本研究的优点和局限性

• 研究的定性部分探索了服务使用者对社区卫生服务的深入看法。

• 定量部分采用横断面调查方法对定性结果进一步在人群水平进行检验。

• 该研究描述了公众在自由市场式医疗制度中对城市社区门诊服务和医院门诊服务的使用情况。

• 该研究是在一个正实施国家医疗改革的试点城市进行的，为中国其他有类似情况的地区提供了参考。

• 研究的定量部分是一个自填式问卷调查，可能会存在回忆偏倚。

前言

在中国三级医疗体系中，二级和三级医院理应提供专科医疗服务，而社区卫生机构应该提供初级保健和预防服务。但实际上，患者可以自由选择任何级别的医疗机构，并且不需要经由初级保健医生的转诊即可直接获得专科医疗服务。自2009年起，国家就开始了大规模的医疗改革。加强基层医疗体系建设并将常见病从医院护理转向社区护理，是改革的五大重点之一¹。但是，如果忽视服务使用者的意见，改革将难以成功。

以往的研究集中在患者对医疗服务满意度的调查，包括对初级保健满意度的调查^2,3,4,5。其他研究也试图探索患者选择社区卫生服务进行首诊的意愿，愿意选择社区卫生服务首诊的百分比范围在62%~70%^6,7,8，但是根据我们针对一般公众的调查发现，70%的受访者表示他们会将医院服务作为首选⁹。相关因素包括患者的年龄、性别、受教育程度、保险状况、对社区卫生服务的认知程度以及对疾病严重程度的自我认知^7,8,10,11。社区卫生服务具有可及性和可负担性的双重优点¹²。虽然有一些研究报告了患者对初级保健医生的能力和诊断设备质量的担忧^9,13,14,15，但我们仍然缺少公众对社区卫生服务看法的深入研究。

本研究是一个大型项目的其中一部分，该项目使用定性和定量相结合的方法以探索如何更好地促进中国初级保健的发展。本文的第一个目标是通过定性研究来考察公众对社区卫生服务机构的角色的看法。在中国特有的社会背景下，初级保健医生指的是任何在社区提供初级保健的医生，不论其类型和教育程度如何。初级保健医生包括全科医生（接受过3年或5年医学教育，通过全科医学培训项目后从事全科医疗工作的全科医生）、赤脚医生（3~6个月的基本医疗培训）、以及其他提供初级保健的医师。由于公众可以自由选择医疗设施，他们可以在多种资源当中寻求医疗帮助。第二个目的是通过问卷调查的方式调查在该研究的前一年里，社区门诊服务和医院门诊服务的使用情况，重点研究前者。鉴于其他中低收入国家借鉴了中国在20世纪60年代到80年代建立起的赤脚医生初级保健制度的模式¹⁶，中国在这方面的经验于其他国家也有参考意义。

方法

具体研究方法我们在之前发表的文章中进行了描述⁹。本研究的目标人群是浙江省杭州市中心8个辖区的普通公众，该市中心人口为695万。

定性方法

抽样和数据收集

我们采用了个人深入访谈和焦点小组访谈2种方式收集数据。我们使用目的性抽样方法，对拥有不同背景的参与者进行抽样，进而开展访谈。对个人访谈，我们招募的参与者来自不同年龄组、拥有不同的教育水平、收入水平，以及其是否被诊断患有慢性疾病。小组访谈主要根据年龄段进行安排，安排具备一定的灵活性。我们与一位当地的研究人员建立合作关系，该研究人员与当地的卫生部门有良好的合作关系。我们在社区工作人员的协助下招募参与者。

我们设计了一个访谈提纲辅助半结构式个人深入访谈。本文重点介绍了参与者对社区卫生服务和初级保健医生角色的看法。访谈于2014年9月至2015年4月期间进行。大多数访谈持续时间约为60分钟，并安排在社区内安静的房间内进行。我们在访谈前已征得了受访者的书面同意，并强调了匿名性和保密性。

数据分析

访谈已被录音，内容也根据录音进行了逐字转录。其中一位作者已经检查了转录内容的准确性。我们借助NVivo 10软件，使用主题法对访谈数据进行分析。2名研究人员对访谈数据进行了双重编码，以检查一致性和准确性。然后我们对编码差异进行了讨论，直到达成共识。在这之后，我们重新组织和分类编码，生成不同的主题/分主题，并以此为基础在随后的访谈中探讨了更为深入的问题。我们在主题达到饱和时停止数据收集。为确保数据的有效性，我们在后续的问卷中对一些关键的访谈结果进行了更大范围的调查。

定量方法

抽样和数据收集

横断面调查于2015年7月至9月进行。我们采取了多阶段分层随机抽样方法。首先，我们将8个地区分为低、中、高收入地区作为3个层级。然后随机选择每个层级的一个区域。接下来从每个区域随机抽取2个街区，从每个街道样本中随机抽取4个社区/村庄，共计24个调查点。最后，在社区工作人员的协助下，我们在每个调查点随机抽样并招募45~50名受访者。我们跟受访者强调了调查匿名性和对隐私严格保密。

调查问卷

完整的问卷有64个问题。我们询问了受访者的社会人口特征、保险计划[新型合作医疗保险（NCMI）、城镇居民医疗保险（URMI）、城镇职工医疗保险（UEMI）以及商业医疗保险]、他们寻找医疗资源时会考虑的因素、首选的医疗资源、去年门诊服务的使用情况、对临床医疗人员的期望以及对社区卫生服务和初级保健医生的看法。NCMI涵盖了农村人口。URMI涵盖了城市地区18岁以下的人口、失业人口或贫困人口、残疾人和老年人口。UEMI覆盖了城市地区的在职员工。在这篇文章中，我们报告了去年公众对社区卫生服务机构和医院门诊的使用情况及其相关因素。我们多使用李克特量表题型（1=完全不同意；2=有点不同意；3=有点同意；4=完全同意）来询问被访者对于社区服务的经历和看法。我们选取30名受访者进行预调查，以测试问卷问题文字信度和内容信度。问卷旨在了解受访者的态度和行为，但不作为衡量某一方面的标准化量表。因此，除了文字信度和内容信度之外，我们未对问卷进行进一步验证。完成问卷需要10~15分钟。我们根据预调查的反馈对问卷进行了修改。

统计分析

我们使用IBM SPSS V.23对问卷数据进行分析。我们通过把"完全同意和有些同意"作为正面的回应和"完全不同意和有些不同意"作为否定的回应来进行二分分类。社区卫生服务机构和医院的访问次数被归类为二元结果变量（"无"和"至少一次"）。我们做了描述性分析，并使用卡方检验测试不同年龄、有不同社区卫生服务机构使用经历的受访者对初级保健医生看法的差异。我们进行了单因素逻辑回归和多因素逻辑回归分析，以探索受访者使用卫生服务和对于初级保健医生看法的影响因素（如性别、年龄、收入、健康保险状况和慢性疾病）。P值小于0.05认定为实际数据差异具有统计学意义。

结果

定性结果

我们总共开展了6组焦点小组访谈。每个小组由6~8个参与者组成。同时我们一共进行了13次半结构式的个人深入访谈。在所有参与者中，男性占44.4%。所有参与者的平均年龄为52.6岁（标准差=17.0），年龄24~87岁。访谈结果揭示了参与者对于社区卫生服务的作用和对初级保健医生的认知和看法。

社区卫生服务机构的角色

许多参与者认为社区卫生服务机构更像是一个配药房而不是医疗服务提供者（附录1，引用1和2，见网站bmjopen.bmj.com）。社区卫生服务机构被认为是可以治疗轻微疾病的去处，如常见的感冒和皮肤擦伤（附录1，引用3,见网站bmjopen.bmj.com）。尽管如此，公众对轻微和紧急/严重病情的看法可能与专业人士的观点有很大不同，而且在不同的参与者中也有所不同。例如，一些人认为发热和腹部不适的情况需要通过咨询医院的专科医生来确认病因（附录1，引用4和5,见网站bmjopen.bmj.com）。当访谈者问及"你的健康问题多大程度可以由初级保健医生解决"时，答复的范围从20%到90%不等。

老年慢性疾病患者可以在社区卫生服务机构中得到妥善治疗（附录1，引用6,见网站bmjopen.bmj.com）。一些参与者认为社区卫生服务机构可以提供慢性病的随访护理，但不认为它可以做到首诊并提供明确的治疗方案，连糖尿病和高血压的初次诊断也不行（附录1，引用7和8,见网站bmjopen.bmj.com）。另有一名参与者讲到，社区卫生服务机构所起到的一个关键作用是向公众提供健康教育（附录1，引用9,见网站bmjopen.bmj.com）。另一些参与者也讨论到了社区卫生服务机构的病患筛选分类或转诊功能。社区卫生服务机构可以告知患者如何做出更好的选择，包括去看哪类专科或去哪里看专科医生（附录1，引用10和11,见网站bmjopen.bmj.com）。与过去相比，这种现状被认为是一种进步（附录1，引用11,见网站bmjopen.bmj.com）。然而，对初级保健医生信任的缺乏可能对这一转诊功能是一个挑战。当问及"如果初级保健医生可以帮助你转诊、跟医院专家进行预约，你怎么看？" ，一位受访者回答说，他会怀疑初级保健医生是否会是一名"托儿" （附录1，引用12,见网站bmjopen.bmj.com）。

对初级保健医生的看法

许多参与者坦诚地表示，初级保健医生就像赤脚医生，只受过很少的正规医学教育（附录2，引用1,见网站bmjopen.bmj.com）。当地使用的方言是"三脚猫" (长江三角洲流行的谚语，比喻对各种技艺略知皮毛的人，形容技术不到家)和"万金油" (一种中药软膏，适用于皮肤瘙痒、头痛、风湿痛、腹泻等多种病症，导致轻度缓解而不治本病)，意指初级保健医生可以看任何疾病，但又不擅长任何一种疾病（附录2，引用2和3,见网站bmjopen.bmj.com）。在医患关系中，患者有时似乎扮演主导角色并主动要求治疗（附录2，引用4和5,见网站bmjopen.bmj.com）。用"三脚猫"或"万金油"作为隐喻来描述初级保健医生，显示了公众对初级保健医生在能力水平具有强烈的不信任感（附录2，引用6和7,见网站bmjopen.bmj.com）。其中一个主要原因是在参与者的观念当中，初级保健医生没有得到充分的教育和培训（附录2，引用7,见网站bmjopen.bmj.com）。

调查结果

共有1 248名受访者完成了问卷调查。整体应答率为83%。近一半（49.4%）的受访者是女性。年龄在60岁或以上的有132人（10.6%）。504人（40.4%）获得大专或以上学历，393人（31.5%）每月家庭收入在1万元或以上。NCMI覆盖了近四分之一的受访者（325人，26.0%），URMI覆盖了388人（31.1%），UEMI覆盖了272人（21.8%）。超过五分之一的人（265,21.2%）患有慢性疾病。具体的人口社会特征已发表在其他刊物⁹。在过去一年中，绝大多数（800人，64.1%，95%CI 61.4%~66.7%）去过医院门诊就诊；一半左右（688人，55.1%，95%CI 52.4%~57.9%）去过社区门诊就诊，这其中又有507人（74.2%）也去过医院门诊。表1列出了2种门诊就诊次数的详细分布情况。

表2是基于单因素和多因素逻辑回归分析结果。与无医疗保险组相比，URMI组[校正后比值比（AOR）=1.95,95% CI 1.24~3.07]和UEMI组（AOR=2.59,95%CI 1.59~4.24）更有可能使用医院门诊服务。最高家庭收入组（AOR=1.67,95% CI 1.15~2.42）和有慢性疾病诊断者（AOR=1.72,95%CI 1.18~2.49）更有可能使用医院服务。社区门诊服务使用与有慢性疾病诊断呈显著正相关（AOR=1.66,95%CI 1.19~2.32），而与收入水平呈显著负相关（AOR=0.68,95%CI 0.48~0.96）。

在688名社区卫生服务的使用者中，有464人（67.4%）对社区卫生服务的经历发表了他们的评论（表3）。其中超过一半的人（54.3%）表示他们会固定看一个初级保健医生，且60岁及以上的受访者要明显比其他2个年龄组多（P=0.020）。去看社区医生的主要原因是为了续药（56.0%）和寻求专业意见（65.0%）。相比青年组的人（45.0%），老年组（84.7%）和中年组（64.2%）的人会更多地选择去社区卫生服务机构买药或者续药（P<0.001）。近85%的人表示初级保健医生对他们有礼貌。高达87.3%的人报告认为初级保健医生能够仔细聆听患者的诉求。近81%的受访者表示初级保健医生耐心地解释了疾病缘由、诊疗计划和药物的副作用。约三分之二的人表示，初级保健医生会关心他们的心理健康（66%）、具有同理心（70.3%）、尝试与患者保持良好的医患关系（69.3%）、并把患者的利益放在首位（68.9%）。

受访者对社区卫生服务的看法会随就诊次数不同而有差异（表4）。报告初级保健医生会关心他们心理健康状况的比例（P=0.008）以及报告初级保健医生会把患者利益放在第一位的比例（P=0.038）会随着访问社区卫生服务机构的次数而增加。此外，相对而言在社区卫生服务就诊次数多的人更可能因为续药（P=0.012）。多因素逻辑回归模型校正性别、医保状况和收入后，我们发现与18~39岁年龄组相比，60岁以上老年人更有可能是为续药去了社区卫生服务（AOR=5.59,95%CI 2.62~11.92），并且会觉得初级保健医生关心他们的心理健康状况（AOR=2.04,95%CI 1.00~4.13）。跟就诊次数在1~3次的人相比，去年就诊次数超过10次的人更有可能觉得初级保健医生是关心患者的心理健康（AOR=3.42,95%CI 1.33~8.81）、愿意保持良好医患关系（AOR=3.08,95%CI 1.23~7.69）并把患者的利益放在首位（AOR=2.97,95%CI 1.19~7.39）。然而，只有43人（9.3%）觉得当他们感到不适并向医生求助时，初级保健医生处理了他们75%以上的健康问题，而有60.2%的人则表示他们处理了不到50%的健康问题。

讨论

医院门诊服务需求远高于社区门诊服务需求，表明存在医疗卫生资源的浪费。在一个可以自由选择医疗服务机构的体系中，患者可以选择他们认为能提供更好的医疗服务的医院。只有少数人认为初级保健医生能处理他们身上超过75%的健康问题，表明他们对初级保健医生的能力普遍缺乏信心。许多参与者认为初级保健医生在治疗某一特定身体器官系统疾病方面会逊色于专科医生，而他们的这种看法也可能受到历史因素的影响。在上世纪60年代到80年代间，赤脚医生虽然正规的培训不足，但能够满足农村人口的基本医疗，而目前他们已然不能满足公众的医疗需求。在受访者看来，现在的初级保健医生与当年的赤脚医生没有什么分别。而受访者自己既往不好的经历也会进一步强化这种看法，例如初级保健医生没有给他们一个令人满意的解释。

针对初级保健医生的正规医疗教育和培训不足是一个根本的问题。截至2013年，城市社区卫生服务机构中约76%的初级保健医生已获得3年或以上的正规医学教育，而相应的医院专科医生的这一比例为90%¹⁷。医生的临床能力对于获得患者信任至关重要，这也为建立良好的医患关系奠定了基础¹⁸。通过改善基层医疗教育体系来提高初级保健医生的能力是建立强有力的初级保健体系和促进中国医疗卫生改革取得成功的重中之重。

此外，家庭收入较高的、或有URMI和UEMI医保覆盖的城市居民更有可能使用医院门诊服务。人们本身比较喜欢选择医院，而他们在能够负担得起这一服务的时候便会付诸实践。NCMI似乎对他们使用医院门诊服务没有影响，这可能是由于医院自费患者的报销率较低、外来务工人员对自费服务的支付能力较差所导致的。经济状况较好的慢性病患者需要得到长期的护理，因为需要随访和续药，所以通常会增加他们在医院和社区门诊就诊的几率。

社会公众认为社区卫生服务机构功能之一是轻微病症的处理。然而，公众的理解可能与专业人士的看法很不一样。常见的病症如发热和腹部不适，其中大部分是轻微而不严重的状况，却往往会被一些患者认为是需要通过医院专科医生的咨询或检查来确定病因和治疗计划。社区卫生服务机构也被认为是一个咨询转诊机构，可以为患者推荐医院专科医生。这其实是一个较好的趋势，因为如果公众愿意接受社区卫生服务机构作为一个转诊机构，社区卫生服务机构可以在一定程度上起到"守门员"和"协调员"的作用，帮助患者做出更明智的决定，引导患者去看合适的专科医生，这样做将非常有效地帮助病患减少不必要的麻烦。

社区卫生服务机构的有些功能是被公众所广泛接受的，譬如药物配给、慢性病患者管理和患者教育。虽然服务使用者仍然缺乏将社区卫生服务机构作为首选医疗机构的信心⁹，但为有需要的患者提供上述的优质服务，可以逐渐与患者建立融洽的病患关系，重拾信任。正如我们的调查所发现的，与初级保健医生更多的接触可能让公众对初级保健医生产生更为正面的看法。因此，加强这些功能可能是社区卫生服务机构吸引和留住患者的一个很好的起点。尽管如此，患者频繁的续药却不一定是有临床指征的，这其中是否存在仅为不必要的续药而去诊所就诊值得进一步探讨。此外，一位参与者提到的"托儿" ，这表示公众对于初级保健医生担任转诊及协调员的角色缺乏信心，这方面也值得我们进一步探索。

这项研究存在一定的优势和局限性。以上数据是在一个较为发达的城市收集的，在这里，公众很容易就可以找到医院。其次，该研究结果仅涉及浙江省，可能无法推广到欠发达的农村地区。然而，作为最早的卫生改革试点城市之一，杭州已经形成一个门槛低且大部分公众可以负担得起的初级卫生保健系统。本研究的发现可帮助我们在深入医疗改革背景下了解公众的医疗服务使用模式。但这种自填式问卷可能会引起受访者对过去经历的回忆偏倚，故与受访者经历相关的问题，我们提供了大致范围给受访者选择，从而使其更容易回答。关于观点和态度上的相关问题本质上是主观的，故回忆偏倚甚小。此外，定性研究使我们能够深入了解受访者的想法，亦是本研究的优势之一。

结论

本研究旨在调查公众对社区卫生服务的看法和他们使用门诊医疗服务的经历。他们对医院门诊服务的需求远高于对社区门诊服务需求。公众对初级保健医生的看法反映了他们对其能力极度不信任，这是为什么患者不愿意选择社区卫生服务机构作为看病首选的原因。尽管如此，公众对其转诊服务、慢病随访和健康教育等接受度较高，这可以成为社区卫生服务机构获得公众信任一个很好的起点。只有建立起以初级保健为导向的教育体系、壮大基层医疗队伍后，才能逐渐实现社区卫生服务机构"守门人"的角色。

作者贡献：这项研究是吴丹博士项目的一部分。吴丹、林大邦和周旭东三人共同设计了该项研究和调查问卷。吴丹和周旭东二人共同协作完成田野调查和数据收集。吴丹、辛啟成和林国辉三人共同完成数据分析。吴丹、辛啟成和林大邦撰写了文章初稿。所有作者审核、修改并批准了文章的最后一版。

资金来源：这项研究得到了香港大学研究和会议委员会的资助（拨款码201409176026）。该资助机构没有参与研究设计、数据收集、数据分析或撰写文章等。

利益冲突：无。

伦理审批：伦理审批分别由香港大学/医院管理局香港西联网伦理审查委员会（UW14-567）和浙江大学伦理审查委员会（ZGL201410H）获得。

数据共享声明：我们的研究以医生为研究对象收集了数据。这些数据仍未发表故暂不予公开，仅供本文通信作者及其研究团队使用。