前言

颈部疼痛在世界范围内是一种普遍存在的疾病，也是导致残疾的主要原因1-2。尽管颈部疼痛给社会带来了巨大负担，但是它仅吸引了一小部分背部疼痛研究经费和公众报道3。在文中我们将探讨颈部疼痛的流行病学、诊断和治疗。重点关注最常用和最常研究的争议话题和治疗方式（如整合治疗和介入治疗），特别关注与学术界和专家最相关的领域。

来源和选择标准

2017年2月，我们搜索了Medline数据库、Embase、Google Scholar和Cochrane系统性综述数据库，使用搜索术语"cervical pain" "neck pain" "cervical radiculopathy" "cervical radicular pain"和"cervical myelopathy" ，没有任何限制。对于个别内容，使用上述数据库确定与关联主题相关的关键词（例如小平面关节、硬膜外类固醇注射、体格检查、抗抑郁药、针灸和手术）,并与初始搜索术语进行交叉引用。我们借鉴了动物和实验研究、系统性综述和其他综述、meta分析以及临床试验。对于缺乏较高级别临床证据的某些内容（比如治疗方式和并发症），则借鉴病例报告和病例系列报道。系统性综述和临床试验，尤其是较大规模的随机研究，优先于较低等级的临床证据。我们还通过检索参考文献获得了更多文章。

流行病学

发达国家的颈部疼痛发病率很高。一项系统性综述估计其平均患病率、每年患病率和终生患病率分别为7.6%（范围为5.9%~22.2%）、37.2%（范围为16.7%~75.1%）和48.5%（范围为14.2%~71%）¹。根据2010年全球疾病负担研究报告显示，颈部疼痛是美国致残的第四大原因，列于背痛、抑郁症和其他肌肉骨骼疾病之后²。女性更容易患颈部疼痛，中年期为患病率高峰^1,4。最新一项综述估算腰背痛和颈部疼痛在美国每年的花费为876亿美元（678亿英镑,772亿欧元），排在糖尿病和心脏病之后，位列第三位⁵。

危险因素

容易发生颈部疼痛的几个危险因素包括精神病理学因素、遗传、睡眠问题、吸烟、肥胖、久坐的生活方式、颈部疼痛病史、创伤、背痛和一般健康状况欠佳^6-9。体育运动和工作损伤也与颈部疼痛有关，赛车驾驶、摔跤和冰球运动员的发生率最高⁴。尽管办公室和电脑工作者、体力劳动者、医务工作者和职业司机比其他人群更可能患颈肩痛病，但是只有工作满意度低和工作支持不足是与颈部疼痛有关的主要工作相关因素¹⁰。

分类

颈部疼痛可以依据几种方式分类——例如，急性、慢性疼痛或伴有、不伴有枕骨头痛性疼痛。但是，最合适的分类是将颈部疼痛分为神经性疼痛和非神经性疼痛，前者是由不相关联的明确神经损伤引起的症状，因为这种分类方法可以影响各级医疗的诊断评估和治疗。在腰椎部位，研究报道神经性疼痛的患病率为16%~55%^11-12，其中一项综述报道，总发生率为36.6%¹³。仅有的一项关于颈椎的研究发现，100例患者中有43%为非神经性疼痛，7%主要为神经性疼痛，50%为混合性疼痛¹⁴。仅有神经性疼痛的患者比例较低，原因可能是选择标准要求患者必须有颈部疼痛（臂痛而无颈部疼痛患者被排除在外）。神经性-损伤反应性混合性疼痛患者比例较高，原因是由于以下事实存在，即神经根性疼痛通常是由损伤性疼痛所致的退行性病变引起（例如，退行性椎间盘疝形成或小关节增生可以导致椎间孔狭窄）³。神经性疼痛患者的功能损害和精神病理更严重，这类似于腰痛的报道¹¹。毫不奇怪，神经性或混合性疼痛患者更可能接受干预治疗，比如手术和硬膜外类固醇注射（ESI）¹⁴。

自然病程

急性颈部疼痛

大多数急性颈部疼痛在发作后2个月内即可缓解，但是有大约一半的患者继续存在轻度症状或症状复发，并且会因症状而就医，持续达1年以上^16-18。具有讽刺意味的是，无论早期治疗还是影像学退行性病变对预后似乎都没有重大影响^16，19。症状持续存在的预测因素包括女性、年龄较大、出现神经根病变、基线疼痛程度较高、多部位疼痛、吸烟、肥胖、总体健康状况差，以及各种社会心理因素^15-21。

颈椎神经根病变

虽然与轴性疼痛相比，颈椎神经根性疼痛的预后更差，但是大多数患者症状会有所改善²¹。一项包括561例颈椎神经根性疼痛患者的回顾性研究报道，尽管复发很常见（复发率为31.7%），但是90.5%的患者在平均随访5.9年后仅有轻微疼痛或没有疼痛¹⁸。一项系统性综述评估了椎间盘脱出所致颈椎神经根性疼痛的自然病程，虽然大多数患者的症状在6个月内会有所改善，但是有83%的患者在2~3年时间里会完全好转。与不良预后相关的主要因素可见于一项正在进行的工人赔偿申请²²。这些发现与影像学研究结果一致，表明约半数患者颈椎间盘突出在发病后的头6个月内会有所减少，约75%的患者在2年内减少50%以上²³。有关椎间孔狭窄自然进展的资料很少，但与椎间盘突出不同，椎管狭窄的解剖错位不会随着时间的推移出现缓解。

脊髓型颈椎病

脊髓型颈椎病是由影响脊髓的疾病（例如脊髓炎）或损伤（例如创伤或空洞）引起的，可以导致上运动神经元体征。在年轻人中，创伤是脊髓病最常见的原因。随着年龄增长，椎关节强直成为最常见的原因²⁴。脊髓型颈椎病的发病率和时间患病率保守估计分别为每百万人41例和每百万人605例²⁵。脊髓型颈椎病的自然病程变化很大，以静止期和逐渐进展为特征。

虽然脊髓病有时被认为是手术指征，但是对比手术治疗和非手术治疗效果的研究结果不一致。一项比较手术治疗与非手术治疗轻到中度脊髓型颈椎病的随机研究报道，2组中有80%以上的患者在随访3年时症状无进展或有所改善²⁶。另一项前瞻性研究也描述了只有约20%的患者在平均随访的3年中症状出现恶化²⁷。包含62位患者的一项前瞻性研究发现，约四分之三的手术和非手术治疗患者在平均随访11个月时对治疗都很满意，尽管药物治疗的患者更容易出现神经功能衰退²⁸。

其他回顾性研究报道脊髓型颈椎病的预后更差。一项研究发现，27例患者进行保守治疗6个多月后，其中10例患者病情出现恶化，需要进行手术治疗²⁹，而另一项研究发现，所有22例脊髓型颈椎病患者病情均有进展，其中21例进行了手术治疗³⁰。一篇文献综述结合系统性综述³¹以及保守治疗的专家共识³²得出结论：在3~6年的随访中，20%~60%的患者病情会出现恶化，脊髓压迫面积仅能微弱提示病情进展。约有23%的无脊髓病症状的脊髓受压患者在4年内会发展为脊髓病³²。保守治疗预后较差的其他因素包括椎管区狭小、脊髓压迫较重、年龄较轻以及症状更严重^27，33。

预防

许多生理和社会心理因素都可能导致慢性颈部疼痛，但是慢性疼痛往往与解剖、心理、社会和职业因素有关，对此尚知之较少。这与生物-心理-社会模型一致，认为疼痛是每个人特有的，是心理和社会因素之间动态互动的结果（图1）。因此，研究人员已经开始研究各种干预措施来预防颈部疼痛的发生，并阻止其向慢性疼痛和残疾转变。使用药物和其他干预措施预防无症状高危人群发生颈部疼痛的风险和成本大于收益，所以这些方法并没有指征。

图1 疼痛的生物-心理-社会模型假定生物、心理和社会因素作用于发展为慢性疼痛的患者（粉红色圆圈），慢性疼痛会产生生物、心理和社会后果（蓝色圆圈）。志谢Frank Corl（梅奥诊所）、Steven Cohen和W Michael Hooten。

一项meta分析发现，健康教育并不能预防颈部和背部疼痛发生³⁴。包含多项对照研究的另一篇综述发现，运动对预防颈部和腰背部疼痛是有效的，但没有证据支持或反驳人体工程学或危险因素修饰的有效性³⁵。对于急性挥鞭伤患者，一项包含了405名急诊患者的大型随机对照研究发现，常规治疗后增加健康宣教视频的患者，与仅进行常规治疗的患者相比，在第24周仍感到疼痛的比例下降7.9%（95%可信区间为-2.0~17.8）³⁶。

评估

需要全面了解病史和体格检查来鉴别神经性和机械性颈部疼痛，因为治疗决策依据鉴别诊断。全身性和系统性疾病可引起颈部疼痛（框图1，图2），大部分性质为区域性肌肉骨骼或神经性疼痛。

  框图1   颈部疼痛不常见的医学和全身性原因

肿瘤

•转移性肿瘤

•多发性骨髓瘤

•脊髓肿瘤

•脊索瘤

炎症

•类风湿关节炎

•血清阴性的脊柱关节病

传染病

•骨髓炎

•硬膜外脓肿

•椎间盘炎

•带状疱疹

•脑膜炎

血管

•动静脉瘘或畸形

内分泌系统

•Paget病

•骨质疏松性骨折

神经系统

•周围神经病

•肌萎缩性侧索硬化症

•横贯性脊髓炎

•吉林-巴雷综合征

•臂丛神经病变

图2 短时间反转恢复序列（STIR）磁共振图像显示一名多发性遗传性骨软骨瘤患者的骨软骨瘤引起脊髓压迫（A）。患者出现脊髓病变和轻度脊髓信号改变。箭头B显示脑脊液信号降低，表现为流动相关伪象。志谢Brandon Childers，来自约翰·霍普金斯大学放射学系。

怀疑神经性疼痛

急性椎间盘突出引起的神经根压迫可能会首先出现颈部疼痛，随后出现手臂疼痛。体力消耗或创伤病史往往被认为是一个致病因素，但是只在少于15%的患者中存在¹⁸。神经根性疼痛通常发生在神经皮肤支配区，一半以上的患者有多支神经根受累，皮肤支配区会发生重叠³⁷。神经根压迫的临床症状也可能继发于椎间孔狭窄，特点是起病隐匿³⁸。加重因素包括咳嗽、打喷嚏或其他增加蛛网膜下腔压力的动作。神经性疼痛的另一个常见原因是颈椎管狭窄。出现的症状可以包括颈部疼痛、僵硬和上肢神经根性疼痛。颈椎管狭窄的一个潜在后果是发展为脊髓型颈椎病，其特征为上运动神经元损伤³⁹。初诊为脊髓型颈椎病的患者，当出现明显的肌束震颤和延髓征象时，应该怀疑为肌萎缩型侧索硬化。

神经根受压体征可以在体检时发现，但是可能被活跃的肌筋膜疼痛触发点所掩盖，在一项研究中发现，51.2%的神经根型颈椎病患者会出现这种情况⁴⁰。体格检查时，头部和颈部可能会向患侧稍微倾斜。需要观察颈部、肩部、手臂和手部肌肉是否出现萎缩，这可能提示长期存在神经根功能障碍。但是，手和手指麻木往往提示腕管或肘管综合征，而不是脊神经根压迫。体格检查可能有助于做出神经根压迫的诊断。例如Spurling试验和上肢拉力试验的敏感度超过50%，Spurling试验、肩外展和颈部牵引试验的特异度范围在80%~90%（表1）^41-44。进行体格检查时，手臂旋转和外展引起肩部疼痛提示为肩部原发疾病，而不是神经根压迫。颈椎管狭窄的体格检查结果往往是非特异性的，包括颈椎活动范围减少和椎旁压痛。一般来说，体格检查对于急性神经根病变比慢性病变更准确，椎间盘突出比椎间孔狭窄更准确，但是应用多种检测试验可以提高精确度⁴⁴。

诊断试验

影像诊断被推荐应用于神经性颈部疼痛的评估。尽管在评估软组织异常方面磁共振成像（MRI）优于计算机断层扫描(CT)，但是CT或CT脊髓造影可能有助于区分骨赘与软组织异常，在MRI应用禁忌时可以使用。对于神经根压迫的评估，MRI结果应该结合临床表现进行阐释⁴⁵。包含78例诊断时间不足1个月的神经根型颈椎病患者的一项MRI研究发现，神经根临床受影响的比例为73%⁴⁶。但是假阳性率为45%，假阴性率为26%，说明受影响的层面并没有受压。不论成像方式的性能特点如何，出现上肢疼痛、乏力、感觉丧失以及进行非诊断性影像学检查的患者都应考虑行臂丛神经病理学检查。

肌电图和神经传导检查是最关键的电生理诊断测试，用于识别生理性神经根异常。电生理诊断的2个主要目标是：

确认神经根功能障碍存在并排除其他周围神经疾病，如神经丛疾病。

确定哪些神经根受累以及神经根功能障碍的类型，如脱髓鞘、轴突丢失和传导阻滞。

神经根型颈椎病的电生理诊断试验的灵敏度在50%~71%^47-48，因此，非诊断性试验的结果并不能排除存在神经根功能障碍⁴⁹。在临床实践中，电生理检查容易混淆一些肌肉骨骼疾病，例如肌筋膜疼痛和外侧上髁炎，这类患者往往被推荐进行电生理学检查⁵⁰。

机械性非神经根性颈部疼痛评估

非神经根性颈部疼痛通常隐匿发作，但疼痛的放射类型可能有助于区分常见的疼痛来源。例如，放射至枕骨、枕下、肩部或中背部的轴性颈部疼痛提示颈椎小关节疼痛⁵¹。具体而言，寰枕关节和寰枢关节疼痛可能伴有枕部和耳后疼痛，C2~3或C3~4小关节疼痛可以延伸到枕骨和枕下区，C4~5或C5~6小关节病可以引起肩部放射性疼痛，C6~7和C7~T1关节疼痛通常放射至中背部和肩胛区⁵¹。颈椎小关节疼痛通常不会延伸到肩部以远的部位，并且无神经功能缺陷，这可以帮助与神经根性疼痛鉴别。轴性颈部疼痛伴有头痛、单侧或双侧肩痛、非神经性臂痛、前庭功能障碍和前胸壁痛提示为颈椎间盘源性疼痛⁵²。可以引发或加重椎间盘源性疼痛的活动包括咳嗽、对颈椎棘突施加压力，而仰卧可以缓解疼痛⁵²。无论潜在原因如何，研究表明，慢性颈部疼痛患者肌电活动增加⁵³，慢性颈部疼痛患者的颈部肌肉组织中超过50%存在触发点⁵⁴。这表明肌筋膜疼痛往往伴有原发疼痛触发点。

轴性颈部疼痛突然发作往往是以下原因的结果：外伤，颈椎（包括肌肉和韧带在内）暴露于过量外力，或潜在医学情况。当怀疑创伤时，临床病史应着重明确损伤的潜在机制。体格检查时，肌抵抗可能会导致运动范围减小，并且颈部肌肉组织可能会有触痛。无颈椎中线压痛、局灶性神经功能障碍、中毒和疼痛转移性损伤（临床疼痛明显，可能分散患者对颈椎损伤疼痛的注意力），加上正常的意识水平，表明钝性创伤后引起严重颈椎损伤的概率较低⁵⁵。

挥鞭伤通常是指由机动车辆后方或侧方撞击引起的"能量传递至颈部的加速-减速机制"所致的损伤⁵⁶。虽然挥鞭伤后颈部疼痛约有50%的人可归因于小关节⁵⁷，但是其他解剖结构也是疼痛的重要因素，包括椎间盘^56，58、肌肉^56，59和韧带^56，60。因此，与挥鞭伤相关的疼痛通常放射至斜方肌、肩部、中背部，少数至面部⁶¹。高达80%的人在遭受挥鞭伤后1天内出现颈部疼痛，约50%的人在初始损伤1年后仍会继续报告颈部疼痛⁶²。挥鞭伤后急性疼痛可能继发于亚临床期疾病（软组织损伤或累及脊柱的创伤）⁵⁶，目前尚未确定可靠关联来解释持续性慢性疼痛。影像诊断应该包括颈椎屈伸位X线片，寻找骨折或椎体排列不齐，但是，X线片获得的诊断信息有限⁶³。根据损伤程度可能需要应用CT和MRI来寻找骨折和韧带损伤⁶⁴，尽管研究发现MRI检查结果与挥鞭伤后持续疼痛之间没有关联⁶⁵。

警示信号

颈部疼痛临床评估的一个关键组成部分是确定严重的器质性和非肌肉骨骼系统疾病，这些可能是疼痛和其他相关症状的原因。颈部疼痛的鉴别诊断很广泛，但是也包括创伤和非肌肉骨骼系统疾病，可以分类为肿瘤、炎症、感染、血管、内分泌和神经系统来源（框图1）。警示信号是指一些症状和体征，提示比常规肌肉骨骼疾病更为严重，例如脊髓损伤、感染、肿瘤或者心血管疾病。与腰背部痛相反⁶⁶，应用警示信号检查结果确定危及生命或严重的颈部疾病的诊断准确性尚未见到报道。除了创伤和其他容易导致神经系统危险后遗症（例如唐氏综合征的寰枢椎半脱位和炎性关节炎）的因素以外^3，67，还有一些重要危险因素和临床特征提示为非肌肉骨骼病程，这些因素大致分为：年龄相关、体征和症状、神经系统发现和炎症血清标志物（图3，图4，图5）⁵²。

图3 颈部疼痛的警示信号，需要进一步检查。志谢Frank Corl（梅奥诊所）、Steven P Cohen和W Michael Hooten。

图4 T1加权矢状位磁共振成像显示C1前弓后方与C2齿凸前缘（箭头）之间距离增加，显示这例类风湿关节炎患者寰枢椎半脱位。C1的后弓也有前位，可以导致轻至中度的脊髓压迫，而没有水肿。志谢John Carrino（威尔康乃尔医学院）。

图5 通过C7~T1的T2加权轴向磁共振成像显示一个空洞（箭头）。志谢John Carrino（威尔康乃尔医学院）。

原因和治疗

颈部有许多潜在的疼痛触发点，因为存在这些解剖结构，如果缺乏特殊诊断手段，可能很难确定疼痛的来源。许多治疗以精确诊断为前提，通常以"诊断性阻滞"的形式出现，但是在没有任何确定的参考标准的情况下，诊断性注射的有效性永远不可能真正知道。考虑到相邻结构之间相互依存联系，大多数人可能有多个疼痛触发点并存（图6）。

图6 颈椎矢状位显示潜在的疼痛触发点。志谢Frank Corl（梅奥诊所）。

机械性非神经性原因

非特异性颈部疼痛

很少有临床研究评估颈部疼痛的药物治疗，所以治疗往往根据背部疼痛的研究进行推广。因为没有一项评估非神经性脊柱疼痛药物治疗的研究是依据药物注射（例如小平面关节阻滞）将其"诊断"为特定原因，所以该研究人群通常被称为患有"非特异性"颈部疼痛。这表示疼痛不能归为某一特定病因，原因往往是没有进行适当的检查。目前尚不清楚对非特异性脊柱疼痛有效的药物是否会在更为同质人群中产生类似的有效作用，例如椎间盘源性颈部疼痛患者人群。鉴于这些药物即使在理想情况下作用也很小，首先尝试选择非药物治疗是合理的。

综述已经得出结论，即系统性应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）在背痛方面有效，但是在60岁以上患者存在发生不良反应的风险，并且没有在颈部疼痛中进行评估。两项中等规模的安慰剂对照研究显示对于继发于疑似肌肉和关节疾病的颈部和上背部疼痛的患者，局部应用双氯芬酸可以短期（2~8天）获益（治疗组疼痛评分平均差异为63%，对照组为24%）^68-69，这与急性和慢性肌肉骨骼痛局部应用NSAIDs有效的综述结果一致⁷⁰。

肌肉松弛剂可以缓解疼痛，改善脊柱疼痛患者的功能，对急性疼痛比慢性疼痛更有效。两项包含1 405例继发于肌肉痉挛的急性颈部（超过三分之一患者）或背部疼痛患者的随机对照研究发现，中剂量（15 mg/天）和高剂量（30 mg/天）组比安慰剂组更有效（P<0.03），但低剂量组（7.5 mg/天）无效（中间剂量组的缓解率比安慰剂组高11%~20%）⁷¹。一项包括90例关节痛或背痛患者的双盲交叉研究，对单独应用抗炎药苯丙氨酸盐与联用苯甲酸盐和氯美沙酮进行比较。研究发现加用肌肉松弛疗法并没有获益，尽管亚组分析发现颈部疼痛患者在疼痛减轻和睡眠方面获得显著改善⁷²。相对有效性研究是美国国立卫生研究所(NIH)慢性疼痛优先研究之一，但是目前很少有研究比较疼痛的治疗方式。一项包括272例急性和亚急性颈部疼痛患者的三臂随机研究比较了脊柱推拿、家庭锻炼和宣教，以及药物治疗应用NSAIDs、对乙酰氨基酚或肌肉松弛剂（或这些药物组合）的效果。在长达12个月的随访中，脊柱推拿和运动组患者的疗效在统计学上显著优于接受药物治疗的患者（12周时，50%缓解率分别为82%、77%、69%）⁷³。

总的来说，这些研究提供了中等级别证据表明，局部应用NSAIDs如双氯芬酸对于急性和慢性颈部疼痛有效，较低级别证据支持肌肉松驰剂对肌肉痉挛相关的亚急性颈部疼痛有效。但是，两类药物都没有比非药物替代治疗方法更好。

肌筋膜疼痛

肌筋膜疼痛是颈部疼痛的一个常见原因，敏感区域分离或弥漫，涉及一块或多块肌肉。对肌筋膜疼痛的原因知之甚少，但是肌肉疼痛可以继发于生物力学失衡、创伤、情绪压力，甚至内分泌和荷尔蒙异常。肌肉疼痛可以释放过量的乙酰胆碱，导致运动终板功能失调、肌肉持续收缩、局部缺血、肌小节缩短、炎性介质释放，从而进入恶性循环过程⁷⁴。

肌筋膜疼痛的标志是存在明显的触发点，这些触发点是紧张的肌肉带，以固定模式自发地或在受刺激后放射疼痛，尽管这方面的临床相关性还存在争议。在颈部，原发（关键）触发点会经常引发卫星（远处）触发点⁷⁵。应用肌电图评估触发点的研究发现肌电活动增加（振幅和持续时间）⁷⁶和减少⁷⁷共存，活动减少源于肌肉无力。肌肉易激惹会导致肌肉僵硬、痉挛和肌纤维缩短，从而阻碍肌肉放松并降低肌力⁷⁸。

尽管超声和其他检查方法已经被推荐用来识别触发点和肌筋膜性颈部疼痛，但是体格检查仍然是参考标准⁷⁹。在慢性颈部疼痛患者中进行的一项meta分析发现，活性触发点的点患病率在右侧肩胛提肌为14.8%，在右侧上斜方肌为38.5%⁸⁰。

肌筋膜疼痛的治疗应该是多元的，包括纠正潜在的结构和姿势失衡、物理治疗（例如按摩和运动范围练习）、药物和心理治疗（包括认知行为治疗和生物反馈）⁸¹。当保守治疗失败时，触发点注射应该作为辅助治疗。这种操作涉及将一个小针头插入到紧张肌肉带最痛的区域，可以引起局部抽搐反应。注射少量药物后将针头拔出，依次从不同方向重新注射到超敏感区域。药物注射抑制触发点的确切机制尚不清楚，但是科学假说包括机械性破坏肌肉异常紧张带、抑制疼痛反馈回路、增加局部内啡肽水平、释放细胞内钾离子，进而干扰神经传导⁸¹。

许多随机研究评估了触发点注射，但是往往存在方法学缺陷，例如作为一种随机治疗方式，缺乏真正的安慰剂组对照（干针疗法可能有效）⁸²。一些证据表明触发点注射本身不比其他微创疗法更有效，比如激光和超声。注射任何物质，包括生理盐水，都比干针疗法更容易耐受，而且更有效^83-85。一项包括80例慢性挥鞭伤患者的随机研究发现，与运动和假针刺相比，干针疗法联合运动并没有更好的效果⁸⁶。几乎没有证据支持一种注射剂优于其他注射剂，包括肉毒杆菌毒素，据称这种药物可以抑制乙酰胆碱的过度释放，从而减少异常肌肉收缩⁸⁷。一项针对挥鞭伤后颈肩痛的随机对照研究发现，注射3次无菌注射用水的患者比注射生理盐水的患者，治疗后3个月的疼痛评分降低更显著（疼痛评分平均降低1.7比-0.4，P<0.02）⁸⁸。

颈椎小关节疼痛

依据神经内侧分支（小关节神经）阻滞，颈部小关节痛的患病率估计为有或无挥鞭伤颈部疼痛患者的40%~55%⁸⁹。在没有颈椎节突源性疼痛病史或体格检查无这类疼痛相关体征时，内侧支注射⁹⁰或关节本身注射致关节去神经化被认为是参考诊断标准⁹¹。但是，没有一个比较标准，颈椎小关节阻滞的准确性是未知的，临床应用也存在争议。因此，最佳方式是将这些阻滞视为射频消融（RFA）前"预后预测"阻滞。许多专家推荐设立安慰剂或局部麻醉药阻滞作为对照，从而提高准确性，因为单纯阻滞的假阳性率为27%~60%^89，92。但是，如果患病率（真阳性率）为50%，并且假阳性率接近50%是不相容的，这样几乎未给真阴性和假阴性阻滞留下空间。此外，在研究中患病率并没有随诊断标准出现显著变化——不论阳性阻滞阈值如何，是否使用双重阻滞其结果都相似⁸⁹。没有对颈部应用多重阻滞进行研究，但是对可疑腰椎小关节疼痛进行的相对有效性研究发现，双重阻滞与不进行阻滞筛选直接进行RFA相比，总体成功率更低，成本更高⁹³。在评估颈椎小关节RFA结果的唯一一项研究中，未进行诊断性阻滞的入选患者，2个月和3年报告的成功率分别为55%和30%⁹⁴。在一项三相交叉研究中，应用利多卡因和布比卡因局部麻醉药阻滞，与安慰剂对照组相比，等效阻滞的特异度为88%，但灵敏度仅为54%⁹⁵。相对安全有效的替代治疗方法包括阿片类药物或手术，作为一种筛选工具，需要有高灵敏度和阴性预测值。

颈椎小关节疼痛的发病率高于腰背部，原因是相对于椎间盘，颈部关节体积更大，并且功能不同（腰背部运动较少）⁹¹。由于小关节疼痛的患病率在腰椎中较低，腰椎中的假阳性率预计可能会更高，但事实并非如此⁹⁶。这突出了在没有参考标准的情况下，使用诊断性阻滞识别疼痛解剖结构的固有局限性。一项交叉研究评估诊断性关节内阻滞的准确性，发现麻醉药、安慰剂和假注射剂之间的阳性率无显著性差异⁹⁷。

将来研究的问题

• 我们如何才能更好地识别急性颈部疼痛的高风险人群以及哪些急性颈部疼痛患者将会转变为慢性颈部疼痛？

• 先决措施（如人体工程学修饰和运动）和预防措施（如宣教和大众媒体宣传、物理治疗和药物）能够预防急性颈部疼痛，并且防止疼痛转变为慢性吗？

• 注册管理机构如何有效地确定治疗方式在大规模人群中的有效性，确定可能对治疗反应的表型（精准医学）以及确定医疗服务提供者之间治疗反应方面的差异（确定做出不适当治疗选择的个人）？

• 越来越强调的相对有效性和成本效益研究，是否可以使医疗提供者和第三方支付做出经济的可持续的长期治疗决策以改善患者治疗？

• 生物疗法如细胞因子抑制剂、神经生长因子抑制剂和干细胞注射在治疗神经性和退行性脊柱疼痛中起什么作用？

  
  

患者如何参与本文创作

这篇文章被送给Geoffrey Chesbrough审阅，他在军事生涯中有很长时间的颈部疼痛和枕骨头痛的病史。虽然没有提出任何改写建议，但他强调准确诊断的重要性，并强调医生需要为每个患者量身定制治疗方案。他之前接受了一种"霰弹枪"疗法，其中包括硬膜外类固醇注射、颈椎小关节阻滞和射频消融、枕神经阻滞和触发点注射，在获得最终良好疗效之前，通过寰枢关节阻滞获得了短期（不足3个月）持续疼痛缓解，现在根据需要继续应用。

关节内类固醇注射有时用于治疗颈椎小关节疼痛，但技术性失败率很高，唯一一项评估类固醇注射的对照研究没有发现获益⁹⁸，大多数系统性综述得出结论，这类注射并没有效果⁹¹。临床研究发现C2~3和C5~6是最常出现症状的平面^99-100，但是放射性研究发现C3~4、C4~5和C2~3更常受到影响^101-102。放射学退变证据在无症状患者中也很常见¹⁰³。同小关节一样，寰枢关节和寰枕关节可能成为疼痛来源。这些关节不适合做RFA，支持关节内类固醇注射的证据也只是传闻¹⁰⁴。

针对内侧分支的RFA被许多人推荐为颈椎小关节疼痛的治疗标准。但是，支持RFA的证据很不一致。关于颈椎，一项包含24例挥鞭伤患者的安慰剂对照随机研究发现在进行了3次对照性诊断注射后疼痛获得了缓解，治疗组与假注射对照组相比，报告的效果显著改善，中位持续时间为263天（治疗组58%的患者6个月后无疼痛，对照组比例为8%，P=0.04）⁹⁹。唯一的另一项对照研究将12例颈源性头痛患者随机分为C2~6内侧分支RFA组或假处理组¹⁰⁵。尽管治疗前接受了可观的局部麻醉阻滞，但是治疗结果并没有作为纳入标准的一部分。治疗3个月后，RFA组有4人、假处理组有2人报告疼痛改善了30%或以上，尽管之后没有任何区别。因此，支持RFA治疗面源性疼痛的证据等级较弱。

颈椎间盘性疼痛

退变的椎间盘内含有高水平的促炎性介质¹⁰⁶。超过70%的无颈部疼痛的人在40岁中期会出现临床显著的椎间盘退变¹⁰⁷，60岁时发生率增加到85%以上¹⁰⁸。椎间盘退变增加了突出的可能性¹⁰⁹。虽然有证据支持在某些患者中低度感染发挥作用¹¹⁰，但是没有任何标志物可以鉴别出退行性椎间盘是否会引起疼痛。无症状人群中颈部疼痛和椎间盘发病率很高，理论上讲应进行椎间盘造影术检查，这可能是将疾病和症状关联起来的唯一检查方法。

诱发性椎间盘造影的前提假设是通过药物注射引起椎间盘内压力增加，进而诱发相应症状达到痛阈，但是在颈部进行的患病率研究发现了不同结果。回顾性研究（n=173和n=31）^111-112报告至少有一个阳性节段可以引起相应症状，患者比例分别为86%和84%。与腰椎不同的是，颈椎椎间盘造影结果阳性并不需要一个阴性椎间盘作为对照。另一项回顾性研究评估了143例慢性颈部疼痛患者中的诊断性药物注射，发现椎间盘性疼痛的患病率为16%¹¹³。一项类似的患病率研究发现，41%的慢性颈部疼痛患者椎间盘造影阳性，并且小关节阻滞结果阳性，但是有20%患者只是椎间盘造影阳性¹¹⁴。除了技术差异，大有出入的另一个原因与转诊机构的临床诊断敏锐程度相关。例如，一位经验丰富的外科医生仔细挑选椎间盘造影检查者，与经验较少的从业者相比，将会有更高的阳性率。一项评估颈椎椎间盘造影准确性的系统性综述发现患病率为16%~53%¹¹⁵。

椎间盘造影术是一种侵入性操作，在某些人群中有一定的风险，严重者可引起灾难性后果，假阳性率很高¹¹⁶。因此，应用椎间盘造影术作为一种筛查手段来优化手术选择适应证的证据十分有限。然而，有2项研究报道，使用椎间盘造影术选择手术患者改善了椎间盘融合术的预后，并且减少了术后相邻节段疾病的发生率，这些研究都是回顾性研究，而且是在影像学检查成为常规以前进行的^117-118。

对于没有神经根性症状的颈椎间盘性疼痛治疗的高质量研究目前比较缺乏，在某些医疗领域内手术是主流。一般而言，对于常见的退行性病变，手术治疗被普遍认为效果不如对伴有神经症状的机械性疼痛的治疗，包括颈部。如手术部分所述，颈椎间盘置换和融合术是退行性椎关节强直的2种主要手术治疗方式，尽管在临床试验和实践中，这些方法通常应用于有神经根或骨髓症状的患者（证据见手术部分）。一篇综述结果显示，目前没有证据支持在没有神经根病变的情况下使用颈椎间盘置换和融合术，虽然颈椎融合术经常用于治疗无神经性疼痛症状的颈部疼痛患者的脊柱不稳定或脊柱畸形，如颈椎后凸畸形¹¹⁹。支持椎间盘源性疼痛其他治疗方式（包括硬膜外腔注射和椎间盘内注射）和热消融治疗的证据等级较弱，并且相互不一致^120-124。

神经根性疼痛

颈椎间盘突出症

据估计，由椎间盘突出或退行性颈椎病（或两者兼有）引起的颈椎神经根性病变的年发病率为每1 000人年1~3.5人，在60岁时达到高峰^18-126。一项基于人群的研究报告指出，继发于颈椎间盘突出的神经根性疼痛的发病率为0.055%，尽管根据求医患者估计会低估发病率¹²⁷。无症状志愿者的研究报道椎间盘突出症的发生率为2%~23%，中位数为11%。大多数研究报告没有明显性别差异^108-130。

在腰椎中，穿越神经根最容易受刺激，与此不同，颈椎间盘突出和椎关节强硬最常影响出行神经根，所以C6~7椎间盘突出通常会引起C7症状。最常见的影响节段是C7（45%~60%）、C6（20%~25%）、C5和C8（10%）^3，18。并非所有的神经根性症状都是由机械性神经根压迫引起的。与腰椎相似，细胞因子和其他炎症介质在颈椎神经根性疼痛中起着关键作用^131-132。

对于神经根型颈椎病的非手术治疗很少有人研究。两项评估ESI的随机对照研究得出了不同的结果^133-134，经椎间孔入路的研究却报告了负面预后¹³⁴。大多数系统性综述和基于证据的综述都认为，经椎间孔入路的ESI比层间注射更有效，但是在颈部的应用相对有限，因为存在灾难性并发症的风险，例如脊髓梗死，尤其是应用类固醇类药物^124，135。一项相对有效性研究显示，类固醇和局部麻醉药物用于各种颈椎疾病（包括椎间盘突出症）中，在疼痛缓解、功能和其他预后指标（如阿片类药物使用和恢复工作）的获益相似^120-138。另一项包括169例神经根性疼痛患者的随机研究发现，ESI和保守治疗联合应用，包括物理治疗和辅助药物去甲替林或加巴喷丁（或两者兼有），与单独应用任何一种治疗相比，疼痛缓解更明显（1个月后联合应用组疼痛评分平均减少3.1，其他组为1.9，P=0.035）¹³⁹。这些研究共同提供了有限的证据，证明ESI比硬膜外非类固醇注射更有效，但是中等级别证据显示一系列硬膜外注射可以获得疼痛持续缓解。对以硬膜外注射作为对照组的ESI研究有一个反对意见，硬膜外注射非类固醇并不是一个真正的安慰剂¹⁴⁰。唯一一项评估背根神经节脉冲射频治疗的安慰剂对照研究报道，有23例慢性颈椎神经根痛患者在3个月后获益（82%比33%，在3个月后获得正面预后，P=0.02）¹⁴¹。

评估一线神经类药物治疗神经根性疼痛的对照研究结果令人失望。除了上述研究仅发现辅助剂和ESI之间存在微小差异之外，没有一项随机研究只针对颈椎神经根性疼痛进行评估。评估抗抑郁药和加巴喷丁类药物治疗腰骶神经根病的研究取得了不同结果^142-147，最好的研究结果为阴性结果^143-149。一项安慰剂对照研究评估了19名颈椎和腰椎神经根性疼痛的患者，发现应用普瑞巴林并不获益¹⁴⁶。

颈椎管狭窄

脊椎管狭窄可分为中央型（累及侧隐窝）、神经根型和椎间孔型，后两种类型通常会影响出行神经根。有症状的中央型颈椎管狭窄的发病率约为十万分之一，但是在50岁以后发病率会明显增加¹⁴⁸。脊椎管狭窄有许多原因，通常大致可分为先天性（例如椎弓根短）、强直性（例如退行性椎间盘、小关节和韧带肥大以及骨赘）、医源性（例如手术）、创伤性、代谢性（例如Paget病）和风湿病性（例如脊柱关节病）。在成年人中，退行性颈椎病截至目前最为常见。椎管狭窄的危险因素包括遗传、年龄增长和潜在职业——例如搬运工、特技飞行员、橄榄球手等运动员被认为风险增加²⁵。与椎间盘突出引起的神经根性疼痛不同，椎管狭窄经常导致多节段的神经症状。当发生脊髓受压（例如脊髓病）时，症状还可能包括步态和平衡障碍、精细运动技能退化以及失禁。症状的发病机制假说包括慢性神经源性压迫以及静脉淤血导致脊髓和神经根缺血（图7）^148-149。

图7 颈椎轴位显示椎管狭窄的潜在原因。致谢Frank Corl（梅奥诊所）。

很少有研究评估硬膜外类固醇注射治疗颈椎管狭窄。在评估颈椎ESI的随机对照研究中，2项包括椎管狭窄患者；其中1项阳性试验发现应用类固醇和局部麻醉药进行1~3次颈部ESI，与肌肉内注射相同药物相比，在疼痛缓解和运动范围增加方面占优势，效果持续达1年（68%比11.8%，获得>50%疼痛缓解，P<0.001）¹³³。第二项研究发现，保守治疗联合一系列ESI治疗169例患者获得了明显优于单独治疗的效果，正如上文所述¹³⁹。另一项对比ESI和硬膜外局部麻醉药注射的研究发现，两组患者均获得了显著的、相当的、较长时间的改善¹³⁶。在腰椎和颈椎部位，人们普遍认为ESI对椎间盘突出的获益优于椎管狭窄（表2）¹²⁴。

运动和整合医疗

虽然最近的一项Cochrane评价发现证据质量较低，但是运动通常被认为是治疗慢性疼痛的一种有效方法¹⁵⁸。运动可能对颈部疼痛有益，可以刺激内啡肽分泌，改善睡眠和情绪，扭转或阻止健康恶化。已经证明运动项目往往可以预防脊椎疼痛³⁵，但是只限于颈部疼痛方面的研究很少，而且这些研究获得了不一致的结果^159-160。

运动对挥鞭伤的影响也不一致，一项随机研究比较了6周的运动锻炼联合宣教与单单进行宣教（n=134）¹⁶¹，另一项研究比较了10周的多模式物理治疗项目与自我管理（n=71）¹⁶²。第一项研究发现短期内（治疗后即刻）有小到中等程度的效应值，但没有长期益处¹⁶¹。第二项研究发现，分配接受多模式运动项目的患者报告了明显更好的疼痛缓解和功能状态，同样是在治疗期后立即评价（效应值为0.48，P=0.04）¹⁶⁰。一项更大更新的随机对照研究发现慢性挥鞭伤患者在12个月随访中没有发现宣教和物理治疗方案之间存在差异（表3）¹⁷⁶。

整合治疗也被称为补充和替代治疗，包括针灸、脊柱推拿、按摩、冥想和瑜伽等多种治疗方法。整合治疗的实施可以是执业从业者（如针灸师）、医生或自我关爱（如冥想）。除了需要专门培训的治疗方法（如太极和瑜伽）之外，临床研究还显示大豆、姜黄（姜黄素）、多酚和ω-3脂肪酸等草药疗法可以发挥镇痛作用，尽管没有一种疗法专门研究治疗颈椎疼痛¹⁷⁷。尽管整合疗法通常不能由保险公司报销，但基于人群的调查显示，在某些国家，这种疗法的使用率超过了50%，在亚洲和澳大利亚略高。而且，人们常常同时使用几种不同的整合治疗方法^178-179。因此，临床医生应该意识到常用于颈部疼痛的整合治疗方法的有效性，并且需要考虑哪些患者可能受益。表3总结了整合医学治疗颈部疼痛的研究。

手术

许多外科技术应用于治疗颈部疼痛，手术的适应证取决于疼痛的潜在来源。对于颈椎神经根病变，一项比较颈椎前路减压、融合联合物理治疗与单独应用物理治疗（n=59）的随机研究显示，在随访5~8年后，分配到手术组的患者与非手术组患者相比，颈部疼痛（39 mm比19 mm，P=0.01）和颈部残疾（21%比11%，P=0.03）显著减少¹⁸⁰。但是，手臂疼痛或自我健康评估状况没有明显差异。一项三臂随机研究在81例颈椎神经根病变患者中，比较了前路减压融合手术、物理治疗和颈托固定。研究发现与颈托固定组相比，手术组在疼痛和神经功能障碍方面显著降低，与物理治疗相比，疼痛没有明显降低（即刻疼痛平均减少：手术组为-10，物理治疗组为-9，颈托固定组为-1；P<0.01，对比固定组），尽管在15个月时无明显差异¹⁸¹。

多种手术方式可用于治疗脊髓型颈椎病，包括椎体切除和融合、颈椎前路椎间盘切除和融合术、椎板成形术、椎板切除和融合术¹⁸²。但是，随机研究提供的指导治疗的临床结果有限。在一项比较手术和保守治疗脊髓型颈椎病的小型（64例）随机研究中，2组患者在随访2年和10年后，身体和神经功能评测结果相似^183-184。此外，手术治疗脊髓型颈椎病的并发症发生率为11%~38%¹⁸⁵。并发症的预测因素包括年龄较大、手术时间较长以及两期手术¹⁸⁵。考虑到神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病的自然病程以及手术只在短期有限获益，这两种病情在监测神经系统疾病进展的情况下进行保守治疗是合理的。

两种广泛选择使用的颈椎退变性椎间盘疾病的手术方式为颈前路椎间盘切除融合术（ACDF）和颈椎间盘置换术（CDA）。很少有随机研究对比手术和非手术治疗。但是，针对背部疼痛进行的随机研究表明，进行脊柱融合或椎间盘置换术治疗常见的退行性疾病相关的机械性疼痛的患者，其中只有不到40%可以见到有意义的疼痛缓解或明显的功能改善，持续2年以上，并且随着时间推移，这种益处会减少^186-187。鉴于手术治疗腰背痛和颈部疼痛的解剖、功能和技术差异，目前还不清楚如何推广这些研究发现。在一项比较CDA和ACDF的小样本（n=47）随机研究中，两组患者在7年和10年随访时颈部和手臂疼痛的改善状况相似，但是CDA组患者的颈部残疾评分获得了统计学意义的显著减少（8%比16%），再手术率比较低（9%比32%）¹⁸⁸。

尽管已有随机研究的数据结果，但是与ACDF相比，CDA的潜在益处仍不清楚。但是，最近的系统性综述表明，CDA与ACDF相比，颈部残疾减少更多，满意度更高，并发症更少，再次手术率更低，并且相邻节段退变率更低^189-190。系统性综述也提示多节段CDA与单一节段的CDA一样有效，与ACDF相比，可能会更好的保存颈椎的运动功能^191-192。

新兴治疗

生物疗法包括干细胞治疗、神经生长因子抑制剂和富含血小板的血浆，已经在其他慢性疼痛疾病中进行了评估，并且发现了不同结果。这些治疗方法尚未对颈部疼痛进行严格研究。将来的研究应该评估它们对于退行性疾病和神经性疾病的作用。

应用氯胺酮治疗难治性慢性疼痛引起了研究者的巨大兴趣。氯胺酮作为N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，据称是通过逆转中枢敏感性发挥作用的。评估氯胺酮治疗神经性疼痛和以中枢致敏为特征的疾病（如纤维肌痛）的对照研究大都显示可以短期获益，但是该药针对颈部疼痛尚未进行研究¹⁹³。

指南

在2013年，脊柱介入协会更新了颈椎小关节RFA的临床指南¹⁹⁴。与以前的指南类似¹⁹⁵，他们主张在消融前进行双重阻滞，以减少假阳性率，不论是使用两种不同的局部麻醉药，还是一种麻醉剂加盐水联用。指南还建议放置与目标神经平行的大孔径电极，并消融多个病变以增加成功率，但不要求进行感觉或运动测试，后者（运动测试）通常用来减少意外消融脊神经的机会⁹¹。一例病例报告描述了颈部多节段射频消融后头部下降的病例，其中未应用运动测试，需要最终进行脊柱融合¹⁹⁶。本指南作者之前在其一篇文章中承认，在治疗之前进行双重诊断性阻滞在一些国家可能并不符合成本效益要求，例如美国¹⁹⁷。

在过去的几年里，有关ESI已经发布了几个治疗指南。代表国际疼痛研究协会的神经性疼痛特殊兴趣小组的多学科研究小组提供了应用ESI治疗颈椎和腰椎神经根病的弱推荐，大多数证据来源于腰椎研究¹⁹⁸。美国食品和药物管理局（FDA）安全应用倡议召集的多学科工作组，来自不同组织的专家提出了颈椎ESI操作建议，其中包括持续回顾影像学检查、使用影像引导对比置针、不用颗粒类固醇进行椎间孔注射、不在C6~7节段以上注射。制定这些建议是因为使用甾体激素进行经椎间孔ESI后有50多例截瘫或死亡报告。这导致FDA在2014年召开小组会议来评估ESI的有效性和安全性；专家小组得出结论，对于一些ESI（如使用甾体激素进行的颈椎间孔注射）风险可能会超过收益¹⁹⁹。

美国介入疼痛医师协会于2013年发表的关于脊柱疼痛管理的综合指南发现颈椎间盘造影术的证据有限，而颈内侧分支阻滞诊断的有效性的证据很好，并且推荐在椎间盘造影前进行²⁰⁰。然而，颈内侧分支阻滞确定疼痛关节的准确性不是依据单独的测试，而是依据应用不同麻醉药进行的双重阻滞。他们报告应用颈椎ESI治疗椎间盘突出证据充足，并为治疗颈椎轴性疼痛、椎管狭窄和椎板切除术后综合征提供了合理证据。对于小关节疼痛的治疗，他们发现治疗性内侧分支阻滞和RFA证据合理，而关节内注射证据有限。但是，这有悖于用2种不同局部麻醉药进行诊断性颈内侧分支阻滞的原理，阻滞时相应的疼痛缓解取决于药物作用持续时间，时间是以小时而不是以月计算。

澳大利亚机动车事故委员会2008年的指南提供了关于挥鞭伤相关疾病的评估、诊断和预后的指导以及缓急分层治疗的建议²⁰¹。对于慢性挥鞭伤，推荐的治疗包括运动和宣教（B级）、认知行为疗法（C级）、RFA（B级）和皮下注射"触发点" （C级）。对于急性挥鞭伤，运动（A级）、宣教（B级）和非阿片类药物（B级）是推荐的治疗方式。虽然时间较久远，这些建议仍然适用。

结论

颈部疼痛给社会带来巨大的个人和社会经济负担，患病率接近腰背部疼痛，残疾率在美国排名前五位。但是，腰背部疼痛投入的资源和注意力只有一小部分配给了颈部疼痛。大多数急性颈部疼痛病例，无论它们是否在本质上属于神经根性，都将在3个月内缓解，尽管相当比例的患者将会继续经历低程度的症状或者症状频繁发作。将颈部疼痛分类为神经性或非神经性非常重要，因为需要这些信息来指导检查（影像学检查必要性）和决定治疗。在将近一半的挥鞭伤患者中，小关节被认为是主要的疼痛触发器，但是影像学和症状严重程度之间的相关性很差。外用非甾体类抗炎药对于非特异性颈部疼痛患者可能有效，而肌肉松弛剂对急性非神经根性疼痛是一种合理的治疗选择。在神经根型颈椎病患者中，支持使用ESI的证据不足，患有机械性疼痛的患者对诊断性阻滞有反应，但支持使用RFA的证据不足。与腰背部疼痛类似，与非手术治疗相比，神经根型颈椎病患者的手术减压可获得短期效果，但是益处会随时间而减少。除了评估颈部疼痛的各种治疗选择的对照和相对有效性研究之外，将来的研究应该努力确定在急性疼痛发作后，是否可以预防慢性疼痛，并建立登记制度以确定大规模治疗的效果。