一位母亲带着她4周大的孩子前来就诊，孩子每天会出现多次喂养之后呕吐的情况，这让她很担心。孩子一般状况良好，配方奶喂养，生长发育正常，且无其他不适。

小儿胃内容物不自主反流至食道内是一种常见的且正常的生理现象。婴儿可能会每日数次出现喂养后短时间内反流或呕吐¹。这就是我们所知的胃食管反流（GOR），可以合并拒食、哭闹或拱背²。由于食道下端括约肌尚未发育成熟，奶通过开放处进入食道，导致婴儿不适（图1）。GOR可以无需干预或治疗自行缓解。

图1 胃食管反流机制

如果反流的症状影响小儿的生活质量或导致其他并发症，如体重增长不良、睡眠困难或反复肺部感染，则考虑为胃食管反流病（GORD）¹。

临床上很难区分一个健康孩子的剧烈肠绞痛是极度哭闹、GOR/GORD还是"挑食"哪个原因造成的，因为这几类疾病在有些症状表现是相似的，且缺乏实用的辅助检查。一项澳大利亚的队列研究中，根据家长的描述，约有1/4的孩子存在GOR。50%的病例在出生后第一个月起病，75%的病例在出生后6个月症状可自行缓解²。与之相较之下，一项英国基层医疗数据库研究显示，GORD的发病率约1.25%³。

你需要了解什么

病史

年龄——GOR症状通常于出生后8周内起病，且在1岁以内缓慢好转⁴。

呕吐特点——询问症状：很轻的呕吐，比如一至两口胃内容物是正常的，符合GOR的表现⁵。

喂养史——了解婴儿如何喂养。在母乳喂养婴儿中，非故意的过度喂养并不常见。喂养后平躺，孩子更容易反流。如果使用奶瓶喂养，需明确喂养史，包括适合婴儿体重的喂养量，并和每日推荐喂养摄入量作对比（框图1）。

你应该知道

• 根据病史和体格检查区分生理性胃食管反流和胃食管反流病。
  

• 胃食管反流是很常见的，且大多婴儿无需干预和治疗可自愈，重在教育及安抚家属。

• 如果有必要进行药物试验性治疗，需要按计划系统治疗并在2周内随诊，如治疗无效则须转诊至上级医院。

框图1   婴儿喂养推荐量

• 简单来说，出生后1周到6个月的婴儿喂养量在每天100~150 ml/kg。一些按需喂养的婴儿可以耐受每天多于200 ml/kg的喂养量。

• 例如，一个4.5 kg的婴儿应该在24小时内进食450~675 ml奶量，或者每3小时进食5~8盎司。

学以致用

• 你是否向患者提供了关于母乳喂养支持服务的信息？你是否知道本地有什么可用资源？

• 你有建议家属每次减量约20%喂养，同时增加喂养频次吗？你有常规对行试验性治疗或药物治疗的胃食管反流病患儿进行2周以内的随访吗？

母乳喂养支持

母乳喂养的婴儿可能需要拥有专业知识和经过培训的人进行母乳喂养评估以确保喂养得当。当你为父母提供建议时，英国医学杂志发表了一段很有用的关于母乳喂养的视频：http://learning.bmj.com/learning/module-intro/breast-feeding.html?moduleId=5003232。

患者参与

本文未涉及患者。

对于非母乳喂养的孩子，如果在生后几周内出现湿疹、易哭闹、体重增长不良和有变态反应家族史，或在母乳更换为整蛋白配方奶之后症状加重，则需考虑牛奶蛋白不耐受的可能（框图2）。

框图2   警示症状（提炼自NICE指南）

如有以下表现需转诊至儿科专科医生处就诊

呕吐是什么样子的？

胃食管反流的婴儿通常仅仅会呕吐进而弄脏自己的衣服和周围的物体。频繁的喷射性呕吐或压力高的呕吐，以及能将一面墙或将房间弄脏的呕吐通常要考虑到幽门狭窄。如果一个出生后3~4周的婴儿在未进食时出现上述典型的呕吐症状，伴随体重增长不良，需考虑到幽门狭窄。

呕吐物是绿色的还是黄色的？是白色的和水样的吗？含有胆汁的呕吐物是罕见的，可能提示继发于畸形的肠梗阻或脓毒症相关的肠梗阻。婴儿有这些症状需要立即转诊至外科团队。

呕吐与进食无关吗？

在某些临床和社会因素的基础上需考虑呕吐是由并非偶然的伤害所引起。如果孩子易激惹，时常存在与喂养无关的呕吐，需要寻找照顾不周或虐待的迹象，因为呕吐可能是继发于摇晃孩子导致的颅内压力增高而出现的症状。

伴随其他症状吗？

询问婴儿是否便秘或有稀便，这可能表明孩子对牛奶蛋白或乳糖不耐受。询问婴儿的粪便中是否有任何血液，这可能是由与牛奶有关的蛋白质引起的小肠结肠炎所致。

NICE=英国国家健康与临床优选研究所

既往病史——多种危险因素可以导致GORD风险的增加，包括早产儿、合并如食管裂孔疝的解剖畸形、神经系统损害、遗传缺陷（如唐氏综合征）⁶。大多数这些婴儿都可交由儿科专科医生处理。

你应该做什么

体格检查

GOR或GORD的孩子体格检查通常是正常的，该病的诊断很大程度上是由于考虑它可能性最大。检查孩子的体温，触诊腹部，检查孩子头围，以除外其他可能导致呕吐的原因如脓毒症、绞窄性疝和颅内病变。

测量孩子的体重，回顾既往健康记录以判断是否存在体重增长缓慢。体重增长缓慢定义为低于世界卫生组织发育量表同年龄体重值2个百分位数以上⁷。"生长不良"一词目前已不再使用。

初步管理

GOR

对于大多数一般状况及体重增长良好，伴有间断呕吐的孩子来说（包括本例），主要的治疗措施是给家长详细的、明确的信息使家长安心（框图3）。

框图3  如何对家属进行宣教？

什么是反流？

• 如果你的孩子吃饱了或他/她姿势变化过快，胃内容物可以冲击连接口腔和胃的管道（也就是食管），而造成反流，称为胃食管反流。

• 胃食管反流通常无症状，待孩子消化道成熟以后，通常6个月，或者最多1岁时即可自行恢复正常。

• 它不需要药物治疗，但是有一些简单的措施可以帮助减少呕吐的数量或频率：存在反流的婴儿最好在进食后的1个小时内或喂养后保持直立姿势。

• 减少每次喂养量，增加喂养频率，可以帮助孩子更好的增长体重。

GORD

对于母乳喂养的婴儿，尽管已进行母乳喂养评估或由经过专业训练的哺乳专家和社区助产士指导建议，仍存在持续呕吐和体重增长不良，则需考虑GORD。对于这些孩子，可试用2周海藻酸，如盖胃平颗粒（gaviscon）³。

对于非母乳喂养孩子，首先减少每顿喂养量20%，增加喂养频率，同时保持每日婴儿所需合适的喂养总量。如果上述措施试用2周后仍无效，则可试用增稠配方奶喂养，如英国爱他美（Aptamil）添加角豆胶增稠剂的防反流奶粉、美赞臣（Enfamil）添加大米淀粉的防反流奶粉和添加玉米淀粉的惠氏（SMA Staydown）防呕吐奶粉。如仍无效，考虑试用海藻酸^7,8。

询问孩子父母愿意选择何种方式处理。告知母乳喂养的母亲可获取国家或地方母乳喂养支持服务，尤其是对于初为人母的孩子妈妈。

GORD的远期管理

大多数GORD的症状可以通过上述措施缓解。如效果不佳，可试用2周抗反流药物治疗，如H2抗组胺剂雷尼替丁或质子泵抑制剂奥美拉唑。2周后再次评估治疗效果。如果疗效不佳，则停止用药并转诊至上级医院（框图4）。

框图4  二级保健中的处理选择

在二级保健中，对患儿的处理措施可能包括监测婴儿或儿童的食道pH值，研究其食道内阻力，记录病理性反流的存在，评估治疗的反应，或排除其他病因。在病情严重的病例中，可能需要胃镜检查或者外科胃底折叠手术。

对患儿父母有用的阅读资源

• National Institute for Health and Care Excellence. Gastro-oesophageal reflux disease: recognition, diagnosis and management in children and young people. (Information for public—Clinical guideline 193.) 2015 http://www.nice.org.uk/guidance/NG1/informationforpublic

• JAMA Pediatrics Patient Page. Gastroesophageal reflux disease. JAMA Pediatr 2014;168:976. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.3373.(http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1906851)

• The Period of Purple Crying. http://purplecrying.info/

• NHS Choices. http://www.nhs.uk/Conditions/reflux-babies/Pages/Introduction.aspx

• NHS Choices. Breastfeeding help and support. http://www.nhs.uk/Conditions/pregnancy-and-baby/Pages/breastfeeding-help-support.aspx

关于GORD用药的循证医学证据的级别较低，大部分是基于专家经验^{4,5,6,7,8,9,10}。

不要在未经专家指导下予疑诊GORD的孩子应用疗效不确切的促动力药物，如甲氧氯普胺、多潘立酮或红霉素^9,11。