现在是下午4:30，你今天最后接诊的是一位健康状态良好的42岁女性患者，她主诉右肩胛区疼痛，深吸气时疼痛加重。患者说无呼吸困难、咳嗽、发热或近期长期卧床。她的生命体征和体格检查无异常。你的初步印象是某种类型肌肉骨骼病变引起了她的疼痛。然后你开始思考。这可能是肺栓塞吗？你的直觉说："不可能"，但你的大脑继续考虑它的可能性。你仔细思考这两难问题并考虑两种截然不同的选择：坚持你的印象，按推测的肌肉痛治疗患者，或者送患者去做进一步的影像学检查以排除肺栓塞。

在一篇相关的文献中（见本期第304页），Hendrickson及他的同事们尝试为基层内科医生提供第三种选择¹。他们的目标是寻求一个诊断策略，它借鉴了源自急救部门并经其验证的临床决策标准，可被基层医疗机构应用，从而避免不必要的放射性检查，同时又安全排除低风险患者。

为了达到这个目标，作者们做了系统性的文献检索，确定了5条可靠的肺栓塞临床决策标准：Wells评分、Geneva评分、Charlotte规则、肺栓塞排除标准（PERC）及Pisa规则。他们确定只有Wells评分和Geneva评分包含了先前发表的AMUSE试验中598例基层医疗机构患者的可回顾变量²。他们总结说，当这两种评分系统联合床旁D-二聚体检测时，可有益于上述情景的诊治，并认为简版Wells评分较简版Geneva评分略为"安全"。

在你判断肺栓塞低风险而非完全无风险的患者时，有第三种选择，真好。但是，在临床应用这一方案之前，临床医生必须思考Hendrickson及其同事们的结论是否仅适用于他们那里的医疗环境。实践过程中很快发现了这个研究的重要局限性：他们使用的特异性D-二聚体检测（Simplify D-dimer; Clearview, Inverness Medical, Bedford, UK）不能普遍开展。地区医院或参考实验室可能会使用一种定性的D-二聚体检测方法，如酶联免疫吸附法（ELISA），它比床旁D-二聚体检测的敏感性更高，但特异性较低³。虽然较高敏感性（更少"漏诊"或假阴性）的检测方法可能很诱人，但此类高敏感性检测方法会导致更多假阳性结果，使更多患者进行不必要的CT检查⁴。

假设这个特殊的床旁D-二聚体检测对基层医生来说是可行的，另一个问题是："我同意作者的结论吗？"作者们认为他们的策略失败率是可接受的。然而，"失败率"并不等同于这种检测方法的"敏感性"，它可能错误的消除临床医生对这一策略安全性的疑虑。

在这一研究中，原始Wells评分等于或低于4分且床旁D-二聚体检测阴性漏诊了73例肺栓塞患者中的4例，而简化的Wells评分漏诊了其中3例。每种方法结果的敏感性都接近于95%。去除危险因素后的95％可信区间（该值显示可能的敏感性低至87%~88%），基层门诊医生会接受每20例肺栓塞患者中就漏诊1例的诊断决策吗？我推测许多临床医生，特别是那些反对冒险的医生，会判定这一敏感性（这个"排除"肺栓塞的诊断策略）是不恰当的，并避免使用这个被推荐的诊断策略。

因此，人们还会继续探寻易于实施的临床决策标准，以帮助基层医生对低风险患者明确临床诊断。一个满足上诉条件的准则可能已经获得。在研究大量、多样的急诊患者时发现，肺栓塞排除标准（PERC）不需要进行任何方法的D-二聚体检测就有97.4％的敏感性⁵。PERC的8条客观标准（框图1）在大部分基层医疗机构是易实行的。有趣的是，如果PERC准则被运用于Hendrickson及其同事们的研究，那3例假阴性患者会被准确识别。我推测如果或者当PERC准则被基层医疗机构试用时，会证实它对基层医生和对急诊医生一样有用。

目前，当诊治低风险可疑肺栓塞患者时，大部分基层医生需继续依赖于他们的临床评估或"格式塔"。在基层医疗机构环境中，当临床决策标准最终显示可信时，我们仍需听从自身对患者的临床判断。为什么？因为在经过了医学院校学习、实习医师、临床实践的多年知识积累后，我们的头脑已经整合了超越这些标准中5条、6条或8条客观变量的经验。

临床决策标准，与任何诊断性检测一样，只能起辅助作用，但永远不能取代临床医生的判断。判断或格式塔在最近一项对照研究中被显示优于Wells评分和修正的Geneva评分⁶。多年的培训和经验已经赋予我们诊治这些病例的能力和洞察力。我们应坦然接受这一观念并相信自身的临床智慧。