腹泻影响到20%~60％的旅行者¹——尤其是那些到中低收入国家的旅行者，是一个常见的问题。旅行者腹泻系指外出旅行期间，通常是在经济欠发达地区，每天排3次或以上次数稀便。通常急性发病且具自限性，罕有生命危险。轻症病例会影响患者享受假期，重症病例则可导致脱水，乃至脓毒症。我们回顾分析旅行者腹泻现有的流行病学资料、不同处理策略的证据，以及旅行后持续性腹泻的治疗。

危险人群？

发病率的差异^1-2反映了不同旅行目的地的风险程度及外埠旅行期间的饮食习惯。目的地可分为低、中、高风险地区（参见框图1）。腹泻风险往往与当地卫生状况密切相关。

背包客腹泻的发病率大约是商务旅行者的2倍⁴。搭乘大型游轮旅行容易引起病毒性、细菌性胃肠炎的大规模暴发⁵。一般建议避免食用沙拉、贝类及未加工的肉类。尚无确凿的证据表明特定饮食方法能降低腹泻的发病率。当然，此类研究易于受到患者不能准确回忆其饮食情况的影响⁶。旅行者腹泻的危险因素列于框图2。

旅行者腹泻最重要的病因?

大部分研究表明40%~70％的病例不能明确病原体¹⁰，其中包括基于疾病高流行期（即旅行期间）的多中心研究^3-12。较低的诊断结果部分是由于获取标本延误，部分是由于检测方法不敏感。早期研究并不总鉴定肠聚集性大肠埃希菌（enteroaggregative Escherichia coli，EAEC ），而监测研究报告其他大肠埃希菌种的差异也较大³。病原体能够明确的情况下，急性旅行者腹泻中细菌最常见，其他乃由诺如病毒、轮状病毒或类似病毒引起（参见表1）。原虫如蓝氏贾第鞭毛虫，虽能引起急性腹泻，但更易导致持续性腹泻（2周以上）。2015年，在从墨西哥返回英国、加拿大的有症状的旅行者中鉴定出了圆孢子虫——另一种引起腹泻的原虫¹³。

表1列举了旅行归来的腹泻患者中病原体的总体感染率，但其相对重要性则与旅行国家有关。肠产毒性大肠埃希菌（ETEC）感染率在有东南亚旅行史的旅行者中低于至南亚、撒哈拉沙漠以南非洲及有拉丁美洲旅行史的旅行者，而空肠弯曲菌则相反。诺如病毒在前往拉丁美洲及撒哈拉沙漠以南非洲的旅行者中较为常见，而蓝氏贾第鞭毛虫、溶组织内阿米巴在前往南亚及东南亚的旅行者中较为常见¹⁰。

过去40年中，ETEC在拉丁美洲相关的旅行者腹泻中的致病作用逐渐下降¹⁰。一项对欧洲旅行网（EuroTravNet）监测数据的大规模分析表明，前往印度、泰国、巴基斯坦的旅行者中，空肠弯曲菌的感染率逐渐升高²。

旅行者腹泻的临床表现？

大多数旅行者腹泻在旅行的第一周内发病，高峰时间在到达后的第二或第三天^8,14。

ETEC所致腹泻（"旅行者腹泻"）的典型表现为水样泻且量大，常有腹部绞痛、恶心、萎靡不振等前驱症状。尽管以症状判断病原体并不可靠，但上消化道症状如腹胀、嗳气等，常提示蓝氏贾第鞭毛虫感染，而结肠炎症状如排便急迫、血便、腹部绞痛等，则较常见于空肠弯曲菌、志贺菌属等感染。

大多数病程持续1~7天。大约10％超过1周，5％超过2周，1％超过30天⁸。发病期间少有患者受到严重影响（在一项大型前瞻性队列研究中，2 800名患者中仅约10％需卧床或看医生），但活动计划通常要取消或推迟⁸。

旅行者腹泻如何预防？

几项对照研究均未能证实饮食卫生有助于降低腹泻的发病率¹⁵，但是大部分腹泻病原体的确与食物相关，故而"旅行医生" （译者注：指不定期在不同医院短期工作的医生）通常仍推荐饮用开水、食物彻底烹调以及果蔬削皮⁶。其他常规建议包括避免食用冰块、贝类、餐桌上的调味品，使用吸管，避免食用沙拉及自助餐（这些食物有可能数小时未冷藏）。旅行者应尽可能饮用瓶装水，即便是添加到酒精饮料中时，因为酒精并不能对非瓶装水有消毒作用。如果没有瓶装水，可通过煮沸、过滤、含氯消毒片等方式对水进行净化¹⁶。含酒精的手消毒凝胶可能会降低旅行者腹泻的发病率，但证据尚不充分¹⁷。尽管如此，基于对非旅行者的研究，仍强烈推荐旅行者养成良好的手卫生习惯。2项近期系统性综述分析显示用肥皂洗手降低腹泻发病率达30%~40%^18-19。

何时应预防性使用抗生素？

对大多数旅行者来讲，不建议预防性使用抗生素（即旅行期间每日服用抗生素）。尽管腹泻令人厌烦、沮丧，但短期腹泻罕见造成严重或长期的影响。常规使用化学药物预防将造成很大的用药负担，并容易发生抗生素治疗相关不良反应，如念珠菌病、艰难梭状芽胞杆菌相关性腹泻等。

下列患者应进行化学药物预防：免疫抑制[如恶性肿瘤化疗、器官移植、进展期人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等]，肠道基础疾病（炎症性肠病、回肠造瘘、短肠综合征等），其他情况如镰状细胞性贫血、糖尿病（减少进食可能很危险）等（参见表2）²²。此类患者不易耐受即使轻度腹泻引起的脱水等临床情况，或更严重的并发症如菌血症所造成的后果。对此类患者，应充分沟通预防腹泻治疗的益处与抗生素相关腹泻及其他风险的弊端。如果使用抗生素，则需考虑与患者所服用的其他药物之间的任何相互作用。

在美国士兵中的一项小型对照研究显示，每日服用多西环素用于预防疟疾产生了额外效果，即降低了肠产毒性大肠埃希菌和空肠弯曲菌引起的旅行者腹泻²³。

预防旅行者腹泻，疫苗有作用吗？

已经研发并批准用于预防伤寒沙门杆菌、霍乱弧菌及轮状病毒感染的疫苗，疗效较为可靠。然而，不像肠产毒性大肠埃希菌，上述微生物都不是旅行者腹泻的主要病原体。目前仅推荐伤寒沙门杆菌疫苗用于大部分前往相应地方传染病地区的旅行者。已开展肠产毒性大肠埃希菌毒素疫苗的3期临床试验，但尚未证实其有效性²⁴。研究表明，肠产毒性大肠埃希菌疫苗将对高负担国家的公共卫生健康产生重大影响，因此，潜在候选疫苗正在研发中²⁵。

自行治疗方法？

表3总结了自行治疗的选项。

抗动力药物与口服补液

针对大部分旅行者腹泻病例，口服补液属于基础治疗，可选择稀释的果汁、汤等洁净饮用品。儿童、老年人及脱水影响大的人群（即有合并疾病者）应口服补液盐（若没有补液盐，可选择6茶匙糖加半茶匙盐溶于1升洁净水中）（参见http://rehydrate. org/rehydration/index. html）。

抗动力药物如洛哌丁胺适用于症状轻微患者或亟需止泻时。关于不良反应如肠穿孔等的个案报道表明，抗动力药物忌用于剧烈腹痛或便血的情况下，这些症状往往预示着侵袭性肠炎的发生²⁶。对几项随机对照研究的系统性综述显示，服用碱式水杨酸铋有一定益处，但在止泻方面效果逊于洛哌丁胺²⁷。

抗生素

症状治疗通常足矣，且能减少抗生素的使用。然而，一些旅行者仍需快速止泻，尤其是当身处偏远地区、卫生设施与医疗资源有限的时候。几项关于比较抗生素（包括喹诺酮类、阿奇霉素、利福昔明）与安慰剂研究的系统性综述表明，使用抗生素确实能缩短腹泻时间，从3天左右至1.5天左右^28-30。短期使用抗生素（1~3天）通常即可达到治疗效果³⁰。

对于到高、中风险地区（参见框图1）旅行的一些人，应携带适量抗生素，一旦出现腹泻即可开始治疗，并需保证充足液体摄入。影响抗生素选择的因素包括过敏史、合并疾病、正在使用的药物及旅行目的地。如果去南亚或东南亚应避免使用喹诺酮类药物，无论预防还是治疗，因为这些地区耐药率很高³¹。阿奇霉素在这些地区仍然有效，但耐药率有升高趋势。

针对9项随机临床试验的荟萃分析表明，抗生素（包括阿奇霉素、环丙沙星、利福昔明）联合洛哌丁胺的24、48小时治愈率优于单独使用抗生素，差异有统计学意义³²。旅行者可以在抗生素基础上联合洛哌丁胺以尽快缓解症状，只要没有侵袭性肠炎的表现如剧烈腹痛、高热、肉眼血便等³⁰。一旦出现前述症状，旅行者应立即就医。

旅行者返回后的持续性腹泻

大部分前述的细菌性病原体不会引起免疫功能健全的成人出现持续性腹泻。持续腹泻14天以上的旅行者在返回后可能会到初级或高级医疗机构就诊，此时，应予以评估其他引起持续性腹泻的潜在原因。

表4列举了提示潜在原因的重要病史和症状特点。

送检项目？

旅行结束后若腹泻持续14天以上（或更短，或有其他需警惕的表现如发热、痢疾等），送检血液标本应进行全血细胞分析、肝肾功能、炎症指标等检测，粪便标本进行镜检、培养等，并检测虫卵、包囊及寄生虫等。经验是送检3份粪便标本进行细菌培养，但可能不会增加阳性率。另一方面，粪便镜检可用以鉴别非炎症性原因。一项小型观察研究发现，粪便中检出白细胞常提示阳性培养结果³³。稀释粪便可提高培养阳性率。分子检测手段如聚合酶链反应（PCR），用于常见胃肠道病原体如弯曲杆菌属的检测，可以缩短检测周期并增加阳性率³⁴。

根据症状与风险可适当增加检测项目（表4）。如果患者嗜酸粒细胞增多并有疫区旅行史，应考虑血吸虫、类圆线虫及其他肠道寄生虫感染。血吸虫病在急性感染期少有腹泻，而疾病的前几个月血清学也常常阴性。

影像学检查一般仅用于患者出现重度结肠炎或局部压痛时，此时应除外中毒性巨结肠、蜂窝织炎、肝脓肿等可能。若患者出现重度结肠炎或直肠炎，则需胃肠病学专家会诊并考虑内镜检查，或剖腹探查——当发生穿孔时。

倘若感染、非感染因素均可除外，那么最可能的诊断就是感染后肠易激综合征。当然，腹泻亦能提示潜在的肠道病变，故任何有恶性疾病报警症状的人均应进行进一步的专业评估。急性旅行相关性胃肠炎后的感染后肠易激综合征的发病率大约为30%^35-36，常常是腹泻迁延或腹泻伴发热、血便的后遗症³⁶。一些小型随机试验表明无可发酵碳水化合物饮食（FODMAP）似乎有益³⁷。对无乳糖饮食，以及洛哌丁胺、胆汁酸螯合剂、肠道益生菌等也进行了研究，但是否能长期获益尚不明确^35-38。

如何处理贾第鞭毛虫病？

旅行后（尤其是到南亚），慢性腹泻者中最常鉴定出的病原体是蓝氏贾第鞭毛虫³⁹。采用PCR方法增加检出率⁴⁰——该方法有可能在某些患者中明确病原体，包括既往认为属于感染后肠易激综合征者，以及认为腹泻系非致病性原虫引起者。大部分患者5-硝基咪唑类药物（一项对大量研究的系统分析表明，磺甲硝咪唑2 g、每日1次，与甲硝唑400 mg、每日3次，共5天，两者疗效相当⁴¹）治疗有效，但复发病例日益增多，需进一步分析、明确潜在危险因素，乃至重复治疗（多种抗微生物药物证实有效，但可能有不良反应）。