王翠娣 译
单位：北京医院神经内科
摘要
全世界约有5 000万人患有痴呆，而且随着寿命的延长，痴呆的人数不断上升，痴呆已成为全球最大的健康和社会经济问题之一1。然而，一些国家发病率的下降2使我们看到了通过改变生活方式来预防痴呆的希望。虽然有多种推测的危险因素可导致痴呆，但据柳叶刀痴呆委员会计算，全球三分之一的痴呆是由9种因素引起的3。
在链接的研究论文(摘要见本期第243页，doi:10.1136/bmj. j5375)中， Larsson和同事们公布了孟德尔随机分析方法的研究结果，旨在阐明生活方式因素是否与最常见的痴呆类型即阿尔茨海默病有因果关系4。作者对24个因素，其中包括社会经济状况、饮食、生活方式、健康、炎症等因素进行了研究，而且同时采集与痴呆相关的基因数据。他们发现，接受教育时间相对较长人群的基因，与阿尔茨海默病患病风险降低有关，但没有足够的证据证明其他因素与阿尔茨海默病有因果关系。作者没有对柳叶刀委员会考虑的这4个痴呆相关危险因素进行评估：脱离社会、抑郁、体力活动以及最大的危险因素听力障碍3。
孟德尔随机分析能够使我们更好地了解一个潜在危险因素是否会直接导致一种疾病，但是并不确切5。例如，那些具备高智力基因人群，比其他人群可能具有更高的智力，取得更高的教育成果。如果高智力与阿尔茨海默病的风险有因果关联，那么，我们期望孟德尔随机研究将发现具备高智力基因的人患病风险较低。
智力与阿尔茨海默病相关性并非那么单纯，肯定是混杂的，或者得出相反的因果关系。孟德尔随机研究预先假定：被观测的基因，即编码的智力基因，只对阿尔茨海默病有影响，但这并不总是正确的6。例如，高智商及高教育水平人群患冠心病的也少，这可能是降低痴呆风险的又一途径7。
怎样建立认知储备
Larsson和同事发现：接受更多的教育与降低阿尔茨海默病的风险具有相关性4。之前的1项研究将美国痴呆患病率持续12年的下降归因于教育水平的上升8。教育可能会通过建立认知储备，即塑造一个更具复原性的大脑，能够更好的承受神经病理损害，并通过健康的生活方式，包括那些与心脏健康有关的生活方式，来降低痴呆风险。
这些关于教育保护作用的发现，进一步突显了提供教育和长期教育的重要性，特别是对于低收入和中等收入国家的那些目前缺乏平等受教育机会的女孩子9,10。教育优先能够帮助改善这些国家预期持续增长的痴呆发病率1。
已然不早，但也许不晚
虽然改进教育能够减少全人口的发病率，但一些受过良好教育的人仍然会患上痴呆。Larsson和同事们找到了提示性证据：完成大学学业和更高智商的人群，预测他们仍有患痴呆的较低风险4。几乎没有年轻人为避免自己多年后患上痴呆，而去延长他们的受教育时间，但中老年人通常愿意采取相应措施降低风险。步入中老年后，是否可以通过增加认知与社交活动来增强认知储备，还需要进一步的证据支持。
Larsson和同事没有发现任何证据表明饮食、运动、代谢综合征或其成分会影响阿尔茨海默症的风险。他们还发现：对于那些与烟碱乙酰胆碱受体基因相关的单个基因变异的特定亚组来说，吸烟可以预防痴呆。虽然这些发现表明，心血管因素主要影响血管性痴呆以及混合性痴呆的患病风险，而不是阿尔茨海默病性痴呆，但这些分析所选取的这些人群可能不具有代表性。队列研究中健康志愿者偏倚，可能会降低被研究人群中高心脏代谢疾病风险参与者的比例11。幸存者偏倚也可能影响了这些结果，即在中老年人群中，具有心血管疾病最高风险基因的人数也是偏低的。
最终，改善阿尔茨海默病危险因素的有力证据来自于随机对照临床试验。Larsson和同事们做了1项试验，是针对80岁以上老年人进行高血压治疗研究，试验过程中，由于对照组卒中和死亡风险过高而被放弃12，这一未完成的试验发现，接受高血压治疗的患者有较低的痴呆发病率。
与此相类似，芬兰的FINGER临床试验，1项为期2年的强化心血管风险管理的项目，与认知获益相关，有小的统计学显著性13。与之前所述的队列研究一样，研究的参与者通常比一般人群更健康。为了更清楚地得出结论，今后预防痴呆的试验策略应该是，有目的地招募有较高患病风险的人群，他们最有可能从中受益。
BMJ 2017;359:j5667 doi: 10.1136/bmj.j5667
