前言

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期首次出现或发生的糖代谢异常，不包括妊娠前已经存在的糖尿病¹。研究显示如果没有对GDM孕妇进行及时科学的管理，不仅在孕期和产后可能会导致严重的不良妊娠结局²。长期来看，其母亲和新生婴儿发生2型糖尿病、婴儿肥胖等健康风险也会极大增加^3,4。

本研究的优点与局限性

• 本研究是国内首次通过经济学建模的方法估算妊娠期糖尿病（GDM）造成的健康与经济负担。

• 本研究只分析最常见的GDM母婴并发症和妊娠中晚期到产后所产生的费用。

• 本研究所有数据来源于文献和专家意见，而非真实病例的数据。

• 本研究假设所有孕妇都接受中国GDM诊断治疗指南中推荐的标准治疗。

• 为了研究结果能够覆盖全国，从各文献和中国样本省份物价指南获得的医疗费用，通过计算平均单位价格来加以调整，同时也考虑到了不同级别医疗机构的不同费用水平。

文献显示全球有9.8%~25.5%的孕妇受GDM影响⁵。国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）一项研究显示，妊娠期间孕妇中有16.8%孕妇有不同程度的高血糖，且大多数（84%）是由于GDM⁶。有学者调查了全国13家医院17 186名孕妇筛查情况⁷，采用了"国际糖尿病与孕期研究组"（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group, IADPSG）制定的GDM筛查新标准⁵，调查结果显示中国GDM病发病率占全部妊娠的17.5%。按照2015年中国人口13.7亿人，生育率为12.08‰来估算，2015年中国有1 650万孕妇，其中患有GDM的孕妇将达到290万^8,9。

本研究的目的是测算2015年中国GDM的短期健康与经济负担。根据中国GDM诊断治疗指南，整个研究时间跨度为从孕妇妊娠第28周至妊娠结束，比较这个过程中GDM患者相对于健康孕妇的直接医疗费用增量和健康损失。研究结果将根据中国人口扩大到全国层面，估算GDM造成的全国健康与经济负担。由于缺乏文献数据支持，研究中暂时没有考虑产后或长期的健康与经济负担（例如GDM造成的2型糖尿病的结局）。

方法

本研究从社会研究角度出发，采用决策树模型进行GDM健康与经济负担分析，分为3个子模型：（1）GDM的诊断和治疗模型（图1）；（2）产妇并发症模型（图2）；（3）新生儿并发症模型（图3）。根据文献综述和专家意见纳入常见的孕产妇和新生儿并发症种类。模型中所用概率和成本数据来源于文献综述、临床诊断治疗指南、样本省份医疗价格指南，并由临床专家组进行讨论和论证（专家成员包括妇科医生、营养师、儿科医生和内分泌科医生）。模型中包含的成本数据包括门诊费用、GDM筛查费用、饮食和运动咨询费用、药物治疗费用、医学检测和检查费用、住院费用（如剖宫产和新生儿重症监护病房住院）和康复费用（如臂丛神经训练）^10,11。GDM诊断和治疗过程的所有医疗单元价格来源于7个样本省份的医疗价格指南：中国北部（北京）、东部（浙江）、华南（广东）、中部（湖南）、西北（山西）、西南（重庆）和西部（西藏）。研究在计算平均单元价格的同时考虑到医疗机构的不同层级不同的价格水平（如乡镇/二级/三级医院）¹²。所有成本数据均根据中国国家统计局公布的价格通货膨胀率调整到2015年水平¹³。在经济负担研究中时间跨度短于一年，投入和产出不进行贴现。最后，研究结果将按照全国水平估算GDM造成的全国总体健康与经济负担。并对研究结果进行敏感性分析。研究中健康损失采用质量调整生命年（QALY）来估算，由于缺乏新生儿生命质量数据，因此研究中只估算了GDM对母亲生命质量的影响。鉴于研究是基于模型分析，没有直接涉及人群，因此这项研究不需要伦理审查。

图1 妊娠期糖尿病（GDM）诊断和治疗模型

图2 母亲并发症模型

图3 新生儿并发症模型

结果

诊断与治疗模型

根据中国最新的GDM诊治指南¹⁴推荐，所有在24~28周之前没有进行GDM筛查的孕妇要进行75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。在本研究模型中（图1），为了便于计算，开始时间统一设定始于孕期第28周。OGTT筛查结果为阴性的女性进入正常分支，阳性孕妇进入GDM分支。

确诊为GDM的妇女通常会先进行为期一周的生活方式干预（包括饮食、运动和健康教育）。根据文献资料显示，生活方式干预可以成功控制80%患者的血糖水平¹⁵，有20%比例的孕妇需要加用胰岛素控制血糖水平¹⁴。所有GDM孕妇无论是仅需要生活方式干预还是需要加用胰岛素的都进入GDM分支。

研究结果显示80%的孕妇只通过生活方式干预直至生产，其平均每个孕妇将花费3 118.14元；20%的孕妇需要加用胰岛素治疗和检查，其平均每个人将要花费9 875.74元（表1）。

进行加权计算后（80%生活方式干预，20%药物治疗），每位GDM孕妇的诊断和治疗费用为4 469.66元。而相比较而言，一个血糖正常的孕妇只需要花费48.17元的诊断费用以及必要的访视费用。GDM孕妇与血糖正常孕妇费用之差达到4 421.49元/人。

母亲并发症模型

母亲并发症模型纳入的并发症类型如图2所示。表1列出了母亲并发症相关的成本和概率。由于缺乏不同并发症导致的2种分娩方式（阴道或剖宫产）概率数据，我们假定所有孕妇结局的剖宫产或阴道分娩的概率相同。但GDM患者组剖宫产率与血糖正常组孕妇剖宫产率不同（即GDM剖宫产38%；血糖正常组为30.3%）。

通过文献数据显示中国剖宫产费用为3 275.39元¹⁶。研究中假定所有孕妇不论患有哪种并发症，其结局都是剖宫产或阴道分娩。同时研究假设GDM组比血糖正常组高出的剖宫产率是由于GDM造成的，因此将剖宫产也作为GDM并发症的一种。由于模型各分支之和为1，因此模型中除去并发症的概率，剩余的概率假定为没有发生并发症的概率。模型结果显示，GDM患者组孕妇发生并发症的平均治疗费用为6 594.51/人，而血糖正常组孕妇发生并发症的平均治疗费用为5 253.57元/人，GDM患者组相比于血糖正常组高出1 340.94元/人（26%）。

新生儿并发症模型

新生儿并发症纳入种类如图3所示。由于文献数据缺乏和发生率低，研究将一些罕见的新生儿并发症（如胎儿畸形）排除在外。同时，由于无法获得巨大儿的直接治疗费用，研究将巨大儿引起的臂丛神经受损作为产生费用的主要结果，因此巨大儿并不是作为GDM常见不良结局之一。

表1列出新生儿并发症相关费用和概率。有并发症和无并发症的新生儿概率之和为100%。研究假设无并发症的新生儿没有发生费用（如果有，应当也是包括在母亲的正常分娩费用中）。

研究结果显示，GDM组新生儿并发症的平均治疗费用为2 670.51元/人，血糖正常组平均治疗费用为1 755.57元/人，GDM患者组比血糖正常组高出914.94元/人（52%）。

总成本

平均而言，平均每位GDM患者在研究期间的疾病成本为6 677.37元（相当于1 929.87美元，1美元= 3.46元人民币）¹⁷，比健康孕妇(血糖正常的孕妇)高出95%。

按照中国2015年人口生育率和GDM患病率，中国将有290万孕妇患有GDM。因此将造成每年193.6亿元的健康与经济负担，相当于55.9亿美元。

敏感性分析

研究对关键变量（成本和概率）进行了敏感性分析，用以分析数据的不确定性。如Tornado所示（附录图1，见网站bmjopen.bmj.com）。我们对每个子模型的成本和主要概率数据应用了一个20%的变异，以确定哪些变量对研究结果的影响最大，从而对总体结果产生很大影响。敏感性分析结果显示，对最终成本影响最大的变量是诊断和治疗模型中的药物治疗成本、母亲并发症模型中的剖宫产治疗费用和新生儿并发症模型中的呼吸窘迫综合征治疗费用（其中包括入院）。而其他费用的变动对最后结果的影响不大。

在母亲和新生儿并发症模型的概率敏感性分析中（Monte Carlo，附录图2，见网站bmjopen.bmj.com），我们对所有费用应用了一个20%的变异¹⁸，选用Gamma分布进行了建模。分析结果显示本研究具有很好的稳健性。

效用

除了费用外，我们还计算了与GDM有关的质量生命损失（表2）。

考虑到国内没有新生儿相关质量生命数据，研究只考虑了母亲相关的质量生命数据。每一个并发症有一个QALY，例如患有GDM的孕妇QALY为0.65 QALY。这个QALY是相对于1 QALY，即完全健康的状态，那么一个糖尿病孕妇损失的QALY为1-0.65= 0.35 QALY。基于1 QALY为1年，由于研究中我们只考虑了孕妇28周到生产的这3个月的QALY健康损失。因此本研究中一个糖尿病孕妇的健康损失为0.35/4= 0.087 5 QALY。按照2015年中国GDM患者人数为290万，调整至全国水平。在GDM患者中有20%（577 000）的孕妇需要加用胰岛素治疗，我们假设血糖正常组孕妇也会发生各种并发症。那么这部分孕妇后期发生早产、剖宫产和高血压疾病造成的健康损失也需要根据GDM组孕妇与血糖正常组孕妇的并发症发生概率之差进行加权计算。例如，GDM患者组孕妇发生早产概率为6.35%，而血糖正常组的孕妇为2.47%（3.88%差异）。因此，由于GDM造成的早产的孕妇健康损失为0.002 5 QALY（3个月的健康损失）乘以112 000（290万×3.88%）。以此类推，研究结果显示，由于GDM造成的全国水平的孕妇总的健康损失为260 000 QALY。

讨论

GDM患病率在世界范围内不断上升，其对母亲和婴儿造成了严重不良健康后果²。全球对GDM的严重性认识已经达到共识，但是对于如何科学预防、诊断和管理，从而到达优化医疗保健和减少妊娠不良结局的共识尚未达成统一¹⁹。例如，虽然IADPSG标准是国际上公认的并且被很多亚洲国家使用的标准，但是在一些国家，尤其是低资源配置的国家，仍没有得到落实²⁰。因此想要在全球水平参考并比较其他国家的相同研究仍较为困难。

主要发现

本研究是目前国内第一次尝试测算GDM造成的健康与经济负担研究。随着我国高龄妇女妊娠和肥胖妇女妊娠人数不断增加，其GDM风险越加严重²¹。此外，2016年初，中国政府正式开放了二胎政策。因此在基于高龄是GDM的一个重要影响因素的前提下，我国GDM发生风险预估也会随之增加^6,22。GDM的经济学研究有助于提高社会对GDM的防控和治疗意识，同时有利于相关政策制定。GDM健康与经济负担研究结果表明，即使是短期，GDM造成的经济负担仍然是巨大的。根据研究结果，2015年中国GDM总健康与经济负担约为193.6亿元（相当于55.9亿美元），相当于占了2015年中国整个公共支出、医疗保健和计划生育支出的0.5% ²³。根据文献研究显示，对GDM患者进行生活方式干预，包括饮食、运动和健康教育，可以有效降低80%的患者出现并发症的风险，同时只有20%的孕妇可能需要加用药物治疗（胰岛素）^15,24。但这20%的孕妇的药物治疗费用仍然是生活方式干预费用的3倍（9 875.74元比3 118.14元），主要是由于胰岛素的价格是对研究结果稳健性影响最大的变量。

最后，GDM孕妇在怀孕期间和产后可能发生包括母婴在内的不同并发症。但是本研究局限于数据，只考虑了母亲并发症造成的母亲的健康损失，主要是造成的QALY损失。研究结果显示，GDM造成的总的健康损失大约为260 000 QALY（3个月）。相当于1/4（1 180 260 QALY）的鳞状细胞肺癌造成的健康损失（肺癌的一个类型），或1/18肺癌所造成的健康损失^25,26。

与其他研究的比较

本研究是建立在中国医疗保健体系的基础上测算的。来自于其他国家如澳大利亚²⁷、芬兰²⁸和美国³报道显示，GDM患者组比较血糖正常组孕妇将要平均多花费462.02美元（650澳元），1 438美元（1 289欧元）和15 593美元。然而，由于这些发达国家的医疗卫生体系与我国医疗卫生体系不同，这些研究结果与本研究的可比性较差。

优势和劣势

本研究采用了保守的测算方法，只包括了从妊娠第28周到产后这段时间的花费，但实际上GDM可以在第24周甚至更早的时候确诊²⁹。此外，发生率极其低的母婴并发症，如发现异常胎儿或新生儿肺透明膜病等被排除在外。同时，研究中没有包含饮食不同造成的价格变动。其次，我们只考虑将胰岛素作为药物的费用，而忽略了其他可能的药物。

这项研究的第一个不足之处在于依赖几种不同的数据来源来计算概率和成本。其中部分数据基于文献分析，并由专家小组确认。但专家可能依赖于个人经验。第二，由于缺乏相关数据，我们假定所有孕妇结局的剖宫产或阴道分娩的概率相同。唯一的不同只有GDM组和血糖正常组不同孕妇结局概率的区别。而实际中不完全是这种情况，例如，胎儿宫内窘迫剖宫产率可能会更高的。但研究进行了敏感性分析表明，不同的率对研究结果影响不大。

第三，我们假设所有的妇女都遵循了临床治疗指南，并且所有孕妇都依从治疗方案，但实际情况并非总是如此。然而，可以假定不依从的行为会增加GDM的健康与经济负担，因为不控制的GDM的不良妊娠结局发生率更高。最后，研究没有估算由孕妇自己支付的费用比例。

公共卫生的影响

在中国，生育保险覆盖的妊娠和分娩期间费用并不包括GDM治疗和其他疾病的治疗，且目前主要是职工医保含有生育保险^30,31。农村妇女主要是由新型合作医疗当中的生育补贴覆盖（新农合）。这些补贴目的与生育保险相同，为孕妇提供基本的经济和健康援助。生育保险和补助金都将一次支付怀孕和分娩的费用（阴道分娩或剖宫产）。但这2种形式的覆盖面存在着较大的差别。对于职工来说，生育保险通常支付3 000元，而在农村地区新农合补贴约500~1 000元^30,31。而同时，孕产期的很多医疗花费要远远大于生育保险或者生育补贴所给的保障。GDM并不在生育保险覆盖范围内，是完全由个人和家庭负担。根据You等³²一项研究显示，60%的生育费用是由孕妇及其家庭自付，而这种自付比例并没有因为保险系统的进入而有质的改变。对平均收入在4 747元左右的低收入人群来说³³，需要为GDM治疗支付10 965元，这可能给其家庭带来灾难性卫生保健支出³⁴。

没有回答和有待未来研究的问题

在中国，GDM发病率逐年增加，造成了巨大的健康与经济负担，其值得卫生领域更多的关注。本研究结果显示了该问题的严重性，并表明具有成本-效果的预防治疗措施可以有效地降低GDM的发病率和各种并发症发生率，同时降低其不良后果带来的对社会、家庭和个人的经济负担。

志谢：我们感谢Dr. Sheri Volger (King of Prussia, Nestlé S.A., Pa, USA)对本研究的指导和建议。感谢Dr. Maria Laura Gosoniu (Nestlé Research Center, Lausanne, Switzerland)在本研究数据问题的指导和建议。感谢Dr. Kevin Mathias (Nestlé Research Center, Lausanne, Switzerland) and Janet Matope (Nestlé Research Center, Lausanne, Switzerland)对本文的语言润色和指导。

作者贡献：PD，ISZ，HF提出了研究设想。TX和LD完成研究设计。TX和HF参与设计，负责数据收集。TX和LD完成数据分析。LM提供了临床建议。TX和HF撰写了论文的第一稿，LD和KY进行进一步的修改。所有作者提交、审查并批准了最终提交的版本。

基金资助：这项工作是由雀巢研究中心资助的(Lausanne, Switzerland)。

同行评议：外部同行审查。

数据共享：没有额外的数据。

利益竞争：不存在利益冲突。