张晖，南京大学本科，硕士，德州大学MD安德森癌症研究中心分子病理专业博士，现加州大学圣地亚哥分校生物工程专业博士后。目前痴迷于人类干细胞的生长与分化，最关心健康与环境和营养代谢的关系。

　　大家都知道，维生素D缺乏会引发疾病，婴儿和老年人都应该补充维生素D。但是对于如何给母乳喂养的宝宝补充维生素D，就世界范围来讲，并没有统一的标准。

　　在美国，是非常推崇补充维生素D的，通常是建议哺乳的妈妈食用孕妇维生素，同时给婴儿喂食维生素D滴剂。在中国，妈妈们会经常被建议给宝宝喂食维生素AD合剂（鱼肝油）。

　　因为有争议和不同的建议，所以妈妈们经常会很困惑，既担心宝宝少吃了该吃的，又害怕宝宝多吃了不该吃的。

　　面对类似的困惑时，我经常会问宝宝的医生三个问题：

　　是否必要，是否安全，是否有效。

母乳宝宝有必要补充维生素D吗？

　　维生素D在维生素圈子里一直是个话题明星，争议不断，甚至连出身都遭到了质疑。

　　因为维生素经典定义是“人体的一类必需营养素，自身不能合成，只能通过饮食获得”。所以，当科学家们发现维生素D可以在阳光紫外线作用下由人体合成后，就立刻有人喊出“维生素D这货是激素，不是维生素”。于是“激素派”诞生了！并且强烈质疑“维生素派”持续补充维生素D的观念。

　　严格来讲，维生素D确实不是标准的维生素。维生素D也被称为胆骨化醇，在肝肾的作用下活化成骨化三醇后，成为促进肠钙磷吸收的激素。骨化三醇通过细胞的维生素D受体蛋白来调节人体细胞功能。^[1]（如下图）

　　所以在“激素派”看来，持续补充维生素D，维持激素处于高水平，会造成“水漫金山”，不可取。

　　但在现行的营养建议中，还是“维生素派”胜出：维生素D应该当作必需营养素来对待，尤其对于母乳喂养的婴儿，理由很直接：婴儿全靠乳汁，而乳汁中的维生素D含量不高，所以该补就得补。

母乳宝宝如何补充维生素D最安全呢？　

　　既然要补，怎么补最好呢？

　　答案是，没有最好，只有更好。母乳喂养的婴儿维生素D补充方案还在不断优化中。现行的建议遵从两个原则:

　　一是保证乳汁来自一个健康的营养状况良好的妈妈，二是给婴儿喂食足以防治儿童佝偻病的适当剂量的维生素D3营养剂。

既然晒太阳可以促进体内维生素D合成，为什么不推荐呢？

　　欧美的儿科医生大都建议婴儿要防晒，尤其是0到6个月的小宝宝要尽量避免户外太阳照射。可是，现行的2007版《中国居民膳食指南》却说“提倡尽早抱婴儿到户外晒太阳。^[2]

　　哎，又困惑了不是。

　　这个差异，真的是国情不同造成的。

　　欧美国家皮肤癌发病率较高，同时，欧美国家的维生素D缺乏远没有中国普遍。由于婴儿的皮肤对阳光中的紫外线非常敏感，尤其是0到6个月的小宝宝皮肤对化学物质也非常敏感，不可以使用任何防晒霜，所以欧美儿童，特别是白色人种的儿童很容易被太阳晒伤，这将增加长大后皮肤癌的患病风险。因此，在晒太阳这个问题上，欧美优先考虑皮肤癌防治。

　　而中国皮肤癌发病率很低，同时维生素D缺乏更严重，因此优先考虑促进维生素D合成。不同国情，自然就会出现不同的建议。

　　顺便讲一下，其实在历史上，欧美国家曾经非常提倡晒太阳。

　　一百多年前，结核病曾经是一个重要杀手。当人们发现高海拔地区稀薄的空气和充足的日照可以有效的防止结核病后，大量的病人涌入了高地。

　　在19世界末，美国的高地之州克罗拉多的首府丹佛一度被称为“世界疗养院”（咱们的青藏高原绝对是海拔更高，空气更稀薄，阳光更强烈的大号“高地疗养院”）。

　　著名恐怖片《闪灵》的故事发生地是一个叫‘斯坦利’的酒店，这个始建于1907年的酒店，就是当时美国富翁斯坦利为了治疗自己的结核病而搬居到克罗拉多修建的，后来还促进了美国落基山国家公园的开发，当年的盛况也由此可见一斑。

　　在这个时期，晒太阳，尤其是紫外线照射被视为神奇的医疗手段。紫外线照射也曾经是防治儿童佝偻病的主要方法之一。（如下图）

　　所以，医疗建议是会根据人们面对不同的健康风险而改变的。当我们遇到不同的，甚至矛盾的健康建议时，要多问一句，这个建议是服务谁的，是不是符合我们的需求。

　　对于中国提倡婴儿晒太阳的建议，有三点要提醒各位妈妈。

　　①婴儿的眼睛对光线非常敏感，晒太阳要注意对眼睛的保护，遮挡脸部，让小宝宝趴着，或者使用婴儿护目镜。

　　②选择适当的时间，避免强日照时晒太阳；在阳光充足的条件下，裸露的皮肤内合成维生素D只需要5到30分钟，所以最新的研究建议是多次，短时晒太阳即可。

　　③晒太阳补充维生素D难以保障效果，对于婴儿来讲，喂食维生素D营养剂是更易控制的办法。

母乳宝宝如何有效地补充维生素D？　

　　能不能“隔山打牛”，通过提高妈妈乳汁的维生素D含量来补充婴儿的维生素D？

　　许多备孕妈妈会被医生建议服用孕妇维生素，这可以既维持准妈妈的身体健康，又提高怀宝宝和生宝宝的成功率。而这个孕妇维生素中就含有维生素D，通常含量是400到600IU。（注：IU，维生素生理活性质量单位，1IU=0.025微克维生素D3。）。

　　宝宝出生后，很多医生会建议哺乳期妈妈继续补充孕妇维生素，既可以维持妈妈的健康，同时也保证了乳汁中的营养。

　　那母乳宝宝是不是就能够获得所有需要的营养成份了呢？

　　其它维生素可能可以，但维生素D是个例外，妈妈一天摄入600IU维生素D转化到乳汁中只能达到50IU/升。因为1到6个月的婴儿每日平均母乳摄入量在0.75升左右，在没有其他途径的维生素D补充的情况下，婴儿获得的维生素D只有40IU左右，远远不能达到婴儿每日维生素D摄入量400到800IU的建议。

　　因此只依赖母乳补充维生素D是不可取的。

　　为什么维生素AD合剂（鱼肝油）在世界范围内已经不是优先推荐的婴儿营养补充剂了？

　　鱼肝油不但富含维生素D，也同样具有丰富的维生素A，因此食用鱼肝油补充维生素D的同时，也会补充维生素A。

　　但是人体维生素D和维生素A的情况是非常不同的。人体维生素D的代谢周期通常是几周，而维生素A是4到6个月。母乳中的维生素D含量很有限，但维生素A含量往往很丰富。

　　母乳中的维生素A受妈妈们的营养状况影响巨大，发达国家的妈妈的平均乳汁维生素A含量大约是发展中国家的两倍。因此维生素A缺乏是个‘穷病’，越是经济落后的地区，问题越显著。

　　另外一点是维生素A太多并不好，且难以控制。

　　因此，世界卫生组织（WHO）关于防治5岁以下儿童维生素A缺乏现行的指导意见是：

　　▪0到6个月婴儿不需额外补充维生素A营养剂；

　　▪6到11个月婴儿高剂量补充一次（100000IU 维生素A，1 IU = 0.3 微克维生素A）；

　　▪12到59个月幼儿每4到6个月高剂量补充一次（200000IU维生素A）。

　　在经济发达地区，营养状况良好的母婴出现维生素A缺乏的风险并不大，反而应当注意维生素A过量的问题。^[3]

　　国内医生关于婴儿补充维生素AD的建议，很大程度上是依据我国仍是发展中国家，仍普遍缺乏维生素A的传统观念。但随着国人生活营养水平的提高，特别是城市经济的发展，很多地区并不需要补充维生素A了，因此专门补充维生素D就比吃鱼肝油更合理。

　　为什么我们要补充维生素D3，而不是D1，D2，D4, D5?

　　虽然维生素D家族很大，但是真正可以被活化利用的主要是维生素D2和D3两种。而在动物和人体内，D3是主要形式（鱼肝油含有的是D3）。D2则是植物真菌中（例如香菇）的主要形式。

　　对于防治儿童佝偻病，长期以来，维生素D2和D3被等同起来，都具有显著的效果。但最近研究发现，维生素D2在人体内的活化效率只相当于D3的1/3。^[4]

　　而且高剂量补充维生素D2可能对人体产生的除骨骼发育外的其他影响还没有被详细的评估，因此维生素D3是目前作为饮食添加剂和营养补充剂的最优先选择。

小结　

　　以两年哺乳期为例，对于健康营养状况良好的母婴，目前流行的方案是——妈妈食用孕妇维生素，中国宝宝推荐补充维生素D3营养滴剂400到800IU/日（南方400IU～600IU，北方600IU～800IU，早产儿600IU～800IU），美国的推荐剂量为400IU/日。

　　对于经济条件有限，营养状况不佳的母婴，要有额外的维生素A补充计划。

　　说实话，能看到我这篇文章的人，应该都不太需要担心缺乏VA的问题。而对于真正最需要营养剂补充的老少边穷地区的妈妈和宝宝，他们无法接触这样的健康资讯，我们能做的就是下乡，下乡，再下乡， 把知识和物品送到他们身边。

　　健康君编辑 | miffyyz 菠萝

　　参考资料

　　1. Arash Hossein-nezhad, and Michael F. Holick. Vitamin D for health: A global perspective. Mayo Clinic Review. 2013

　　2. 中国营养学会，《中国居民膳食指南》，2007版

　　3. WHO. Guideline: Vitamin A supplementation in infants and children 6–59 months of age. Geneva, World Health Organization, 2011.

　　4. Anthony W Norman. From vitamin D to hormone D: fundamentals of the vitamin D endocrine system essential for good health. The American Journal of Clinical Nutrition. 2008

　　封面和文内图片来自网络。