前言
《我不是药神》最近很火，的确是一部难得的值得一看的国产优质电影，也获得了豆瓣9.0的高分。但让我觉得遗憾的是，电影把高药价的锅全部甩给了医药公司（或者说是为了过审不得不做出的妥协）。
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文 | 缓缓君
首发 | 缓缓说
这里不对新药研发的成本和收益进行讨论，仅以影片中治疗慢粒白血病的格列卫（电影中为了避免侵权改叫“格列宁”）为例，根据《人民网》2015年的一项调查：
格列卫在中国香港的售价是18000元，日本是16000元，美国的折合成人民币大约是13600元，而在韩国只需9700元，为什么中国大陆要卖到23500元？
同样的药，中国不仅价格最高，而且药价还达到了韩国的2倍多，这显然不是医药公司贪婪无耻、唯利是图可以解释的。
这背后一定有更深次的原因。
这篇文章就是要试着把表象一层一层剥开，看看最里面有什么东西（但因为一些原因，也只能点到为止）。
01
先来看一则旧闻。
2016年12月24日，央视“新闻30分”栏目播放了一期节目《高回扣下的高药价》。
央视的调查记者用了8个月的时间，实地走访了上海、湖南的6家医院后制作了这期节目，节目曝光了医院工作人员收受回扣的证据。
根据央视的调查，医药代表会在每个月去各个科室统计实际用药数量（业内称为“统方”），然后给医生核算回扣。
不同的药回扣各不相同。
以一种治疗过敏性鼻炎的药品为例，药物的标价是129元，给医生的回扣是45元。
也就是说，药品的回扣占到了药品价格的35%左右。
药品回扣不仅影响了药价，还会影响医生给病人开的处方。
比如治疗同一种疾病，医院药品采购目录里有两种药，其中一种零售价20多块的回扣是5元，另一种价格30多的回扣是4元。
由于前者的回扣比例（25%对比13%）、回扣金额都高于后者，所以医生在开药时往往会选择前一种药。
据节目透露，药品的中标价越高，回扣的空间往往就越大，就越能激励医生多开处方，药品的销量也就越高。并且，药品的回扣一般至少要在中标价的20%以上，才能保证有一定的销量。
紧接着节目披露了一些药物供货价和中标价的数据。
从数据中可以看出，有些供货价只要5块钱的药，中标价居然高达50.3块。
药价虚高，证据确凿。
于是节目中有了下面一段话：
医药代表和医生之间的药品回扣现象令人触目惊心，部分药品的中标价与市场价相比高得离谱。药价虚高，不但加重了患者的药费负担，也让政府的医保资金不堪重负。其实近年来国家已采取多种措施降低药价，专家认为，药品回扣这一顽疾，问题表现在流通领域的“药”，其根源却在“医”。
说说我对这篇报道的看法。
央视的报道在事实上肯定没有问题，医生拿回扣都是有实锤的，但它却是一篇有选择性的报道。
以节目中出厂价5块钱中标价50块的药为例进行估算。
医生拿30%回扣，医药代表拿10%回扣，两项加起来是20块，扣除供货价5块，那么剩下的25块到哪里去了（当然，招标价不一定是最终的零售价，所以这里只是估算）？
这里面是不是还有别的利益链？
而且药品的招标价格是政府定的，而不是医院定的。
为什么政府在招标时会通过10倍的溢价？
所以药价虚高的根源，绝不仅仅在于医院。
02
我把《高回扣下的高药价》这期节目发给了一位医生朋友，他给我的回馈是，以药养医本来就是国家定下来的政策，以缓解国家资金投入的不足。
我去查了下相关资料，以药养医起源于1950年代的中国医疗体制，制度出台的背景是政府财力不足，所以通过药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。
1985年，官方更是推出了以“建设靠国家，吃饭靠自己”为主要精神的第一次医改，刺激医院创收，弥补收入不足，但这也导致了公立医院公益性的退化。
2005年，国务院发展研究中心发布医改研究报告。报告称，中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。
这份报告让2005年成为新一轮医疗体制改革的起点。
2012年1月，卫生部部长陈竺表示，“十二五”期间（2011-2015年），医改要取消以药补医。
然而“十二五”过去了，这一目标又延续到了“十三五”。
著名医改专家、北京大学健康发展研究中心主任李玲教授表示：
医改本来是要把这个（以药养医）改过来，但是现在还在试点。
包括现在全国取消以药养医的制度，其实它还不代表一个制度，它只是一个结构的调整，医院都还开着车在老路上走。
数据也印证了这一点。
据国家卫计委发布的《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示：
全国医疗总费用中，门诊药费占48.3%，住院药费占36.9%，而英美等发达国家药费占比仅为10%左右。
破除以药养医的现状，任重而道远。
因为药品的招标、采购、销售、开药……这里面的每一个环节都存在利益团体。
而利益团体一旦形成，要推倒是极其艰难的。
比如在2015年，湖南先行开展医药价格改革试点，取消公立医院15%的药品加成，实行药品零差率销售（50年代推动以药养医政策的时候，国家明确公立医院可以将药品加价15%向病人提供）。
结果就发生了戏剧性的一幕。
湖南省商务厅给湖南省医改办发函，称湖南几家大医院以“医院药品运营成本和药事管理费用无处体现” 为由，从2016年6月开始，连续三个月停止支付药品货款。
你没看错，医院竟然赖账了！
后来调查时发现，医院之所以赖账，是因为向医药公司开出了10%的扣点要求，结果两边没谈拢，就闹了这一出。
2017年7月1日，全国开始推行药物零加成政策，但这一政策并不包括自费药（比如绝大多数的进口药）。
所以在这一政策实施后，进口药在市场中的占比出现了逆势增长的趋势。
这就是所谓的“上有政策下有对策”。
而且这还只是15%的药品加成，根据《看医界》的一篇报道，“有的药品利益输送甚至高达60%-70%，简单地取消15%的医院加成，并没有真正撼动整个利益链条。”
而且在这条利益链上，往往会出现劣币驱逐良币的局面。
比如有一种叫“他巴唑”的甲亢患者常用药，市面售价1.8元-2元/瓶，每瓶100片，可以吃2个多月，这对患者无疑是一种福音。
但因为价格太低，药厂没利润、药店和医院也没利润，2013年企业就停产了，于是病人只能去买价格要贵30多倍的进口药“赛治”。
这无法不让人扼腕叹息。
另一个典型的案子是葛兰素史克的抗病毒药物替诺福韦。
这种药的原价是1495元，经过政府谈判后降价到497进入了医保，这本来也是造福患者的一件大好事。
但事实是，自从替诺福韦进了医保之后，一度遭遇了被清退的局面。
因为替诺福韦在进医保之前，还能享受进口药的“特殊待遇”，而一旦进了医保就被视为国产药，但医药公司既不给进院费，也不给临床推广费（葛兰素史克2013年曝出在中国行贿的丑闻，2014年宣判后收到了30亿的天价罚单），所以就不再被医院待见。这一现象当时在西南的一些省份尤其突出。
03
以上列举的一些案例大多是针对医院的。
但是别忘了，医院只是这个利益链的最末端，药品的定价和招标环节并不在医院。
只不过医院是这个利益链条里最弱势、最容易被推到前台曝光的群体。
再来回顾下那个供货价5块钱中标价50块的案例。
医生和医药代表拿20块，供货价5块，剩下的25块到哪里去了？
我想这才是医改迟迟无法推进的真实原因。
有一张图很有意思。
上图是2017年A股医药类上市公司财务指标分布图，横轴是销售费用的营收占比，纵轴是研发开支的营收占比。
横轴上密密麻麻，纵轴上寥寥无几，这说明了什么？
说明A股上市的医药公司，绝大多数的成本都砸到了营销上，而不是研发上。
再上一张《人民网》网站早期的报道截图。
这里也只能到此为止，大家自行领会。
但好在这一切正在往好的放向改变。
比如十九大报告已明确提出，要全面取消以药养医，这次应该是动真格的了。
再比如国家正在推行“两票制”。
所谓的两票制，是指药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构再开一次发票，目的是压缩中间环节，以降低药价。
比如越来越多的肿瘤药进了医保。
还有对仿制药实行“一致性评价”，可以大大提升仿制药的有效性和安全性，这样用可以有平价的替代药物了。
《我不是药神》的结尾，法官问徐峥：“被告，你还有什么要说的。”
徐峥说：“今后会越来越好吧。希望这一天早点来。”
希望这一天早点到来。
缓缓君：985高校工科男，时代华语图书签约作者。有一些故事，也有一些观点；有一点理性，也有一点温度，已出版《我就喜欢这样的你》，公众号：缓缓说（huanhuanshuo520）
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