病例报告

你是一位孕妇的家庭医生，她和孩子们将去一个有蚊子疫源地的国家旅行。一天，她来拜访并咨询你在那个国家应该使用何种驱蚊剂，哪种是最好的？同时她还咨询该接种何种疫苗来预防蚊源性疾病。

什么是活性成分？

在选择驱蚊剂时需要考虑的关键因素是活性化学成分和强度（活性成分的浓度％），因为这些可能影响有效性和保护时间^1,2。目前只有4种活性成分有充分的证据进行推荐。驱蚊剂在蚊子传播疾病低的地区可以有效地预防蚊子叮咬（可能导致一些问题，例如过敏），在中度或者重度疫区可以预防蚊虫叮咬所传播的疾病（例如疟疾和登革热）。驱蚊剂的主要作用是通过直接刺激避免叮咬或者通过阻断蚊子对气味的吸引力，而不是通过毒性³。

DEET——N, N-二乙基-间甲苯甲酰胺（避蚊胺），于1946年已经使用，是世界卫生组织评估驱蚊效果的"金标准"⁴。

PMD——相比合成制剂，许多人更喜欢选择天然的驱蚊剂。p-薄荷烷-3, 8-二醇（PMD）是分离出的柠檬桉的副产品（柠檬桉树）。

Icaridin——Icaridin（羟乙基异丁基哌啶羧酸酯）商品名Bayrepel、Picaridin和Saltidin。

驱蚊3535——IR3535 [3-（N-正丁基-N-乙酰基)-氨基丙酸乙酯]是一种合成的驱蚊剂，目前尚缺乏全面的研究。

驱蚊剂的效果如何？

尽管这篇文章主要讨论蚊子，但是推荐的这4种活性成分可保护人类免受其他节肢动物例如沙蝇和壁虱的袭扰。推荐的活性成分对伊蚊、按蚊、库蚊在一定时间内的保护力能够达到100%。尽管有些驱蚊剂的药效可维持12小时，平均是4~ 8小时，但依据活性药物、剂型以及蚊子种类不同有所差别。

DEET——在疾病流行的国家，避蚊胺推荐的浓度为20%～50%，因为有一些大样本的随机对照试验证明这样的浓度可以对伊蚊、库蚊、按蚊等叮咬起到接近100％的保护力。

PMD——含有30%PMD的驱蚊剂能够对伊蚊、库蚊、按蚊等提供4~ 6小时的保护力。除了其作用时间短以外，疗效和DEET类似。

Icaridin——与DEET类似，在随机对照试验中，浓度超过20％时，Icaridin同样可以对伊蚊、库蚊、按蚊等提供长达6小时的保护力。

IR3535——它可以提供完全的保护，与DEET相比，20％浓度的情况下可对伊蚊、库蚊提供长达7~ 10小时的保护力。这在泰国进行的复制实验室寿命研究和非随机现场研究中得到证实。然而，保护时间在按蚊中比较短，只能起到大约3小时保护力，因此不推荐在疟疾流行区域使用。

驱蚊剂的安全性如何？

在20世纪的80年代和90年代，报道过几起儿童DEET暴露导致脑病的案例。然而美国环境保护署（USEPA）和独立出版机构进行的危险评估，以及一项临床研究，都没有发现脑病与使用DEET之间有相关性。同时也没有发现存在毒性或者严重不良反应，除了使用不当外（服用、直接吸入或者眼部暴露）⁵。PMD、Icaridin和IR3535在USEPA⁶和世界卫生组织^7, 8均注册为驱蚊剂的安全成分，但是并没有在人类中进行深入的研究。

注意事项是什么？

妊娠和哺乳——目前还没有试验评价PMD、Icaridin和IR3535在人类妊娠或者哺乳期的安全性，因此这些药物尚不推荐使用。在泰国进行的一项大型、设计良好的随机双盲随机对照试验显示，897例孕妇在使用含有DEET驱蚊剂后，随访至分娩后1年，包括正在哺乳的时候，并没有发现对女性或者婴儿产生副作用。然而，并没有关于妊娠早期使用的安全数据。然而，在老鼠和兔子的研究中，并没有显示出对后代的影响，提示DEET正如推荐的一样是安全的¹⁰。

儿童——外用的驱蚊剂推荐用于所有年龄的儿童，除非标签明确规定有年龄限制¹¹。含有DEET的产品可以在2个月以上的婴儿中安全使用¹⁰。鉴于缺乏关于PMD的安全数据，故含有PMD的产品并不推荐在3岁以下的儿童中使用。驱蚊剂需要成年人在完整阅读使用指南后方可使用。大约三分之一至一半的家长使用驱蚊剂的方法是错误的，例如喷洒到孩子衣服上，同时也喷洒到皮肤上，或者在儿童睡觉时也不清除掉¹²。

防晒——早期有限的实验室研究表明，在太阳暴露后使用33.5％的DEET可以显著降低防晒霜的阳光保护指数（SPF）¹³。在针对白纹伊蚊和按蚊的随机对照试验显示，与不使用防晒霜相比，同时使用防晒霜和驱蚊剂并不降低驱蚊剂的疗效^14, 15。但是在防晒霜基础上再使用驱蚊剂，平均降低驱蚊剂疗效的持续时间1小时¹⁵。这就提示旅行者需要先使用驱蚊剂或者使用驱蚊和防晒组合的产品，并且需要注意，驱蚊剂在防晒霜的上面时可能挥发更快，可能需要重新使用。如果使用组合产品，需要确保驱蚊剂的浓度是足够的。

如何使用？

建议使用外用驱蚊剂，包括洗剂和喷雾剂，因为这些是研究得比较充分并且可能取得最大效益的药物¹。驱蚊剂应该选择对当地蚊子有效的种类。因此，尽管4种驱蚊剂都有效，但是并不推荐在疟疾流行地区使用IR3535，因为其对按蚊的作用时间较短。

可以在危险时间段（在大部分地区为黎明、黄昏和晚上，但在东南亚、南非以及丛林地区日间也是比较危险的）将驱蚊剂均匀涂抹于除脸部以外的暴露皮肤（避免意外进入眼睛）。尽管每种产品都不一样，但是一般规则是每6~ 8小时可重复使用DEET和IR3535，每4~ 6小时可重复使用PMD和Icaridin。您可以阅读旅行者建议来获得合理使用驱蚊剂的更多信息。

他们与其他替代品比较如何？

在一项随机对照试验中，对驱蚊剂和其他一些常见的商业产品包括精油、维生素B₁以及杀虫剂甲氧苄氟菊酯在不同的载体如腕带、贴纸、贴剂声波设备以及扩散板等进行了比较¹⁶。研究表明，只有含有甲氧苄氟菊酯或复合精油的个人扩散器具有驱蚊作用，能降低蚊子叮咬87%～95%。没有证据表明这些装置在蚊子传播疾病的地区能够起到足够的保护。

其他活性成分包括精油，如香茅、印楝、百里香香叶醇、薄荷、广藿香和丁香。因为这些化合物是可挥发性的，所以疗效不确切。他们在2小时内的保护力约为20%～100%，但在一项近期的系统分析中，包括实验室和现场研究，均没有发现它们能预防疾病的传播¹⁷。

有一项无对照的资料表明，饮食改变和维生素补充可以防治蚊虫叮咬。尽管这种观点并没有得到广泛的研究，但是一项关于维生素B₁₂的研究表明，它并不能避免蚊虫叮咬¹⁸。一项双盲的随机对照研究表明，含有大蒜提取物的驱蚊剂并不能取到保护作用¹⁹。因此，服用补充剂例如维生素B或者大蒜并不推荐作为预防蚊虫叮咬的方法。

结局

出于疗效和对孕妇及儿童安全性考虑，你给她推荐含有20%～50％的DEET外用驱蚊剂，并且给她讲解如何使用（详见旅行者小贴士框图）。