Edward Mullins和Christoph Lees认为，对于所有孕妇进行常规监测可以预防大量新生儿病残，但是Peter Brocklehurst认为这种监测会增加不必要的剖宫产带来危害。

是的——Edward Mullins和Christoph Lees

产程中电子胎儿监护通常用于监测胎儿宫内缺氧和酸中毒。监护结果的解释则依据国际妇产科联合会（FIGO）指南和英国国家健康与临床优选研究所（NICE）指南进行主观评估。

一篇Cochrane综述提供了明确的证据，产程中持续胎儿监护的孕妇比间断听诊的孕妇，前者新生儿癫痫的发病率低¹。这种癫痫大多数由脑组织缺血和缺氧导致（新生儿缺血缺氧性脑病）^2,3，其发病率为1.8~3.5/1 000活产儿，会产生一系列运动及认知方面的远期后遗症，不仅影响儿童生理功能及受教育状态，而且影响他们的照护人及支撑他们的资助服务者⁴。

错误优先级

但在英国，持续监护仅用于高危孕妇。因为包括了37 000多名妇女的13项研究，没能提供证据证明持续监护对围产儿死亡及脑瘫等不常见的妊娠结局有益（围产儿死亡大约3/1 000，脑瘫发生大约1/1 000）¹。在急性产时缺氧的儿童中，脑瘫病例的发生只有不到20%⁵，而且死亡病例少见，还没有随机对照试验检验了产时电子胎儿监护对减少此类不良结局的效果。不应期望产时监护能够降低脑瘫的发生率，因为产时胎儿监护与产时事件基本无关⁶，这一点与普遍的信念是相反的。

我们应该关注其他形式的证据，这些证据与伴有严重远期并发症的更常见结局（新生儿脑病）相关。对荷兰37 735例出生队列的数据分析显示，低危并在初级医疗中心助产士管理下分娩的孕妇，其新生儿病死率及病残率要显著高于高危并在二级医疗中心产科医师管理下分娩的孕妇⁷。持续电子胎儿监护可能是这两组分娩管理中一个关键的差别，低危孕妇在第一产程中仅2至4小时检查一次胎心。

来自美国的1 732 211例出生队列数据显示，持续胎儿监护与降低早期新生儿及婴儿的病死率相关⁸，与降低所有孕龄胎儿出生5分钟阿氏评分<4的新生儿比例相关⁹。

此项研究表明电子胎儿监护增加了助产及剖宫产率，如果普遍应用，可能会增加低危孕妇分娩过程中的干预率¹，尽管这只是此项研究中一个边际效应⁸。然而，增加分娩干预并非都是不利的，恰当的及时干预可能避免新生儿缺氧、癫痫以及围产期死亡。

工作盲点

间断的听诊并不足以评估胎心情况，因为每15分钟听诊1分钟可能会漏掉胎心减速或胎心变异等重要的指标。如果不能连续胎心监护，就会使临床医生对于胎儿所处状态存在盲区而误导。我们会允许一个可能存在心肌缺血的患者每15分钟做一次心电图平板试验吗？这个比喻是恰当的，大约5%的胎儿因胎盘功能不足生长受限，而他们中的大部分又未被诊断，因此在分娩的压力下会出现胎儿缺氧的风险。

"正常"分娩一直以来都是回顾性的诊断，而英国皇家助产士学会将重点从正常分娩转变为更好的出生¹⁰，这一转变已成为人们关注的焦点。在这种背景下，因为对于间歇性胎心监护尚没有基于证据的全面评估，因此无说服力。在英国，每年为新生儿脑病等大部分可避免的后遗症提供800多种服务，但尚不能为低风险的未出生胎儿提供良好服务⁴。在这样的辩论中要扭转这一根深蒂固的去医学理念，需要一种勇敢的姿态。

不是——Peter Brocklehurst

产程中持续电子胎心监护是一项筛查性试验，其目的是确定胎儿是否处于低氧损伤的危险中。如果测试结果是阳性的（即胎儿的心率不正常），就进行进一步的筛查试验（胎儿血液取样，这也具有争议性）¹¹，并最终采取行动以防止胎儿受损，例如，加快分娩过程。

作为一项筛查试验，电子胎儿监护执行不佳。即使对胎儿心率进行电脑解读，它的阳性预测值也很差^12,13。这意味着大多数被认为处于缺氧危险中的胎儿并不是缺氧状态。

不同于一般的筛查试验，已经有几项随机对照试验对它进行了研究。一项Cochrane综述对近37 000例随机电子胎儿监护及间断听诊的数据分析发现，两组的围产期病死率无显著差异¹。新生儿癫痫的发生率，电子胎儿监护组低于间断听诊组[风险比（risk ratio，RR）0.5，95%可信区间（CI）0.31~0.80]，但是该试验中总的新生儿癫痫发生率较低（1.5~3/1 000次分娩）。新生儿癫痫发作数最多（电子胎儿监护12/6 530；间断听诊27/6 554)的一项试验，随访婴儿到4岁，两组脑瘫的发生率无差异(电子胎儿监护12/6 527；间断听诊10/6 552)¹⁴。

损伤的风险

电子胎儿监护会增加剖宫产的风险（RR 1.63，95%CI为1.29~2.07），剖宫产不是良性手术，先前的剖宫产是再次妊娠子宫破裂、胎盘粘连、严重产后出血和剖宫产术中子宫切除的危险因素^15,16,17,18。虽然这些情况并不常见，但与围产期孕产妇高病死率及严重并发症有关。电子胎儿监护并不能预防围产期死亡，但由它导致的剖宫产率增加而产生的额外死亡增加成为主要问题。

婴儿仍然会因产程中缺氧而死亡或受损。未能识别胎儿心率的异常是众多死因之一。仅关注胎儿心率情况，而不考虑其他相关的危险因素，会因对危险状态缺乏警醒而导致不良后果¹⁹。

筛查试验在高流行率情况时效果最好。筛查的情况越罕见，筛查的效果就越差，因为相对而言，假阳性增加的数量高于真阳性。简而言之，为了预防可能的个别的新生儿癫痫，而在低风险孕妇中常规使用电子胎儿监护，将会导致更多不必要的剖宫产。

更好的策略

是否应该将电子胎儿监护的应用范围扩大到低风险孕妇?不。我们应该继续像现在这样经常用它吗?不。我们使用的越多，危害就越大，几乎没有有关益处的证据。将电子胎儿监护的使用范围限制在高风险的分娩中是合理的，但即便如此，利害的平衡点仍是不确定的。

那么，我们该怎么做?继续探索胎儿心率的特性来改进其操作是否有价值?这一方法已经在超过55 000名妇女中试验过，没有益处^11,12。那么我们应该关注分娩过程中监测胎儿状态的其他方法吗? "组学"技术的进步有助于确定更可靠的胎儿缺氧生物标记物，随着工程和影像技术的进步，将有助于我们思考新的筛查胎儿缺氧的方法。

与此同时，既得利益者会继续施加压力以增加电子监护的使用。临床医生的做法应符合他们照护下的孕妇和胎儿最佳利益。而电子胎心监护的常规使用并不符合孕妇和胎儿的最佳利益。