急性冠状动脉综合征(ACS)，或称"心脏病突发"，包括不稳定性心绞痛(UA)和急性心肌梗死(AMI )。后者根据心电图改变进一步分为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI )，英国国家急性心肌梗死入院注册登记显示两者所占比例分别为61%和39%¹。大多数发达国家的ACS发病率在逐渐降低，一项来自英国的最新研究数据表明，与2002年相比，医院报告的2010年NSTEMI和STEMI死亡率分别下降33％和31%²。丹麦也有类似报道³。美国的一项注册研究表明仅仅STEMI发病率下降，而NSTEMI发病率有增加趋势⁴。尽管ACS的30天死亡率出现平行下降，但英国心脏协会仍认为ACS是导致英国成人早期死亡的主要原因之一⁵。本文全面阐述了ACS的病理生理、临床表现、治疗和临床结局，旨在更新可能涉及救治此类致死性疾病的临床医师的知识水平。

急性冠状动脉综合征的发生机制

急性冠状动脉综合征是由于冠状动脉壁粥样硬化斑块破裂(图1)，激发血栓形成引起冠状动脉管腔血流阻塞，进而出现缺血性心肌损伤。在UA和NSTEMI中，冠状动脉通常呈不完全性阻塞，而STEMI则为完全性阻塞⁶。

图1 非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的病理生理和心电图改变PCI=经皮冠状动脉介入治疗

急性冠状动脉综合征的定义

全球定义的AMI诊断的首要条件是检测出损伤心肌细胞释放的肌钙蛋白⁷。只有肌钙蛋白升高并与胸痛或者其他诊断标准(框图1)相关方能确立AMI的诊断。与诊断标准不相关的肌钙蛋白升高可见于以下疾病：肺水肿、肺栓塞、心肌挫伤和主动脉夹层⁸。AMI最常见于斑块破裂引起的自发性事件(1型AMI)，其他类型的表现包括冠状动脉栓塞、冠状动脉成形术或支架内血栓引起的急性心肌梗死将不进一步讨论。UA患者缺血不足以引起心肌细胞损伤，但现在应用高敏检测方法可检测出肌钙蛋白的轻度升高⁹，从而使得之前诊断为UA患者被重新分类至NSTEMI。重新分类增加了AMI发病率，已有证据表明这一改变显著影响了临床治疗和结局¹⁰。

急性冠状动脉综合征的高危人群

ACS的风险随年龄增加而增加，男性和有家族史的人群风险更高。但是，一项包含52个国家的INTERHEART病例对照研究发现，90％以上的人群存在可改变的潜在危险因素¹¹。这些危险因素包括吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖、心理社会因素、缺乏锻炼、蔬菜和水果摄入不足伴不饮酒或少量饮酒。这一研究表明AMI是一种可预防的疾病。最新的文献报道指出，生活方式的改变同药物及冠状动脉介入治疗对降低近50年来冠心病的死亡率贡献相当¹²。

急性冠状动脉综合征的临床表现

基于临床经验的观察性研究表明ACS临床表现各异，轻者可仅表现为轻微胸部不适，重者可表现为血流动力学异常和严重心律失常¹³。但是，典型的临床表现特征是严重心肌缺血与自主神经系统激活的表现(表1)。

急性冠状动脉综合征的诊断

ACS是内科急症，生存率与及时诊断和治疗密切相关。英国国家健康与临床优选研究所(NICE)推荐，如果怀疑AMI，优先呼叫急救部门，因其可在患者转移至医院过程中提供除颤器¹⁴。到达急诊后首先行12导联心电图检查(图2)。在到达医院前，若救护车上能够记录心电图可加快分诊。注册资料显示这样做可能会增加再灌注治疗率，降低30天死亡率¹⁵。部分导联ST段抬高或新发的左束支传导阻滞即可确诊AMI，并确保及时住院。如心电图不能诊断，但患者临床表现为典型心原性胸痛，也需住院治疗。如果胸痛不典型，心电图也不能明确诊断，肌钙蛋白水平将确定入院诊断和住院治疗的必要性。若采用简便的肌钙蛋白测定方法，确立ACS的诊断需要至少2次肌钙蛋白的测定结果，即首次评估和6~9小时后再次复查结果。胸痛患者2次测定的肌钙蛋白水平无论是上升或下降，至少有一次测定值超过正常参考值上限即可确诊AMI。目前，高敏感检测方法的应用降低了诊断阈值，提高了诊断灵敏度，有助于早期排除AMI，但同时也降低了诊断特异度¹⁶。高敏肌钙蛋白因能快速诊断、减轻急诊床位压力而得到NICE认可¹⁷。对于非典型胸痛，肌钙蛋白水平未达诊断阈值，且血流动力学稳定的患者无需入院治疗；最近一项研究报道此类患者中不良心脏事件的发生率仅0.2%¹⁸。

图2 急性因胸痛患者住院决策流程，基于英国国家健康与临床优选研究所(NICE)临床指南CG95¹⁴

急性冠状动脉综合征的紧急处理

NICE指南建议静脉注射足够剂量阿片类药物以减轻胸痛¹⁹。ISIS-2研究首次指出口服阿司匹林300 mg负荷量能改善预后，降低ACS 30天死亡率，并使再灌注治疗获益，因此获得指南推荐²⁰。对于动脉血氧饱和度维持在94％以上的患者氧疗无效，甚至有害。最新一项随机研究指出氧疗可能增加早期心肌损伤²¹。其他治疗策略取决于心电图是否有ST段抬高。

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

症状发作12小时内的患者需要紧急再灌注治疗，以恢复冠状动脉血流和减少不可逆的心肌损伤。

直接经皮冠状动脉介入治疗(Primary PCI )

PCI是首选的再灌注策略(图3)。NICE质量标准²²要求到达医院后，应在120分钟内尽早完成PCI治疗，因为任何时间延迟均与死亡率增高相关²³。如不能立即行PCI，溶栓治疗可给予阿替普酶或瑞替普酶静脉冲击量，溶栓后6~24小时内行冠状动脉支架置入术是一种有效、可供选择的方案²⁴。与股动脉路径相比，经桡动脉路径直接PCI，出血并发症低且能降低全因死亡率²⁵。对远离罪犯血管的高度狭窄冠状动脉是否同时置入支架，即行完全性血运重建，以改善预后仍存在争论。尽管新近报道的随机试验倾向于有益^26,27，但仍需等待目前尚在进行的更大规模的试验结果。

图3 冠状动脉造影显示心电图表现为前壁ST段抬高型心肌梗死患者的左冠状动脉前降支血栓性完全阻塞(左图)，直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后置入支架的冠状动脉管腔通畅(右图)

抗血小板治疗

PCI术前应给予负荷剂量阿司匹林及P2Y12受体拮抗剂(表2)。氯吡格雷一直是可选择药物，但目前优先选择普拉格雷和替格瑞洛，因这两种抗血小板药比氯吡格雷作用更强，起效更快。在独立的头对头试验中，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛使心血管性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的风险，分别降低了19％和16%^30,31。然而有卒中病史者，普拉格雷可增加危及生命和致命性出血的风险，对年龄大于75岁的高龄患者也无益。上述严重出血在替格瑞洛并不多见。指南对于选择何种P2Y12受体拮抗剂并不一致^32,33，但目前NICE指南推荐，在STEMI患者，P2Y12受体拮抗剂应选择替格瑞洛^19,34。无论选择何种P2Y12受体拮抗剂均与阿司匹林联用，指南一致推荐，直接PCI术后双联抗血小板应持续12个月。

其他抗栓药物

PCI术中必须应用肝素抗凝。欧洲指南³³认为依诺肝素优于普通肝素，与近期一项随机试验的荟萃分析结果相一致³⁵，但NICE指南认为两者并无差别¹⁹。抗凝药通过静脉注射冲击量——普通肝素100U/kg持续治疗，以拮抗部分凝血活酶时间；依诺肝素30 mg，随后1mg/kg每12小时皮下注射。

非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛

NSTEMI的临床处理可依据GRACE评分所估测的6个月死亡风险来指导³⁶，该评分系统通过向网络模型中输入简单临床风险因素后计算而来(图4)。

图4 GRACE评分系统(全球急性冠状动脉事件注册)

所有患者均应口服阿司匹林300 mg负荷量和一种P2Y12受体拮抗剂。指南对于P2Y12受体拮抗剂的选择不一致^37,38，但NICE指南推荐替格瑞洛，原因是随机试验^30,31表明在英国国家健康体系(NHS)提供药物中替格瑞洛优于其他药物³⁴。与其他类型ACS一样，双联抗血小板应持续12个月。研究证明磺达肝癸钠(fondaparinux)与肝素相比临床心血管结局相似，但出血并发症低，指南推荐NSTEMI患者磺达肝癸钠皮下注射2.5mg/天³⁹。磺达肝癸钠通常持续使用，直至心导管术中由普通肝素替代，或者在保守治疗患者中应用至患者可完全自由活动。对于经GRACE评分估测6个月死亡风险超过3.0％的患者，NICE质量标准要求入院后72小时内行冠状动脉血运重建(冠状动脉介入或冠状动脉搭桥)²²。如果患者胸痛未控制，需要行早期心导管检查时，应给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(静脉依替巴肽或替罗非班)治疗。强化抗血小板治疗能有效稳定患者症状，但阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂预处理能否降低死亡率尚难证实⁴⁰。

院前心脏骤停的处理

院外患者心脏骤停约80％是由于ACS阻塞性冠状动脉病变或广泛心肌瘢痕所致，其余包括非缺血性或非心原性原因⁴¹。急性心肌梗死是心脏骤停的主要原因，且死亡率高。2002—2010年英国资料显示，到达医院前几乎25％的患者发生死亡，占总死亡率的70%。观察性研究证实徒手心肺复苏有助于降低死亡率⁴²，但对于室性心动过速或心室颤动的患者首选迅速除颤，每延迟1分钟，生存几率将下降约7%～10%⁴¹。如果复苏促使自主循环恢复，能否存活将取决于血流动力学和神经系统的恢复⁴³。如果心电图显示ST段抬高，无论患者意识状态如何，现行指南推荐行直接PCI以恢复冠状动脉通畅和改善生存^43,44。如怀疑心肌缺血，即使心电图改变不能明确诊断，也推荐行心导管检查³³。一项大型观察性研究表明：随着神经系统的恢复，入院后因自主循环恢复而意识清醒的患者有80％存活，尽管自主循环恢复，在运送至医院无意识的患者中有33％也恢复良好。随机试验未能证实输注4℃生理盐水的全身性冷却治疗有生存获益⁴⁵。

急性冠状动脉综合征的并发症

框图2列举出了ACS所有的潜在并发症以及处理办法。

出院前计划

无并发症的急性心肌梗死患者在48～72小时后可安全出院⁴⁹。出院前推荐行超声心动图评价左心室功能，射血分数为在40％或以下者，建议服用醛固酮受体阻滞剂，如依普利酮⁵⁰。同时启动冠心病二级预防，旨在降低ACS复发和冠状动脉死亡风险。

改变生活方式

应为ACS人群提供心脏康复锻炼及戒烟(框图3)、健康饮食、减肥等的健康宣教。尽管有一定程度混杂因素偏倚，且早期随机试验结果为阴性，但最近一项观察性研究报道在ACS发生后，参加心脏康复的患者死亡率降低45%^51,52,53。

二级预防药物

指南推荐5类药物用于二级预防，包括双联抗血小板药物(阿司匹林和P2Y12受体抑制剂)、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和他汀类药物，随机试验证明这些药物均能预防ACS复发，减少冠状动脉死亡风险(表3)^{56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68}。指南推荐服用高剂量他汀类药物(阿托伐他汀80mg或等效剂量)，对ACEI类药物不耐受的人群可换用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。早期临床试验证实AMI患者服用β受体阻滞剂(随机服用美托洛尔)可降低死亡率。即使研究人群为心力衰竭或非心肌梗死患者，目前更多选择β受体阻滞剂(如比索洛尔)，每日服用1次⁶⁹。对于AMI伴发慢性阻塞性肺疾病的患者，β受体阻滞剂的生存获益并未减低，这类疾病不是此类药物的禁忌证⁷⁰。基于附加和不确定有效性的假设，国际指南建议终生服用抗血小板药物，双联抗血小板持续治疗12个月后，继续单独服用阿司匹林。

植入式心脏除颤器(ICD)的时机

随机试验表明，对于AMI和左室功能受损(射血分数≤35%)的患者在入院后(>24小时)发生室性心律失常，植入式心脏除颤器可使猝死风险降低30%～55%^71,72。对于单纯左心功能降低(射血分数<30%)，植入心脏除颤器也可减少猝死风险⁷³。这些研究是NICE指南推荐的基础(框图4)⁷⁴。

急性冠状动脉综合征的预后

通过比较2002和2010年英国AMI死亡率，发现男性患者30天院内病死率从18.5％降至12.2%，女性患者从20％降至12.5%(图5)²。总体病死率(包括院外死亡)降低均在2倍以上，不同性别表现出相似的时间下降率。

图5 英国2002—2010年不同性别急性心肌梗死患者按年龄标化后的30天院内及总体死亡率

STEMI早期死亡率高于NSTEMI，但长期预后结局两者相似，NSTEMI甚至更差^75,76。ACS人群中，GRACE风险模型的主要独立决定因素(图4)包括：年龄、心力衰竭进展(或病史)、外周血管疾病、收缩压、肾功能、肌钙蛋白水平增高、入院心脏骤停和ST段改变³⁶。