基本共识

婴儿猝死综合征（SIDS)是1个月〜1岁婴儿 死亡的主要原因

将婴儿置于俯卧位和母亲吸烟是SIDS的主要 危险因素

早产儿发生SIDS的风险是足月儿的4倍

婴儿睡觉时最安全的地方是父母的卧室，在 自己的婴儿床上，离父母较近，便于喂养和 舒适。在沙发上睡觉是极危险的

母婴同床是SIDS的危险因素。3月龄之内的婴 儿、母亲服用违禁药物或饮酒的危险程度最高

母乳喂养降低SIDS的风险，因此，基于包括 这个原因在内的益处，应鼓励行母乳喂养

婴儿猝死综合征(sudden infant death syndrome，SIDS)目前被定义为"婴儿突然的、不可预知的死亡，明确发生于睡眠期，且经过包括尸检在内的检查仍不能明确原因"¹。在2004年这个定义发布之前，诊断SIDS并不需要死亡现场调查，也不需明确死亡发生于睡眠之中。因此，本综述中可能有多种关于SIDS的定义。本文旨在使医务人员了解向家长和监护人提供关于SIDS和婴儿安全睡眠方面建议的最新信息。

SIDS的发生率

通过避免已知危险因素，如避免俯卧、母亲吸烟和过热等的宣教，SIDS的发生率已经下降超过一半²。但是，SIDS仍是西方国家婴儿意外死亡的首要原因，占所有新生儿死亡的50%。近期资料表明，美国2010年发生了2671例SIDS³；2012年在英格兰和威尔士⁴、澳大利亚，分别发生了221例、50例SIDS⁵。

来源和选择标准

我们检索了PubMed数据库收录的、发表于1980至2015年的英文文献。检索关键词为"sudden infant death syndrome"、"SIDS"和"cot death"。大多数研究采用了病例对照研究设计，未检索到随机对照研究。本综述中的信息来源于这些病例对照研究文献、美国儿科学会婴儿猝死综合征学组的政策声明和技术报告，以及国际婴儿猝死研究和预防委员会的专家共识。

SIDS的发生机制

SIDS是一种排除性诊断。关于SIDS的可能机制已有较多研究。很长一段时期内，SIDS被认为是多种因素共同作用的结果。"三重风险假说"(图1)⁶认为，如果一名易感婴儿，比如早产儿或其母亲吸烟，处于稳态控制中关键的但不稳定发展的时期，以及暴露于外源性应激因素，如俯卧位睡眠，这时候SIDS将可能发生。该假说认为，SIDS仅在3种风险因素齐备时发生。SIDS通常发生在睡眠时，发生的高峰为2～4月龄，即当睡眠形式迅速成熟时²。关于最终发生SIDS的途径，目前多认为与不成熟的心肺控制和睡眠觉醒功能不成熟有关^2,7。这一假说来源于多项生理学研究，这些研究表明，SIDS的主要危险因素(俯卧、母亲吸烟、早产、覆盖头部)损害婴儿自身对血压和心率的控制能力⁸，并影响婴儿从睡眠中觉醒。控制心肺和觉醒的脑干功能发育不完善，被认为与SIDS有关¹⁰。

SIDS的主要危险因素

睡眠姿势

20世纪80年代，多个国家开展的大样本病例对照研究发现，俯卧是SIDS的主要危险因素^{11,12,13,14,15,16,17,18}，其相对风险(RR)或比值比(OR)为3.5～9.3¹⁹。队列研究发现，侧卧也是SIDS的危险因素。这是因为婴儿置于侧卧位后，可能转为俯卧。一个包括了24项研究的荟萃(meta)分析发现，与仰卧相比，侧卧的OR值为1.4²⁰。不习惯俯卧的婴儿，取俯卧位时危险明显升高(OR：8.7～45.4)^21,22。一些家长和医疗专业人士常被提醒，需要注意婴儿仰卧时可能发生的窒息。但观察婴儿的呼吸道可以发现，与俯卧位相比，健康婴儿仰卧位睡眠时不大可能因呕吐物阻塞气道²³。仰卧位时，上气道位于食管之上，反流的乳汁可以回咽，即能防止误吸；但俯卧位时则相反，易于发生误吸，导致窒息。多项研究发现，仰卧不增加窒息的风险^24,25,26。对有胃食管反流的患儿亦如此。

孕期和产后母亲吸烟

超过60项研究表明，妊娠期吸烟可使SIDS的发生风险升高5倍^{27,28,29,30,31}。如果妊娠期避免暴露于烟草，可以减少约1/3的SIDS死亡^32,33。妊娠期吸烟和婴儿发生SIDS的风险存在正向剂量效应关系^{27,30,31,34,35}。另外，已有一些研究表明，父亲吸烟和婴儿期被动吸烟也与SIDS的发生风险升高有关^34,36。所以，应当鼓励婴儿的家长，特别是母亲，在妊娠期和分娩后减少吸烟，也不应在婴儿周围吸烟。

早产

早产儿发生SIDS的风险是足月儿的4倍。排除仰卧等导致SIDS发生率降低的因素后，早产儿SIDS的发生率仍较高^37,38,39。低出生体重儿俯卧和SIDS的关系等于或强于正常出生体重婴儿²²。在新生儿室，早产儿经常被置于俯卧位，其原因是认为俯卧位有助于肺功能发育⁴⁰。鉴于早产儿发生SIDS的风险升高，在其临床情况稳定后，应尽快置于仰卧位。美国儿科学会推荐将出生胎龄32周以上的婴儿置于仰卧位⁴¹，以利于出院后婴儿及其家长适应这一体位。

头部包裹和床上用品

一项研究发现，发生SIDS之前，病例组24.6%的婴儿头部被覆盖，而在对照组，这一比例为3.2%⁴²。婴儿床上不应使用羽绒被等物品，以防覆盖婴儿头面部，阻塞呼吸^42,43。不应使用质软的包被衬垫婴儿，也不应在婴儿床上使用枕头或羊皮毯，以免造成窒息^44,45,46。不考虑体位的情况下，过于柔软的床上用品可使SIDS的发生风险增加5倍^47,48；如果婴儿同时采取俯卧位，发生SIDS的风险将增大20倍⁴⁷。婴儿应置于相对较硬的床垫上，保持床面干净、平整，床上不放枕头或松软的被子。不推荐使用婴儿床护栏的缓冲垫，这是因为婴儿可能卡在床垫和缓冲垫之间，且软的缓冲垫也增大发生窒息的风险⁴⁹。

不用毯子是最安全的选择，但如果一定要用毯子，应尽量选择薄一些的，且只盖住婴儿腋部以下，以防盖住婴儿头部，发生危险。通过对检索到的1993—1996年和2003—2006年的病例对照研究进行分析发现，采取这一措施的家庭有明显增多的趋势⁵⁰，但没有研究表明这一措施确实有保护作用⁵¹。近来有主张应使用婴儿睡袋。安全的婴儿睡袋可以防止婴儿滑入袋中，不会包裹住头部。睡袋的型号应适合婴儿的身体，具有贴合的护颈、袖孔或袖子，以起到保护作用；婴儿用的睡袋不应配有头罩，以防盖住婴儿的头部，导致意外发生。但目前亦缺乏证据表明睡袋具有保护作用⁵²。

SIDS的保护因素

母乳喂养

母乳喂养与SIDS危险度降低有关^53,54。最近一项纳入了18篇病例对照研究文献的meta分析表明，不论实行的程度和期限，母乳喂养都具有保护作用，可以降低SIDS危险度45%～73%，其中纯母乳喂养的保护作用最强⁵⁵。

母婴同室

婴儿与父母同室最多可以降低SIDS的风险50%^{56,57,58,59,60}。非母婴同室、因SIDS死亡的婴儿更常见头部被覆盖或转为俯卧位⁶¹。据推测，与父母同室可能预防窒息，也便于家长喂养和监视婴儿的情况⁶²。目前多个国家的研究支持6～12月龄的婴儿与父母亲同室^63,64。

安抚奶嘴

强有力的证据显示，与年龄相匹配的对照组相比，死于SIDS的婴儿在发生SIDS前入睡时较少使用安抚奶嘴。在美国等一些国家，推动在母乳喂养之后使用安抚奶嘴作为降低SIDS风险的举措⁶⁵。然而在其他一些国家，如英国、澳大利亚和新西兰，其专家意见有一定矛盾，且不积极鼓励使用安抚奶嘴。这主要是因为，尚不确定安抚奶嘴的保护作用，特别是当婴儿入睡后，安抚奶嘴可能很快掉落⁶⁶。

母婴同床是什么意思？

父母们普遍接受把婴儿置于仰卧位、避免吸烟和避免头部遮盖的建议。现在越发重要的一个问题是父母们和婴儿同床。近年有报道表明，一半以上婴儿突然、无法预料的死亡是在家长与婴儿同床时发现的^{50,67,68,69,70,71,72,73}。"同床"指父母中的一或两个与孩子在同一个平面(一般是，但不限于同一块床垫)睡觉。"合睡"经常用于描述这种相同的情况，但是，这经常被理解为睡觉时离得较近，但不必和婴儿在同一个平面上。

同床有多常见？

母婴同床是很常见的。美国的一项调查发现，45%的家长报告他们在最近2周内与小于8个月的婴儿分享过一张床⁷⁴。据报告，英国约一半的婴儿曾和他们的父母共享一张床，在婴儿1个月以内时，超过1/4的父母与他们的婴儿有同床史⁷⁵。加拿大一项研究发现，尽管293位受试者中的89%认为同床与风险有关，仍有72%的受试者报告经常或偶然同床⁷⁶。大约一半的受访者和他们的医生讨论了同床，但如他们的家庭医生不建议，他们一般就不会继续这样做了⁷⁷。

为什么选择同床？

目前很多父母选择与婴儿同床，同床是否增加SIDS的风险尚存在争议⁷⁸。据报道，世界上90%的人都曾经选择与婴儿同床，不同文化的母亲中有2/3与她们的婴儿同床⁷⁹。但是，在那些认为与婴儿同床很正常的文化中，睡眠环境和西方具有明显的不同。例如，在亚洲国家，同床很普遍，但SIDS风险比较低，这是因为当地的床多是地板上的硬垫子，婴儿具有独立的一块垫子，而很少用柔软的被子和枕头。另外，婴儿多行母乳喂养，其母亲多不吸烟不饮酒，也不服用兴奋药物⁸⁰。来自英国、美国和新西兰的研究均表明，母乳喂养的婴儿与母亲同床的时间更长^{81,82,83,84,85}。在一项美国研究中，非洲裔美国女性选择与她们的婴儿同床的主要原因是因为居室空间不够，或者缺乏购买婴儿床的资金，或者是为了便于喂养和照看⁸⁶。

关于同床和SIDS风险的证据

早期一些研究表明，与吸烟的母亲同床的婴儿，发生SIDS的风险明显升高^{56,58,64,87,88,89,90}。近期更多研究发现，婴儿<3个月时，即使父母不吸烟，同床时发生SIDS的风险也会升高^58,68。重要的是，所有11项病例对照研究均报道了同床和SIDS的关联，结果表明，与父母同床的婴儿发生SIDS的风险上升，且没有一项研究发现同床是SIDS的保护性因素⁹⁰。目前最大的一项研究发表于2013年5月⁹¹，包括从英国到欧洲和澳大利亚共9个数据库的19项研究，共1 472例SIDS，以及4 679例对照。独立水平检验表明，即使婴儿处于低危状态(即母乳喂养、父母不吸食毒品也不饮酒)，在出生最初3个月内[校正OR＝5.1，95%可信区间(CI)：2.3～11.4]，与婴儿仰卧位、在父母亲卧室中的婴儿床里相比，同床也使SIDS的风险升高5倍。在生后最初2周内，同床婴儿发生SIDS的风险升高8倍(OR＝8.3，95% CI：3.7～18.6)。SIDS的发生风险在低危同床和>3个月的婴儿中未见升高(OR＝1.0，95%CI：0.3～3.0)。另外，模型预测发现，如果婴儿被放在父母亲卧室的婴儿床上，处于仰卧位，近9成的同床婴儿死亡是可以预防的。即使是低危健康婴儿与父母同床，<3个月，也有超过80%的死亡可以避免。对于同床的婴儿来说，如果父亲吸烟，发生SIDS的校正后OR值为17.6；如果母亲本人吸烟，OR值为47.5；如果父母均吸烟，则为64.9。如果母亲摄入2个单位以上的酒精，校正OR值为89.7；服用违禁药品的，其婴儿发生SIDS的风险将处于极高水平。但这项研究也存在一些问题，包括缺失父亲摄入酒精、服药等的数据资料，且研究年代较久(1987—2003)⁵⁰。对1993—1996年和2003—2006年的两项研究的数据进行了重新分析。这两项研究包括了400例SIDS和1386例对照⁹²。36%的SIDS婴儿在死亡时是和一名大人一起睡觉时死亡(研究中定义为包括沙发、椅子或床)，而对照组的这一比例只有15%⁹²。与2013年的研究相似⁹¹，与父母之一同床，且大人睡前摄入2个单位或以上的酒精，婴儿发生SIDS的危险升高(OR＝18.3)。对于98日龄以内的婴儿，与吸烟者同睡也明显增大SIDS的发生风险(OR＝8.9)。但是，该研究发现，在缺少吸烟和饮酒数据的情况下，同床对98日龄以内婴儿的SIDS发生风险也无统计学意义(OR＝1.6，95%CI：0.96～2.7，P＝0.07)。

当前关于同床的建议

国际上关于与婴儿同床的建议并不一致。在荷兰，基于研究的结果，建议家长不要和<3个月的婴儿同床⁹³。美国儿科学会和全国安全睡眠运动不建议与1岁以下的婴儿同床，但建议婴儿睡在离父母近一些的单独的床上。包括澳大利亚和英国在内的一些专家建议，反对与婴儿同床，特别是与吸烟、饮酒或服用违禁药物的父母。

与婴儿一起在沙发上睡觉的风险如何？

家长在沙发上和婴儿一起睡觉是极为危险的。和家长一起在沙发上睡觉的婴儿发生SIDS的风险是睡在自己的婴儿床者的67倍^{43,47,58,59,92,94}。最近美国的一项研究指出，2004至2012年，13%的婴儿睡眠相关死亡是在沙发上睡觉时发生的⁹⁵。父母需要注意，婴儿在沙发上的危险要大于床。

目前给家长的建议

睡眠时，应将婴儿置于仰卧位。

从出生前，就应当为婴儿营造无烟环境。

小于6岁的婴幼儿应该睡在他们自己的床上，床可以放在父母等监护人的卧室里。不应和父母亲或其他婴儿同床。

对3个月以内的婴儿的家长，即使家长不吸烟、不饮酒、不吸食毒品，并对婴儿进行母乳喂养，也应当告知与婴儿同床的风险。

婴儿与吸烟、饮酒或吸食毒品的父母亲同床是特别危险的。必须警告这些父母亲，发生婴儿猝死综合 征（SIDS)的风险将会明显上升。

父母应当避免和婴儿一起在沙发上睡觉，否则会明显升高发生SIDS的风险。

婴儿床上不应使用过于松软的被褥、枕头，不应使用厚重的毯子或羽绒被，以防盖住婴儿的脸部，也不应在婴儿床上放置玩具。

如果用毯子，应将婴儿脚部置于婴儿床尾，毯子另外三边反折，以减少盖住头部的风险。

婴儿睡袋是毯子的理想替代品。

应鼓励母乳喂养。哺喂后应将婴儿放回婴儿床上。

与在床上相比，和婴儿在沙发或椅子上睡觉更为危险。

常规使用安抚奶嘴是SIDS的保护因素。但是，在生后3~4周之内、引入安抚奶嘴之前建立母乳喂养更为重要。

推荐进行标准的免疫接种程序。

这些推荐内容基于美国儿科学会婴儿粹死综合征工作组2011年的建议

(http://pediatrics.aappublications.org/content/128/5/1030.full)^62,65。

给曾有SIDS婴儿、又准备再次孕育的父母的建议

SIDS在患儿兄弟(或姐妹)中再发的风险尚不明确。对死于非感染性自然原因的婴儿，其兄弟姐妹死于同样原因(包括SIDS)的风险将明显升高(相同原因，RR＝9.1；不同原因，RR＝1.6)⁹⁶。再发SIDS的风险(RR：5.4～5.8)与非SIDS原因的死亡(RR：4.6～12.5)相似⁹⁶。不论可解释原因的死亡还是SIDS，如家庭中的一个婴儿死亡，其他婴儿因同样原因死亡的风险似乎升高。在有死于SIDS婴儿的家庭中，这种上升的风险持续存在，应当是遗传和环境因素共同作用的结果。家长可能对孕育表现出持续的担忧。鉴于没有证据表明发生中枢性呼吸暂停是其后因SIDS死亡的预测因素，故使用家庭呼吸暂停监测措施还存在一定疑问。非处方的呼吸暂停监测器在世界上已经得到广泛应用。这些仪器经常在没有医嘱的情况下由家长自行购买和使用。但是，关于这些设备预防SIDS的有效性，尚缺乏证据^97,98。当决定使用监测器时，需要考虑这种仪器对每个家庭的潜在优势和缺点。如果准备使用监测器，应该向婴儿父母提供持续的医学、技术支持，在必要时也应提供心理支持⁹⁹。

关于今后研究的问题

导致婴儿猝死综合征（SIDS)的生物学和生理学原因 是怎样的？

同床导致SIDS风险升高的机制如何？怎样安全地实现母婴同床？

安抚奶嘴对SIDS保护作用的机制如何？

附加教育资源

为卫生保健专业人员的资源