前言

倒班的定义：通常是指工作时间安排不符合白天工作的习惯，具体而言包括固定的早班、晚班和夜班，当然也包括按排班表上班和三班倒。三班倒意味着员工轮流（或交替）上一个白班、一个晚班和一个夜班，轮换周期可长可短。美国大约有29%的工作人员上班时间不在工作日的06：00~18：00之间¹，其中大多数在夜间工作。欧盟2015年的统计数据显示，约有19%的员工每月至少上一次夜班²。

倒班强制打断了正常的睡眠-觉醒周期，导致睡眠时间缩短和过度疲劳^3-4。有证据显示，倒班对工作人员的长期健康和安全也有影响，有几项研究报告倒班增加了乳腺癌和冠心病危险⁵。然而证据之间仍存在分歧，目前公认的是：倒班与慢性病之间的因果关系尚未确定⁶。预防倒班产生不利影响的关键在于：人们对倒班造成慢性健康问题的途径和机制认识不清。

强有力的证据表明：睡眠不足会造成免疫力下降以及代谢的改变⁷，引起认知障碍^8-9，增加慢性病风险^10-11。因此，睡眠时间缩短或者睡眠质量差（失眠有关症状）有可能是倒班对健康不利的中介。有几项叙述性文献综述尽管评估了倒班影响睡眠的方式，却很少讨论睡眠不足是否会导致健康损害。

本综述的目的在于：准确评估倒班和慢性健康问题、倒班和职业性意外事故之间的联系。主要涉及睡眠不足是否是倒班危害工作人员健康的合理机制。为了确定睡眠在倒班工作人员慢性病和意外事故中的作用，我们同时调查了睡眠不足、睡眠质量差和健康后果之间的流行病学关系。此外，我们还评估了最近与睡眠不足、生物节律紊乱及预示未来不利健康结局的生理改变有关的实验室模型。

资料来源和选择标准

我们对有关文献进行了检索，以此来评估倒班、睡眠和慢性健康问题之间的联系（详见补充资料）。检索内容包括以下健康结果：冠心病、卒中、癌症、2型糖尿病、肥胖（体重增加）、抑郁症、职业性意外事故/伤害、全因病死率、冠心病病死率和癌症病死率。综述包含实验室和流行病学研究，最初以系统性综述和荟萃分析而不是以原始研究为基础。文献检索使用3个数据库（PubMed、PsycINFO、Cochrane图书馆），截至期限为2016年2月22日。

纳入的系统性综述和荟萃分析要求符合以下条件：至少包含一项以病例对照、前瞻性研究或随机设计为基础的亚分析研究；2006—2016年之间用英文发表；合并上述慢性病。2006年以前的系统性综述和荟萃分析很少见，重点集中在近期的大多数研究结果。排除以下系统性综述和荟萃分析：交叉研究、模拟夜班、非工作人群（如青少年）；排除不符合PRISMA和QUOROM指南要求的文献。PRISMA是指优先报告的系统性综述和荟萃分析项目，QUOROM即荟萃分析报告的质量。

我们发现有关倒班和睡眠不安的系统性综述和荟萃分析很少，因此决定接受叙述性文献综述，包括使用横断面设计的观察性研究以及与本综述有关的近期论文。睡眠结果的评判指标：睡眠持续时间、睡眠时间缩短、睡眠不安（或者睡眠质量差、失眠），同时剔除其他有关睡眠呼吸暂停、嗜眠发作和嗜睡症的研究。有关发生机制的文献综述最初以荟萃分析和系统性综述为基础，但也包括叙述性文献综述，考虑到最近发现的潜在机制和模型，我们接受了相关论文。睡眠不安通过这些新发现的机制导致慢性病和事故发生。

倒班和睡眠

一项系统性综述和荟萃分析总结了倒班影响习惯性睡眠质量的流行病学研究结果¹²。该综述以7个前瞻性研究为基础，显示倒班工作人员产生慢性睡眠障碍危险的趋势逐渐增加，如：失眠症状[风险比1.16, 95%可信区间（CI）0.97~1.38]¹²。然而一项有关海洋石油工业倒班工作人员睡眠状况的系统性综述发现，倒班工作人员报告的睡眠问题比白班工作人员更多¹³。

特定倒班的主观睡眠质量已经得到广泛研究，但我们没有发现相关的系统性综述。叙述性文献综述表明，倒班对主观睡眠质量的昼夜节律产生重大影响¹⁴。昼夜节律的低谷前后会出现睡眠事件（开始倒早班之前），人们认为不会有提神作用，而且觉醒很困难¹⁴。夜班后的白天睡眠通常会有主观睡眠延迟，睡眠时几乎没有觉醒，但一般4~6小时后睡眠就会过早终止¹⁵。

许多研究已经就倒班对睡眠持续时间的影响进行评估，但系统性综述非常少见。基于主观睡眠持续时间的荟萃分析显示：夜班后的白天睡眠时间最短（平均5小时51分），而最长的睡眠时间发生在晚班后（8小时2分）¹⁶。早班前的睡眠时间也受到限制（6小时37分），尤其是早班开始过早（6点以前）¹⁵或者晚班后的早班¹⁷。一篇系统性综述得出如下结论：两个班之间的恢复期太短(<11小时)严重缩短睡眠持续时间¹⁷。倒班影响睡眠持续时间的另一个特征是轮转的速度，轮转安排快的（定义为一轮中同样的班连值1~3次）睡眠持续时间为6小时31分；与之相比，轮转安排慢的（同样班次连续4~7个）睡眠持续时间略有延长（可达6小时56分）。我们没有找到有关倒班后休息日睡眠持续时间的系统性综述。但观察性研究发现：倒班轮替一回后的第一个休息日，睡眠时间延长到8小时以上¹⁸。

关于倒班和睡眠的研究大多数关注倒班对睡眠持续时间的急性作用。而两次倒班间期工作人员能够睡着的程度和倒班轮换期间的恢复情况，我们知之甚少。一个叙述性文献综述评估了永久白班工作人员和倒班工作人员睡眠持续时间的差异（译者注：整个倒班周期），发现常白班工作人员的睡眠持续时间平均为7小时37分，倒班工作人员是7小时23分~7小时37分；考虑到整个倒班周期，这个差异很小。整个倒班周期睡眠持续时间最长的是长期上晚班的工作人员（7小时57分）¹⁹。由此可见，现有证据支持的是倒班工作人员急性睡眠缺失，而不是慢性睡眠缺失。还有可能换班制度很少调休、轮换期间的休息时间有限，或者低频率的晚班可能与慢性睡眠缺失有关。

主观报告通常会高估睡眠持续时间，在倒班工作人员身上使用多导睡眠检测的客观评估十分罕见。有几项回顾性分析用多导睡眠记录仪记录了倒夜班后的白天睡眠时间，他们得出的数据是5.0~5.5小时；早班前的睡眠持续时间是5.5~6.0小时^14,20。显而易见，夜班和早班两种睡眠持续时间的减少都包含双相睡眠减少和快速动眼睡眠减少，而慢波睡眠则不受影响。慢波睡眠的抑制似乎只在预料早醒时出现，正如随叫随到的工作或者早班轮换之前那样^15-22。

倒班工作人员报告的睡眠问题通常与过度犯困有关，发生期间多在夜班或早班，轮班减少的恢复期间也会发生。当排班表相关的睡眠/苏醒问题变成慢性（也就是说，症状持续至少3个月）时，工作人员就满足"倒班睡眠障碍（SWD）"的诊断条件，根据睡眠障碍的国际分类法，SWD属于临床昼夜节律睡眠障碍²³。

SWD非常普遍，据估计在轮班制和倒夜班工作人员中，发生率达10%~23%。事实上关于SWD的研究绝大多数是横断面研究²⁴。一个对护士倒班的纵向研究发现：上夜班越多，SWD的新病例就越普遍。横断面研究显示，患有SWD的员工抱怨的健康问题越多，嗜睡（犯困）相关的事故也越多，尽管这些研究并不能得出二者存在因果关系的结论⁴。

总而言之，主观报告和客观睡眠测量都表明，夜班和早班与睡眠减少相关，导致20%~30%的倒班员工报告与此相关的睡眠不足，过度犯困。

倒班、睡眠不足、慢性病、职业性意外事故

倒班和一系列健康及安全问题有关，本节汇总了倒班造成健康和安全后果的有关知识。

表1和框图1总结了这些结果，该表还总结了有关发现，如睡眠持续时间缩短、睡眠质量下降。

表1 倒班、短睡眠（4~7小时）、睡眠干扰（失眠症状）相关的健康风险

心血管疾病

最大的一项系统性综述和荟萃分析包含34个观察性研究，这些研究调查了倒班和冠心病之间的联系。有200多万人纳入研究，得出的结论是：倒班与心肌梗死（合并相对风险1.23, 95%CI 1.15~1.31）和缺血性卒中（1.05, 1.01~1.09）有关。对多种特定值班安排进行分析后发现：风险最高的是夜班(相对风险1.41)，而晚班与冠心病的关联没有显著性²⁵。

然而，早期的系统性综述非常谨慎，得出的结论是：倒班和心脏疾病之间的因果关系证据有限²⁶。尽管大多数研究（14个）显示倒班和冠心病之间存在关联，排除方法学相关的偏差是不可能的，这些偏差指混杂因素控制不当、选择偏倚、对是否上夜班粗糙分类造成的误分类等。

代谢紊乱

关于倒班造成代谢紊乱的证据非常可观。两个系统性综述得出结论：倒班增加超重和过度肥胖的风险^27-28。过去3年发表的荟萃分析和系统性综述也得出结论：倒班增加糖尿病的发生风险。第一个荟萃分析包含12个队列研究，纳入参与者达226 652人，该分析发现调整后的比值比为1.12 (95%CI 1.06~1.19)²⁹；第二个荟萃分析包含10个队列研究，调整几个混杂因素后的比值比为1.15 (95%CI 1.08~1.22)³⁰。这些结果与早期队列研究的系统性综述结果相一致³¹。

乳腺癌

2007年世界卫生组织下属的癌症研究机构（IARC）得出结论：涉及夜班的倒班和昼夜节律紊乱可能增加乳腺癌的风险³²。自此之后，已经发表过多个有关倒班和乳腺癌的系统性综述和荟萃分析。其中3个综述得出的结论是倒夜班和乳腺癌的关联证据不足或者说不够充分^33-35，而另4个综述则显示长期倒夜班（超过20年）和乳腺癌的患病风险增加相关^36-39。

一些综述支持倒班与乳腺癌之间存在剂量-效应关系^36-39。其中一个综述预计上夜班的时间每增加5年，乳腺癌的患病风险几乎增加3%，就"倒夜班"和乳腺癌之间的关联而言，系统性综述没有找到足够的证据支持，却凸显方法学的弱点，包括研究的数量有限、研究不同质、关联较弱、发现关联的大多数前瞻性研究是从特殊职业群体如护士和飞行人员的数据统计分析而来。因此，不可避免会出现以下风险：即这些结果可以解释为偏差、侥幸或者混杂因素。最近的几个综述也出现了方法学的问题：有关暴露于夜班或者倒班的评估。这就需要关于值班安排更详细的数据资料，例如：倒班制度是否轮换，轮换是否规律，累计非白班工作时间⁴⁰。

其他疾病

我们找到两个关于倒夜班与前列腺癌关系的综述。一个从2012年开始的系统性综述确定出4项研究，其结果并不一致⁴¹。而2015年发表的一项荟萃分析基于8项研究结果，结论是倒夜班使前列腺癌风险显著增加，二者之间存在剂量-效应关系⁴²。相对风险1.24 (95%CI 1.05~1.46)；且倒夜班时间每增加5年，风险增加2.8% (0.3%~5.4%)。最近的荟萃分析显示，倒夜班工作人员结直肠癌的风险增加⁴³。文献研究并没有取得任何有关倒夜班和抑郁症的系统性综述和荟萃分析资料。

病死率

关于倒班和慢性病，一些最近的荟萃分析计算了病死率的合并风险比。其中一个发现倒班和心血管疾病的病死率没有显著关联（风险比1.04）²⁵。另一个则显示心血管疾病的病死率轻微增加，差异有显著性(1.03, 1.00~1.05)；而癌症相关病死率、全因病死率的合并风险比没有显著性差异³⁹。

工作场所意外事故

文献检索发现两个有关倒班和工作场所意外事故的系统性综述。其中一个系统性综述包括3个关于轮班和永久夜班的队列研究⁴⁴。3个研究的相对风险都显著升高(范围1.21~1.36)，轮班和永久夜班没有差异。一个有关海洋石油工业夜班和倒班的系统性综述显示：有关事故的研究结果不一致¹³。文献检索并没有发现与夜班通勤事故相关的系统性综述和荟萃分析；然而有几个研究显示员工下夜班后驾驶小轿车的事故增加^45-46。

短睡眠/睡眠减少的影响

睡眠减少是指夜间睡眠4~7小时。倒班和夜班工作增加了对健康的危害，睡眠减少和健康后果之间的流行病学联系显示高度一致。因此缺乏睡眠增加冠心病^47-48、卒中^49-50、2型糖尿病^30,51、肥胖/体重增加^52-53、工作场所意外事故⁵⁴的风险。睡眠减少还与抑郁症及病死率增加有关^55-57。另一方面，也有一个系统性综述发现：睡眠持续时间减少和体重增加没有关联⁵⁸，有两个荟萃分析认为不增加乳腺癌风险^38,59。

睡眠质量的影响

睡眠质量差与职业性伤害^54,60、冠心病⁶¹、2型糖尿病^30,51、抑郁症⁶²之间存在显著关联，在某种程度上引起全因病死率增加，冠心病病死率也增加⁶³。有几个荟萃分析调查了失眠的特有症状，发现入睡困难和2型糖尿病、全因病死率增加、冠心病病死率增加相关^51,63。尽管有系统性综述报告持续睡眠困难增加2型糖尿病的危险，但持续睡眠困难和早醒之类症状显示的结果并不一致⁵¹。非恢复性睡眠也与全因病死率增加17%相关。关于睡眠质量差的系统性综述和荟萃分析很少，我们没有找到符合搜索标准——影响卒中、癌症、肥胖/体重增加的综述。

总结

可以得出结论，但不是决定性的：倒班和不良健康结果如心血管疾病、2型糖尿病、癌症和职业事故之间存在联系；与白班夜班的轮班制度相比，只上夜班造成的风险更大。睡眠缺乏和睡眠质量差的人员，在心血管代谢性疾病和职业性事故方面有类似的表现。倒班和睡眠障碍之间存在显著关联，支持以下假说：睡眠缺乏和睡眠质量差（失眠症状）似乎是倒班增加事故危险、不利于健康的可能途径。

倒班不利于健康的发生机制

更好地理解倒班对健康不利的发生机制非常重要，便于更好地排班、就工作时间进行立法；也便于筛选生物指标、制定相应对策。图1是倒班的相关行为导致急性认知障碍、意外事故及造成慢性病发展的主要途径模型。有关所有可能机制的综述不在本文范围，因此集中关注倒班和睡眠障碍。

图1 倒班及其相关行为增加慢性病和事故风险的理论机制模型

最近的几个综述涉及倒班对健康不利的可能机制^6-67。提出的机制大致分为行为机制如饮食习惯的改变、工作-生活平衡相关的社会心理应激、生理机制如心血管代谢的应激。一个非常重要但通常容易被忽略的方面是许多工作人员能很好地忍受倒班，因此很难理解为什么一些人适应倒班的能力比别人强。

行为机制

人们认为：倒班改变了一些行为，如光照射量、饮食习惯、睡眠类型、体力活动、抽烟、饮酒，但很少有系统性综述和荟萃分析注意到这些。倒班工作人员接受的光照射量在夜间上班时增加，白天睡眠时反而减少⁶⁸。这想必会造成夜间褪黑素减少，但实际研究尚无定论⁶⁹。

白天睡觉，至少在黑暗中那段时间，会改变昼夜节律时相⁷⁰。一项最近的叙述性文献综述报告，倒班造成饮食不规律、在错误的昼夜节律时相进餐、食物质量不佳⁷¹。尽管夜班工作人员摄入食物的总能量与白班相似或略有增加，有证据表明夜班工作人员摄入的碳水化合物（与零食有关）较多，水果量较少。比较典型的是夜班工作人员工作期间分次少吃多餐，而在相应的昼夜节律时相，进餐后的反应达不到最佳（也就是说，葡萄糖耐量降低，血液供应差）⁷²。

最近的荟萃分析得出结论：与标准的一周工作时间35~40小时相比，工作时间延长（一周超过48小时）可能会增加乙醇的摄入量(比值比1.12)⁷³。我们未找到相关荟萃分析或系统性综述资料，但有一些标志：倒班工作人员报告自己抽烟的频率增加，而从事的体育活动减少^6,74-75。咖啡因最常用来缓解困意，提高行为效率⁷⁶。尽管通常假设倒班工作人员会消耗大量的咖啡来提神，改善行为表现，但缺乏摄入咖啡量的数据以及他们是否采取特定策略改善清醒度的资料。

社会心理应激

倒班造成的健康问题同样来自社会节律的中断⁷⁷。经常倒班、只是偶尔白天工作不符合工作人员的社会和家庭义务，会导致工作和家庭需要冲突，从而造成工作与生活失衡。一项系统性综述表明，倒班对工作-生活平衡起消极作用，而工作与生活失衡和主观健康状况不佳有关⁷⁷。

社会心理工作应激也和慢性病相关，例如冠心病⁷⁸。有人认为，倒班增加了社会心理工作应激（尤其是低端作业）⁷⁹，降低了工作人员对工作时间的控制力。倒班同时和社会经济阶层低相关^74,80。因此倒班有关的健康危险只能通过提高社会心理应激得到部分缓解。

生理学机制

关于倒班造成事故、不利于健康的生理机制有几种假设。下文讲述最近提出来并得到普遍公认的机制，图1也有说明。

昼夜节律中断

大多数调节激素显示出很强的昼夜节律。一些主要靠睡眠调节（例如睾酮、生长激素、催乳素），而另一些主要靠昼夜节律影响（如肾上腺皮质醇和褪黑素），或者受摄取食物和空腹的影响（如胰岛素）^81-82。一些激素直接受光的影响（褪黑素），其他一些受睡眠和昼夜节律影响（例如促甲状腺素，在某种程度上的皮质醇）。试验研究清楚表明，倒班工作人员睡眠时间和进餐时间的改变以及倒班工作人员特有的光暴露类型导致这些调节激素出现急性昼夜节律紊乱（节律失调）⁶⁴。至于调节激素的昼夜节律紊乱到何种程度才会影响之后的生理学过程及健康后果、如何与倒班关联，则不在本文的讨论范围，有其他学者已经做了综述^64-85。

神经内分泌应激

叙述性文献综述的结论是：睡眠不安与神经内分泌应激的短暂、少量增加有关，应激反应也会增加^65,86。我们没有发现有关的荟萃分析，但是有一些证据支持倒班工作人员与应激相关的激素和交感神经活动均有增加^6,65，神经内分泌过程的昼夜节律改变也相当可观（见上文）。尽管有证据支持倒班会造成长期改变⁶⁵，这些改变似乎与昼夜节律中断而不是老年病有关。即使倒班对应激激素如皮质醇和儿茶酚胺的长期影响证据不充分^6,65，实验室研究也表明，长期睡眠障碍逐渐增加动物应激反应的敏感性⁸⁶。

心血管代谢应激

实验研究清楚表明：睡眠不安损害葡萄糖耐量、胰岛素敏感度，改变能量平衡^64-88，但相应的系统性综述和荟萃分析很少见。最近一项包含22个关于倒班前瞻性研究的系统性综述发现，强有力的证据支持倒班损害葡萄糖耐量；另一项包括7个观察性研究的小型荟萃分析并未显示睡眠长短对胰岛素敏感度有损害⁸⁹。短睡眠、倒班，特别是夜班，促使工作人员在错误的昼夜节律时相进餐；尤其是夜间进餐和血脂异常及胰岛素抵抗增加相关⁹⁰。最近的实验指出，"模拟的限制睡眠"工作周里，提前吃早餐或进餐时间改变导致胰岛素敏感度下降^84,91。

近期的荟萃分析分别包括24个研究、13个研究^92-93及1个系统性综述⁹⁴，结果表明睡眠持续时间缩短和高血压的患病率增加有关。有证据支持倒班与血压升高、高血压病、血脂谱异常、凝血异常相关^6,71，当然如果夜间进食量增加，血脂异常会更严重⁶⁵。另一方面，最近有一项关于倒班和代谢危险因子的荟萃分析，其结论是倒班和血压、血脂之间的关联证据不充分²⁸。

如果采取措施，需要重点关注的是24小时记录优于单次测量。举例说明，倒班工作人员白天睡眠和夜间睡眠并没有出现同样的血压下降或者凝血的昼夜变化⁶。

只有少数研究关注倒班和内皮功能。两项大型观察性研究显示，倒班工作人员动脉粥样硬化的亚临床危险增加，而且这种影响在40岁以前的工作人员中已能看到^95-96。总之，倒班和睡眠中断引起代谢应激，如果合并昼夜节律紊乱，效果会更糟⁶⁴。

免疫功能的改变

关于睡眠和免疫功能的实验研究，结果并不一致，但已经出现了一些系统模式。我们找到的唯一一个关于睡眠和炎症因子的荟萃分析，包括72项研究。它以横断面研究为基础，其分析结果显示：睡眠不安、睡眠持续时间短与炎症因子C反应蛋白(CRP)、白介素6的浓度增加有关，但没有其他因子如肿瘤坏死因子-α的升高。然而，以实验性睡眠操控研究为基础的荟萃分析不支持炎症因子增加。

几项实验研究表明：睡眠支持辅助T细胞1反应，睡眠缺失则促进辅助T细胞2反应^97-98，其他应激类型有类似的发现。两个大型、实施良好的研究(n=153和n=164)发现，如果使用鼻病毒滴鼻剂，睡眠时间短、睡眠被打扰都会大幅增加普通感冒的患病危险^99-100。

有几项研究显示，昼夜节律紊乱合并睡眠剥夺使炎症因子浓度增加^84-101。一些研究已经发现：和白班工作人员相比，倒班工作人员CRP浓度升高，血白细胞数增加^102-103，但没有自然杀伤细胞活性的有关数据资料⁶⁵。与白班相比，延伸的倒班（至少包括有夜班的倒班）似乎与CRP以及白介素6浓度增加有关。低级别炎症和感染已经被明确为心血管和代谢紊乱的危险因子，它们介导了倒班相关的睡眠障碍对健康不利的后果。

细胞应激

实验性研究表明睡眠剥夺和倒班与细胞应激有关。对2015年动物试验的一项荟萃分析得出结论，睡眠剥夺导致氧化应激¹⁰⁴。人们认为：睡眠缺失导致葡萄糖代谢加快，由此造成大脑某一区域的自由基增加¹⁰⁵。有几项对倒班工作人员的研究提出，氧化应激的增加打破了氧化应激和抗氧化标志物的平衡⁶⁵。2016年发表了一项叙述性文献综述总结道：大脑细胞外的代谢物浓度，包括淀粉体β和τ，在清醒时增加，睡眠时减少¹⁰⁶。睡眠障碍与这些代谢物的清除减少有关¹⁰⁶。动物试验的数据提示，睡眠被打扰时血脑屏障的完整性降低，允许更多的化学物质进入大脑¹⁰⁷。倒班工作人员的这些应激机制尚需进一步研究；同样也需要研究来确定倒班是否会造成神经退行性疾病如阿尔茨海默症。

认知障碍

倒班最早引起关注的两个方面是认知障碍和安全^44,108。图2显示了倒班工作人员认知障碍的危险因素模型。在延长的清醒时间里，以及睡眠受到急性限制之后，他们的认知表现明显恶化^99-112。集中6个认知领域的一项荟萃分析发现，最明显的后果是对简单任务的持续注意力、某种程度上的工作记忆和短期记忆、复杂任务的持续注意力以及处理速度的影响。推理的精确度也受到影响。睡眠对学习和联想记忆功能也十分重要¹¹³。

图2 影响倒班工作人员认知功能的危险因素和保护措施理论模型，认知功能是个人工作表现和安全性的一个重要方面。

一个对18项研究的荟萃分析（其中7项是前瞻性），研究对象的年龄在55岁以上，结果发现睡眠持续时间缩短与认知功能差有关(比值比1.4)⁹。另一个对24项研究的荟萃分析将失眠症与正常睡眠的人进行对比，发现失眠症患者在情景记忆、解决问题、工作记忆方面表现比较差，但其他认知过程例如一般认知功能、直觉过程、程序性学习或注意力方面没有受到损害¹¹⁴。

睡眠缺失的一般后果涉及觉醒不足、注意力变化，尤其是对单一任务^39,115。随着睡眠剥夺程度的增加，人们的表现极不稳定，从正常水平到严重失误不断波动^116-117。一个前景很好的模型描述了认知障碍的特征：在长时间的清醒且清醒状态不稳定中逐渐加重¹¹⁸。这就是局部睡眠压力可能产生的后果，会影响局部神经调节、脑皮层回路的高度维护和（或）促觉醒系统失活^119-121。换句话说，局部睡眠需要导致特定区域的神经功能衰弱，皮层区域的连通性衰弱及崩溃造成特定的功能损失或者影响大量的功能行为。对7个神经成像和睡眠操纵实验性研究的荟萃分析表明，睡眠剥夺导致额叶和顶叶皮质注意力和突出网络的活力下降¹⁰⁹。

最近一项对13个研究的系统性综述中，9个研究的结论是倒班造成工作表现糟糕，差错多¹⁰⁸。一个系统性综述发现：工作时间长期不稳定导致员工表现差，最典型的是低年资医生¹²²。这些极端的工作时间还增加了医生长夜班后回家途中涉及车祸的危险⁴⁵。

关于倒班工作人员的认知功能是否会受到慢性损害，调查的结果不一致^123-124。倒班工作人员工作表现不积极，事故风险增加，因此有规律的小憩很重要¹²⁵。一个对15位倒班警察的试验性研究显示，局部适应能改善睡眠和工作表现（作为光暴露干预的一部分）¹²⁶。总之，倒班和睡眠不安造成认知障碍得到有力的甚至是强有力的支持。从安全角度来看，危险因子包括觉醒期长、夜班（既有觉醒期长又处于昼夜节律低谷）、下夜班回家的通勤和工作周超长的工作时间¹²⁷。

适应倒班的个体差异

最近的综述认为一些人比别人更容易受到"倒班"影响⁶⁶。重要的是，人们易受睡眠不足影响的途径不同；而一些人睡眠被剥夺时仅仅在执行某种特定任务时受影响，其他人则在执行别的任务时受影响¹²⁸。

为什么一些人比别人更容易受倒班和睡眠不足的侵害，基因组成无疑是重要原因。

基因的多样性和睡眠的恒定机制以及昼夜节律有关联，同样也与睡眠压力、疲惫、表现的个体差异有关^72-131。举例说明，PER3基因与多种表型变量有关，而后者则与睡眠质量、定时睡眠、对睡眠不足的易感性相关^131-132。重复研究发现，拥有长的PER3多态性(PER3^-/5)的工作人员偏好早晨，具有这种多态性基因的夜班工作人员更容易疲惫，昼夜节律相位偏早，说明其对夜班不适应^72,132。

这些发现表明，最能忍受倒班的表现型是晚班型——也就是说，这些人的睡眠不足在早晨更容易恢复（至少就疲劳来说）^132-133——还有那些能够在白天任何时间睡着的人⁶⁶。其他情况如疲倦、神经质、不外向、睾酮浓度低⁶⁶、需要长时间睡眠如此种种类型¹⁸，则难于耐受倒班，但它们之间的因果关系不明确。

加深对有关知识的全面了解有助于短期内适应倒班。而哪些工作人员长期倒班能够减少或增加疾病的发生，我们知之甚少。对倒班有关健康问题的易感性存在很大的个体差异，就目前的证据而言，白天无法睡眠的人可以小睡，以适应定时倒班的昼夜节律相位，对睡眠不足敏感的人应当谨慎倒班。

干预性研究

有关倒班与睡眠问题的可控干预性研究相当少，已经作了分析。2014年发表的系统性综述确认出44项研究，这些研究调查了改善与倒班相关的睡眠与健康问题的组织策略或个人对策¹³⁴。组织策略注重特定的轮班制，个人对策则集中于控制光照射量（夜班期间）、行为措施（例如体育活动和健康教育）、药物干预（如褪黑素和安眠药）¹³⁴。

唯一的组织干预研究趋向显示，向前轮换倒班制（即早班-晚班-夜班）对睡眠有积极影响；然而6项研究中只有3项有显著改善。与休息时戴遮光眼镜相比，夜班前或夜班时暴露于强光似乎更能促进工作人员适应倒班，反过来也对睡眠有益¹³⁴。然而，调查结果并不一致，一些研究并未显示对睡眠质量、睡眠持续时间有显著改善。尽管光可以改善机敏度、适应夜班，也会引起昼夜节律紊乱，增加患癌危险⁸³。

行为和药物干预对倒班工作人员健康指标的影响结果也不一致¹³⁴。2014年发表的一项系统性综述（基于15个随机安慰剂对照试验）发现：褪黑素作为应对夜班后睡眠问题的措施，其证据的质量较差¹³⁵。因为得到认可的研究数量太少，解决夜班后睡眠问题的安眠药的效果也没有定论¹³⁵。尽管咖啡因和其他提神的药物如莫达菲尼减轻倒班时睡意的证据微弱，一个模拟倒班的系统性综述研究表明，咖啡因是一种有效的干预措施，倒班工作人员常用它提神¹¹²。

向前轮班制对睡眠的益处在早期的系统性综述中也曾发现。而轮班时间长（超过12小时）以及定时轮班影响睡眠持续时间和睡眠质量的观点证据不足¹³⁶。如前所述，系统性综述发现倒班间期恢复时间短（少于11小时）与更多的睡眠障碍有关¹⁷。我们确认了特定倒班制与健康结果的2个系统性综述^77,137。所包含研究中，40个是观察性研究，5个是有对照组的前瞻性研究，9个研究的样本量少于20。纵向研究少、方法学质量有限导致我们无法得出结论，无法认定哪个相位轮换制能够降低对健康的损害。依然可以确定的是：向后轮换制改成向前轮换制、轮换由慢变快稍稍改善主观的健康指标⁷⁷。

安排小睡通常可以减轻夜班和长期倒班工作人员的严重疲劳。最近的系统性综述发现，支持夜班时小睡可以提神的证据有限。这篇综述并没有发现小睡会引起严重的觉醒后睡眠惯性¹³⁸。然而许多研究是小样本，只有一个是随机对照试验。一个小型的关于倒班警察很重要的概念研究发现：光暴露可以促进部分适应夜班，对睡眠和行为表现有积极影响¹²⁶。

最近的研究指出：临床上的慢性睡眠障碍如睡眠呼吸暂停在倒班工作人员中十分常见^139-140。以下观点似乎是可信的：睡眠障碍加重对健康危害，增加倒班时的职业性事故。尽管没有具体数据，筛选和治疗睡眠障碍可能是增加倒班工作人员安全保障、减少对健康危害的有效方法。

总的来说，旨在减轻倒班对健康不利影响的干预性研究质量不佳。缺乏随机对照试验和运行完好的研究限制其得出有关干预效果证据确凿的结论。改善睡眠最有力的支持是向前轮换制度，允许倒班之间的恢复期至少有11小时（框图2）。

结论

这篇综述重点关注倒班/夜班和职业性意外事故/伤害、工作表现差、过度肥胖、体重增加、2型糖尿病、冠心病、卒中、乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌之间的关联。然而，系统性综述和荟萃分析表明研究的结果并不一致，有几个结果的研究样本数量太少。许多研究受制于劣质暴露评估的偏倚，结果造成倒班和夜班的误分类。因此，没有足够的证据表明倒班是慢性病的发病因素⁶。

倒班和慢性病之间的关系与有关睡眠不足的系统性综述及荟萃分析结果相一致。研究结果支持以下假说，即睡眠问题是倒班不利于健康的发病机制。此外，对可能的发生机制进行综述，结果表明：实验支持睡眠剥夺和睡眠质量差会造成心血管代谢应激和认知障碍。这些似乎是倒班工作人员各种风险增加的潜在因素，增加的危险包括倒班工作人员出现的意外事故、过度肥胖、2型糖尿病和冠心病。但是，在倒班研究领域，支持心血管代谢性应激和认知障碍的流行病学依据有限，倒班、睡眠不安和健康风险之间的因果关系尚未确定。

为了减轻睡眠/觉醒受到的影响，降低与倒班有关的健康风险，人们提出了新型排班模式和个体对策，而相关系统性综述显示的结果并不一致。因此无法得出新型排班模式及个体对策有效的结论。改善倒班工作人员睡眠最好的方式包括向前轮班制（白班-晚班-夜班）和延长恢复期（不少于11小时）。