你应该知道

• 有10%的孩子会出现打鼾，但只有1%~4%的孩子存在阻塞性睡眠呼吸暂停。

• 如果孩子有打鼾病史且存在阻塞性睡眠呼吸暂停任何附加特点的孩子应转诊至耳鼻喉科专家。

• 治疗包括鼻内应用类固醇类药物、腺样体扁桃体切除术，有必要的话建议孩子减重。

一个4岁大孩子的父母主诉他们孩子打鼾的声音很大，睡觉时很不安稳，白天易烦躁。

打鼾发生于8%~15%的儿童，而阻塞性睡眠呼吸暂停发生于1%~4%的儿童^1,2。随着气道梗阻程度的加重，睡眠呼吸障碍类疾病可涵盖包括从正常呼吸、单纯打鼾到阻塞性睡眠呼吸暂停（图1——睡眠呼吸节律紊乱中的症状和体征谱，见bmj.com）。家长通常很担心打鼾，因为其可能会伴随出现呼吸紊乱及行为改变，同时也可能存在潜在的病因。这次咨询将帮助我们区分阻塞性睡眠呼吸暂停和单纯打鼾。

打鼾是由于气流的湍流和软组织的震动造成的。在儿童中，气流湍流的首要病因是扁桃腺肥大和腺样体肥大（图2）。这会导致咽腔狭窄，在睡眠中由于咽部音调降低而进一步加重。在阻塞性睡眠呼吸暂停中，更加严重的气道梗阻会导致间断低氧血症、高碳酸血症、频繁觉醒和睡眠不连贯³。肥胖同样是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的高危因素之一，但与成人患者不同，它并非最主要的病因^4,5。

图2 扁桃体和腺样体肥大造成的气道湍流

你应该了解什么

病史

让家长和患儿用自己的话去解释问题所在和这些问题是如何影响他们的。询问是否存在以下增加阻塞性睡眠呼吸暂停可能性的特点中的一个或数个，是否存在某些单一特点可以除外阻塞性睡眠呼吸暂停，是否伴随打鼾出现其他额外的特点且需要立即转诊（表1）。

夜间特点

打鼾——打鼾发生的频率，何时开始，何时加重？

睡眠不安或被干扰——孩子通常睡多少小时？睡眠中断有多频繁？

阻塞性睡眠呼吸暂停——孩子有没有夜间睡眠中不时出现完全停止呼吸，或者看着在用力呼吸、发出呼噜声、喘息，甚至窒息⁵？家长的家庭录像可以帮助预测阻塞性睡眠呼吸暂停⁶。

遗尿——有没有新出现的遗尿？阻塞性睡眠呼吸暂停可能会出现新发的遗尿。

日间特点

孩子有没有在白天易怒或过度疲劳？

在清醒时，孩子是否主要经口呼吸？

孩子有没有说话时鼻音重，也许提示存在继发于鼻中隔偏曲、腺样体肥大或鼻甲肥厚的鼻腔梗阻？

有没有发育落后或行为问题，比如注意力缺陷过动症、抑郁、攻击行为或异常社会行为⁴？

医学病史

考虑有无可以提示孩子易患阻塞性睡眠呼吸暂停的情况，包括反复性扁桃体炎或鼻腔阻塞。同样需要考虑：

既往已行腺样体扁桃体切除术（残留阻塞性睡眠呼吸暂停并不少见）

过敏性鼻炎

肌无力，肌张力减低

颅面部畸形

脑瘫和其他神经肌肉病

综合征如唐氏综合征^1,5、Prader-Willi、黏多糖病

肥胖

你应该做什么

  体格检查

生长——寻找肥胖或生长不良的证据。

表型——记录有无颅面畸形（如小颌畸形）、腺样体肥大面容（长脸，张口提示有腺样体增大）、面中部发育不良。

可听到的征象——有无张口呼吸、鼾声（粗糙的吸气性鼻音）和鼻音过重。

鼻腔通道——查看有无鼻腔阻塞、鼻中隔偏曲、黏膜炎症或肥厚肿胀的鼻甲。

口咽部检查——记录舌头和扁桃体大小。增大的扁桃体是一个敏感的但非特异的特点。查看有无非对称或异常的上颚。

耳朵——患有腺样体扁桃腺肥大的孩子通常容易并发中耳炎。

学以致用

• 如果一个家长来看病并且很担心孩子的打鼾问题，你需要从病史和检查中发现哪些特点来帮你区分单纯打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停？

• 基于阅读这篇文章，在你的临床实践中会有哪些改进呢？

管理

再次向家长核实孩子是否为单纯打鼾，有没有其他额外的症状或特点，因为后者有可能患有阻塞性睡眠呼吸暂停。安排接下来几个月之内的复诊，如果有新发症状要考虑转诊。

打鼾且伴有阻塞性睡眠呼吸暂停其他附加特点的孩子应被转诊至耳鼻喉科专家。这些孩子通常会进行腺样体扁桃体切除术，尽管有一些新的证据提示在一些情况下等待观察和鼻内应用孟鲁斯特钠可能作为有效替代腺样体扁桃体切除术的方法^7,8。如果对诊断存在疑问，多导睡眠图检查（连续记录睡眠中生理变量）是确诊和除外阻塞性睡眠呼吸暂停的金标准。

除转诊外，对于体重过大又存在阻塞性睡眠呼吸暂停的孩子，还应建议其减重⁹。如果存在鼻腔阻塞和轻微的阻塞性睡眠呼吸暂停特点^{5,6,7,8,9,10,11}，根据当地指南，在等待耳鼻喉科专家检查时可以尝试予鼻内应用类固醇激素药物6周。