆患者可获得对症的药物治疗。

关于痴呆临床诊断方法的共识已经有很多。但对于痴呆诊断的时机、脑扫描和生物标志物的具体作用仍存有较多争议。在一篇相关的文章（见本期第242页；doi:10.1136/bmj.h2863）中，Stephan及其同事们对于这些争论提供了一些证据¹。

虽然，对于痴呆的早期症状识别不出会导致患者及照料者的焦虑、苦恼，甚至崩溃，但是，如果对于痴呆的诊断识别过早，同样会导致上述情况，因为痴呆的病程是不可逆，也无法阻止或延缓^2,3,4。对于痴呆的"太晚诊断"和"尽早诊断"的持续辩论中，"适时"诊断的概念可能看起来有些简单。事实上，对于诊断的最佳时机需要进行一系列细微的平衡判断，比如需要根据每个临床案例的特点，与患者及其照料者进行协商⁵。临床研究者需要提供合理的经验数据来帮助决定最佳诊断时机，以保持甚至提高患者、家庭及照料者的生活质量。

关于可导致痴呆的脑病的诊断方法，磁共振成像（MRI）和脑脊液生物标志物已经得到广泛推荐⁶。冠状位MRI上中颞叶萎缩的评估被认为对阿尔茨海默病的诊断或排除特别有价值，脑脊液生物标志物浓度异常也被推荐用于诊断试验。尽管许多研究证明生物标志物的检测在患者身上可得到令人信服和一致的结果，但其临床作用并未确立，因为在临床检查已可获得大量相关信息情况下，这些标志物并未带来太多新的信息^7,8。

Stephan及其同事们基于队列探讨了诊断时机和人群中MRI应用。他们调查了脑MRI是否可提高对于65岁以上独居老人队列中的痴呆预测。在1 721位入组者中，作者平均随访了7.3年后，发现了119例痴呆患者（6.9%），在量化了常用的C统计，并基于人群模型的生活方式、总的健康状况、认知及身体功能、载脂蛋白E（APOE）基因型的资料，最后得出结论：MRI没有显著提高痴呆的预测。

这些研究引起一些评论。首先，对无认知主诉的老人进行痴呆预测的目的不清楚，使用此预测方法的基础是只有存在真正的预防策略或早期的有效治疗方法时才真正有用。对于人群筛查的总体利与弊，目前尚缺乏证据，因而很明显，在研究范畴之外，人群筛查项目尚没有基础。如果目标是选择高危人群做预防性试验，那么人群的选择可能应基于假定的原因因素，包括高血压、糖尿病等，而不是疾病的下游效应，如认知损害或脑结构改变。

其次，结构脑MRI的发现并没有为基于临床参数和APOE基因型的预测模型添加价值，这与文献报道"MRI在临床队列中的作用很有限"的结论是一致的。即使利用MRI扫描来预测痴呆风险的这项提议被通过，无论在逻辑或花费方面仍都是不可取的。解读Stephan及其同事们关于不同鉴别指数的新增发现，是一件复杂的事情。尽管从方法学的角度来看比较有趣，但这些指数如何在临床使用仍不清楚。困难在于将一些专业性的测量，比如Royston和Sauerbrei的鉴别指数，转化为临床有意义的术语，以便让进行筛查的老人和家属所理解。

最后，Stephan及同事们明确表示"在人群中预测痴呆的风险，常规MRI并非必要"，同时我们也应该记住目前并没有证据显示筛查痴呆有作用，更别说在高危人群中筛查。可能目前是时候抵制一下单纯以技术为导向，以及由其带来的不切实际的期望和日益增加的需求，而在过去几十年大量的痴呆神经影像研究中反复提出了这些期望和需求⁹。把资金适度转移到偏向临床方面的研究，比如欧盟地平线2020资金项目¹⁰，看起来更加合理。针对痴呆的公共健康包括预防方面的研究，可能会使后代获益更多，而对于目前的患者人群，全欧洲应将更多的资金投入至最佳诊断、照护管理和治疗策略。