前言

在过去的十年里，儿童肺炎的发生率、严重程度及病死率大幅下降，其原因包括：社会经济条件的改善；对患儿更好的护理；有效的管理和预防措施广泛实施；疫苗的发展和改进，特别是肺炎球菌(PCV)和B型流感嗜血杆菌(Hib)结合疫苗的研制¹。但是在全球范围内，肺炎仍然是除新生儿期以外儿童死亡的主要原因，也是患儿住院的主要原因^2-3。此外，儿童早期的肺炎或下呼吸道感染(lower respiratory tract infection, LRTI)，与婴儿期肺功能下降、儿童与成人的哮喘或慢性阻塞性肺疾病等慢性非传染性疾病的发展关系十分密切^4-7。

我们曾认为肺炎既往被认为是由单一的致病微生物入侵无菌的下呼吸道引起。但近年的研究表明，健康的肺并不是无菌的，正常肺组织内的微生物存在一个动态平衡⁸。在肺炎的发病机制中，由宿主、环境或病原体等因素导致的呼吸道正常微生物生态失调是关键因素^9-10。高敏感性的多项诊断可以从大多数肺炎患儿的呼吸道中检查出多种可能的致病微生物，相关研究数据表明，其生态失调可能会导致一种或多种微生物过度生长^11-12。

准确地诊断和发现病因对于评估疾病严重程度、实施适当的防治策略，以及完善更有效的干预措施至关重要。细菌病原体联合疫苗在全球儿童中的普及和接种率的提高，对儿童肺炎的病因产生了影响。我们需要重新评估各病原体的占比，来决定疫苗开发和应用的优先次序，并指导和改良治疗指南，例如被广泛使用的世界卫生组织(WHO)儿童疾病综合管理指南。

肺炎的诊断进展包括新的影像学技术、改进的标本采集方式和微生物检查方法。新的影像学技术包括使用胸部床旁（POC）超声和胸部磁共振成像(MRI)。此外，远程医疗的发展使影像科专家能够对影像学检查结果进行远程指导。改进的标本采集方法主要是非侵入性标本（如尿液和鼻咽部标本）和诱导痰。改进后的实验室检查包括快速测定病原体的核酸或抗原，同时检测多种病原体，通过宿主转录图谱分析来鉴定新的生物标志物。

本文综述了儿童社区获得性肺炎（CAP）诊断的最新进展，重点介绍影像学技术、标本采集和实验室检查。分析这些进展对目前肺炎发病机制的影响，以及对未来治疗措施和研究方向的启示。

儿童肺炎的发病率

近几十年来，儿童肺炎的发病率大幅下降，但肺炎仍然是除新生儿期外儿童死亡的主要原因，也是儿童期和青少年期伤残调整生命年(DALY)损失的主要原因^2-3。通过对多种来源的数据进行数学建模分析，全球疾病负担（GBD）研究发现在2013年630万名儿童死亡中，近90万是肺炎所致，其中低收入和中等收入国家的负担最大²。在高收入国家，5岁以下儿童肺炎的发病率大约为每年1.5%，而在低收入和中等收入国家平均约为每年22%¹³。

在高收入国家的一些病例对照或描述性研究中，疫苗接种已经降低了肺炎的发病率及其严重程度，减少了脓胸等并发症的发生^14-18，特别是13价PCV疫苗(PCV 13)的接种。即使在这样的情况下，儿童肺炎仍然给医疗保健系统带来了很大的负担。而在南非经济落后地区的出生队列研究表明，即使有较高的疫苗接种率，包括PCV 13的接种，婴儿期儿童肺炎的发病率仍高达每年27%，发病高峰是3月龄¹⁹。

特定的儿童群体可能特别容易患肺炎等严重疾病。有meta分析报道，感染艾滋病毒的儿童，肺炎的发病率和病死率比未感染艾滋病毒的儿童高约6倍²⁰。越来越多人认为暴露于艾滋病毒但未受感染的婴儿（感染艾滋病毒的母亲所生，但因有效干预母婴传播而成为艾滋病毒阴性者）也更加容易罹患肺炎。与未感染艾滋病毒的儿童相比，这些婴儿罹患严重疾病或入院的风险也更高²¹。一项meta分析证实，与肺炎死亡相关的其他几个危险因素包括：营养不良、缺乏母乳喂养、生活条件拥挤、暴露于室内空气污染、出生体重过低²²。

来源和选择标准

本文综合阐述儿童肺炎的诊断进展，着重于影像学技术、标本收集和实验室检查。通过PubMed检索2000年1月至2016年9月期间的出版物，使用以下医学主题词(MeSH)组合进行搜索：child AND (pneumonia OR lower respiratory tract infection OR pertussis) AND (diagnosis OR chest radiology OR lung ultrasound OR MRI lung OR induced sputum OR specimen)，并对参考文献进行验证。通过审阅相关的标题和摘要，我们优先选择随机研究、系统性综述或meta分析、病例对照或队列研究的文献。如果没有质量较高的结果，再考虑病例分析和其他观察性研究，不纳入个案报道。优先选取近5年出版的文章。这不是一个正式的系统性综述，所以我们没有对纳入的研究进行评级，仅总结其关键的结果和结论。仅纳入英文出版的文章或摘要。

现用影像学诊断指南

怀疑肺炎时常行胸片检查^23-24，这也是胸片的一个主要适应证²⁵。但由于胸片对临床诊断缺乏特异性^26-27，部分指南建议不将胸片作为肺炎的常规检查²⁵，但是此现象仍较普遍存在。英国胸科协会（BTS）²⁸、英国国家健康与临床优选研究所（NICE）²⁹、儿科传染病协会（PIDS）、美国传染病协会（IDSA）³⁰、南非胸科协会（SATS）³¹和国际抗结核和肺疾病联合会（IUATLD）³²不建议仅需门诊治疗的肺炎患儿拍摄胸片，建议只对入院时临床症状严重、有缺氧或疑似有脓胸等并发症的患儿行胸片检查。

胸片检查的局限性

肺炎的胸片表现可能比临床症状更具特异性，有助于疾病的严重程度判断和治疗效果评估^33-34。但其在诊断中的应用仍有一些局限性。胸片中的实变、腺样变或其他并发症等表现可能被心脏、纵隔、膈肌等其他解剖结构所遮挡^35-36，还可能导致阴影面积增大³⁷。此外，医师对胸片解读的共识也存在问题^23-38。近期一项研究表明，12项儿科研究中只有10项研究中的阅片意见勉强得到认可³⁸。对于5岁以下儿童"浸润性病变"的胸片报告，其认可度更低²³。即使统一采用WHO公布的肺炎胸片标准也没有太大的改善^23，39。另外，胸片表现正常不能排除肺炎^40-41，而胸片表现异常也可能没有实质病变²³。其他局限性包括：许多低收入和中等收入的国家缺乏基本的影像学检查设备，费用高，有辐射（虽然标准胸片的放射量低至0.01~0.02 mSv）⁴²，需要专用设备电源和接受培训的技术人员。计算机断层扫描（CT）结果更可靠，但由于设备获取、辐射暴露风险²⁵等问题（尽管已有低辐射的新技术⁴³），仍不鼓励将其作为常规检查。

因此，我们需要新的影像学技术来改进诊断方法，提高诊断的准确性。目前，已经出现了2种影像学诊断方法可作为替代选项：POC超声和在不同设备中均可使用的快速MRI序列。影像学专家的远程阅片可加强这些技术的实用性。

影像学诊断进展

临床医师POC超声

随着经济实惠的手持式机器时代的来临，如今非影像学医师也可以进行超声检查。儿童胸壁菲薄，肺组织小，是使用超声诊断的理想人选。超声与其他成像方式相比有以下几个优点：可在POC上进行；较之胸片可行性强，成本低；与其他成像方式相比，其受患儿活动或哭闹的影响更小；可在患儿睡眠中操作³⁵，且无辐射^24-41。尽管非影像科医师实施超声检查仍备受争议，但它已成为内科医师、急诊医师以及危重症病学医师的得力工具⁴⁴。

儿童肺部超声检查包括扫描两侧胸部的前面、侧面和后面^45-47。实变表现为由克氏B线^[1]包围的边界不清的低回声区，胸膜线缺失或呈不规则碎片状^24-50。其他表现包括点状强回声以及线状或分枝状回声，称之为支气管充气征；肺滑动征^[2]减少（图1）。肺叶受累表现为胸部出现肝样区域或肺肝样变⁴⁷。胸腔积液表现为胸膜腔内均匀的无回声或低回声液体（图2）⁴⁷。

图1 线阵探头下的胸部超声检查。该图显示的是肺炎患者胸膜线缺失以及肺组织的楔形低密度影，伴随的线状和分枝状回声称支气管充气征（箭头所指），符合肺炎表现。

图2 线阵探头下的胸部超声检查。该图显示的是低回声的肺组织与其中高亮的支气管影。箭头所指为胸腔积液中的线状分隔影，符合脓胸的表现。

支持使用超声诊断儿童肺炎的证据越来越多。许多研究将影像学专家的胸片报告和临床医师所做的POC超声报告进行比较（表1）。一项针对使用超声诊断儿童肺炎的研究论述了24项原创性研究、11篇评论、1篇meta分析和1篇证据总结⁶²。其中只有3项研究将超声与作为诊断肺炎金标准的CT进行了比较，只有一项研究认为超声和胸片诊断肺炎的准确性高于CT。在这项研究中，超声和胸片的阳性预测值分别为0.61和0.71，而阴性预测值分别为0.86和0.8⁵⁸。有4项研究提供了阅片者之间的一致性，其中有3项研究的阅片者均认可超声提示的实变（κ= 0.8~0.9）^50-59。只有一项研究中的阅片者同时对胸片和超声报告表示认可；超声检查的认可度是中等水平（κ= 0.55），但高于胸片（κ= 0.33）⁵⁸。

超声的缺点包括无法同时显示全肺以及难以发现肺组织深处的实变²⁵。此外，脾脏或胃中的空气可能被误认为是肺实变的支气管充气征⁵⁴。

综上所述，在急诊科或门诊进行分诊初筛时可应用POC超声替代胸片检查。超声可作为筛查试验，但它对患者疾病预后及转归的影响尚未明确，需要更多的研究来比较胸片与POC超声，以明确何为最佳方法。

快速MRI序列

诊断重症肺炎或出现并发症的肺炎时，应用MRI可避免CT可能带来的辐射危害^63-64。由于质子密度低易导致信号丢失，以及心脏搏动和呼吸运动产生的影响，很难获得合适的肺部MRI^37-66。另外，对于年龄太小而不能配合的儿童，需要镇静或麻醉，这可能会由此导致肺不张，并被误认为感染^65-67。因此，年龄较大的儿童多在清醒状态下进行，配合度好的儿童可通过屏气避免呼吸运动带来的影响⁶⁵。

部分设备MRI对肺组织的成像技术已受到认可，它有改良的序列和现代化的呼吸控制机制^63，65（在呼吸间隔进行扫描）。现已有应用传统T2加权序列的快速方案，允许自由呼吸，并在10分钟内完成，适用于肺炎患儿的成像^64，66。

肺泡病变表现为高密度的MRI信号(图3)，可与低信号的正常肺组织有所区分。在有肺泡渗出物的病变中均可见到T2高信号，这使得MRI成为肺炎的理想选择⁶⁵。与胸片相比，MRI主要的优势在于它是一种交叉成像技术，避免了二维成像的缺点^37，65。它也可用于发现肺炎的并发症，如脓肿或积液⁶⁵。

图3 在没有麻醉和对照物的情况下，轴向短时间反转恢复序列（STIR）磁共振成像显示右后部肺泡高信号（箭头处），符合肺炎表现。

关于MRI对儿童肺炎诊断的准确性和阅片者一致性的证据很少。只有3项研究比较了MRI与作为金标准的CT在检测肺实变上的不同(表2) ^64-71。有部分研究将MRI与胸片进行比较，但胸片本身不是金标准，参考价值不大(表2)。

影像学专家远程阅读诊断图像

许多低收入或中等收入的国家很少有或没有影像科医师，儿童影像科医师则更少，这均会影响其对胸部图像的正确解读⁷²。然而，通过网络传输电子图像进行远程阅片，可解决缺乏影像科专家评鉴的问题^33-73。

影像学的远程咨询是可行的，这有助于获得更准确的影像科诊断⁷²。目前有一些免费的平台，可以将胸片、超声，甚至更大的数据集传输给专家进行解读⁷³。问题在于以下几点：获得高质量的图像、数字传输链、影像学专家的阅片水平、语言障碍、法律问题和图像传输的连续性⁷²。

微生物学诊断

目前可用于诊断肺炎病因的微生物学方法很多，对呼吸道标本的检测，如显微镜(包括针对特定病原体的定向荧光显微镜)、微生物和病毒培养、抗原检测、病原体核酸检测。其中一些检测也可应用于其他标本，例如尿液标本的分子或抗原检测。血培养对于有菌血症的肺炎仍然很重要，血清学检测可用于特定病原体的检测或对感染病原体的再确认。

不断改进的微生物学诊断方法使我们既往对肺炎病原体的认知受到冲击。在肺炎患儿的呼吸道标本中经常检测到多种潜在的病原体（混合感染在重症肺炎中尤为重要）。此外，一些微生物如结核分枝杆菌，曾被认为是导致慢性疾病的病原体，现已被证明与结核病流行地区的急性肺炎有关⁷⁴。

现存微生物检测方法的局限性

为了给予适当的治疗，制定合理的经验治疗指导方针，评估预防性干预措施（如疫苗接种）的影响，准确查明肺炎病因至关重要。然而这依然困难重重，许多肺炎可能由多种病原体导致，细菌很少侵入血液系统等无菌部位，而呼吸道标本中检测到的微生物亦难以区分是定植菌抑或致病菌。在新型诊断性检测手段上，我们取得了重要进展，例如使用多种分子方法及快速抗原检测可以准确快速识别可能的病原体，但分析肺炎原因以及区分细菌性和病毒性肺炎等方面仍然缺乏一个明确的参考标准，因此对于新型诊断性检测手段的评估仍受到阻碍。

现行微生物诊断指南

鉴于有些病原诊断学的结果难以解释，并且缺乏有影响力的相关领域的数据，BTS的CAP指南建议，仅对需要入住重症监护室的重症肺炎或有并发症的患儿进行微生物学检测²⁸。在这种情况下，建议进行其他诊断性检查，包括血培养、鼻标本病毒检测、病毒及非典型病原体的急性期与恢复期血清学检测、胸腔积液的镜下检查和培养、抗原检测、聚合酶链反应（PCR）检测。相似的是，SATS指南建议只对住院儿童进行病原体检测，包括血培养、胸腔积液检验、鼻标本病毒检测，临床怀疑结核病时使用诱导痰或其他标本进行微生物学检测³¹。然而，PIDS和IDSA指南提出，在社区或医院接受治疗的CAP儿童应对流感病毒和其他呼吸道病毒进行快速诊断性检测³⁰。对于住院的CAP患儿，IDSA指南建议病情复杂或中重度肺炎患儿进行血液培养，收集痰标本进行革兰染色和培养³⁰。气管插管的重症肺炎患儿首先推荐气管吸取物培养及病毒性病原体检测，上述检验阴性时才考虑进行支气管镜检查、支气管肺泡灌洗或肺活检³⁰。除重症感染儿童以外，在暴发性感染或者怀疑有特定病原体（如结核分枝杆菌或百日咳博德特菌）感染时，有必要进行有针对性的检测。

不同类型标本的价值及相关的诊断性检测

恰当的标本收集是准确诊断肺炎病因的关键。诊断阳性率取决于采集标本的类型、质量、采集时间、既往抗菌药的使用、运输、储存及实验室检测过程。有代表性的下呼吸道标本可能难以获得，并且可能被肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等上呼吸道定植菌污染，而这些定植菌也是肺炎的重要病原体，但我们难以评估这些细菌对肺炎发病的影响。相似地，虽然分子诊断能够检测出许多不易培养的呼吸道病毒和细菌，但是难以区分检测出的病原体核酸是上呼吸道定植菌或既往感染后遗留下的或是此次感染的病原体。

呼吸道标本

各种类型的标本对肺炎病因的诊断可能均有作用，但诊断效用因标本类型和特定病原体而有所差异（表3）^75-76。鼻咽部标本、拭子或抽吸物一般用于检测大多数病毒和百日咳。密集的鼻咽棉拭子与抽吸物标本相似，但比抽吸物更容易获得，且比其他拭子类型阳性率更高。关于鼻咽与口咽标本检测病毒的相对阳性率存在不同的研究结果^79-81。对于诸如甲型流感病毒或腺病毒等特定病毒标本类型的检测，阳性率可能会增加^82-85。对鼻咽标本应用PCR检测技术进行肺结核的诊断⁸⁶，特别是无法获取患儿更具代表性的下呼吸道标本时。

尽管诱导痰的安全性好，标本易获取，但其在急性肺炎中使用的研究相对较少。相关研究数据表明，诱导痰对某些特定病原体的诊断阳性率可能比鼻咽标本要高。在一项针对重症或危重症肺炎住院患儿的多中心病例对照研究中，与联合应用鼻咽和口咽拭子相比，使用诱导痰进行百日咳杆菌PCR检测诊断率提高了48%⁸⁷。南非的2项研究也发现诱导痰标本使百日咳杆菌PCR检测诊断阳性率增加^11，88，但在另一项研究中没有表现出差异⁸⁹。多项研究表明诱导痰的PCR检测与鼻咽拭子中的病毒检测结果有很好的一致性；2种标本同时检测时，阳性率最高^11-90。有报道指出，诱导痰标本有助于艾滋病患儿的支原体肺炎在PCR诊断技术下的微生物学诊断⁹¹。但是，与鼻咽标本一样，诱导痰标本很可能被上呼吸道菌群污染而产生难以解释的结果。

鼻咽和诱导痰标本可用于细菌和真菌的培养，尽管培养已被越来越多的微生物核酸扩增试验或快速病毒抗原检测替代（或补充）。如果使用多重测定法对各种标本进行广谱的微生物检测，几乎所有肺炎患儿都可以发现其潜在的病原体。芬兰的一项研究报道，利用诱导痰标本，97%住院的肺炎患儿通过PCR检测到了潜在的细菌或病毒病原体¹²。而在南非的一项研究中，87%肺炎患儿的鼻咽部标本中同时发现细菌和病毒¹¹。

但我们应谨慎看待这种高阳性率病原体。大多数使用呼吸道标本进行分子检测的研究报告没有相关的匹配对照病例。一项针对下呼吸道感染儿童进行病毒学检测病例对照研究的大型meta分析报道，呼吸道合胞病毒（RSV）与下呼吸道感染关系最为密切（比值比9.8），而流感病毒（5.1）、副流感病毒（3.4）和人类偏肺病毒（3.8）的关联性则较弱。鼻病毒只与下呼吸道感染弱相关（1.4），而腺病毒、博卡病毒或冠状病毒没有发现相关性⁹²。

荷兰的一项研究发现，在许多呼吸道感染的儿童中，肺炎支原体DNA的检出率都低于对照组儿童⁹³。南非的出生队列研究¹¹和美国的一项多中心研究⁹⁴也报道了类似的结果。在许多研究中，RSV、流感病毒和百日咳博德特菌均被发现与肺炎密切相关。对呼吸道标本进行检测发现许多其他病毒和细菌的致病作用之间存在相当大的异质性，这可能与病例定义、抽样及纳入标准有关⁹²。

目前关于评估快速病毒诊断对患者疾病转归或医疗利用率影响的研究甚少。在418例（2~21岁）出现流感样症状的急诊患者的随机对照试验中，将患者随机分配到接受或不接受快速流感病毒检测2组⁹⁵。在检测阳性的患者中辅助检查（全血细胞计数和血液培养，P<0.001；尿液分析和尿培养，P= 0.011）和胸部X线照相（P= 0.001）次数明显减少。这些患者抗生素的使用较少（P<0.001），住院时间也较短（P<0.001）。另一项研究将204名出现发热性急性呼吸系统疾病的急诊患儿（3~36月龄）随机进行快速病毒检测或常规护理（包括医师特别要求的快速病毒检测）⁹⁶。病毒检测组患儿出院后抗生素使用减少（相对风险0.36，95%可信区间0.14~0.95），但在随访时，辅助检查或抗生素使用率没有差异。两项回顾性病例研究显示，接受快速病毒检测的患儿抗生素使用率减少^97-98。目前并没有大型的研究评估快速病毒检测的影响，以及相关的抗生素使用减少对患者转归的影响。鉴于细菌和病毒经常同时被检测到，而那些患有严重疾病和RSV感染的重症监护患儿可能同时感染细菌和病毒⁹⁹，因此单独的快速病毒检测结果不能排除细菌感染，特别是重症肺炎患儿。

总的来说，这些研究结果使我们对常规使用的昂贵的多重检测分析产生质疑，我们建议应减少对与肺炎强相关的特定病原体（例如流感、RSV和百日咳）的过度分析（表4）。

实时PCR分析通常可以评估上呼吸道定植菌密度（病原体负荷），这可能与感染几率有关。有研究表明肺炎球菌定植密度被认为与呼吸道病毒感染和侵袭性肺炎球菌肺炎有关¹⁰⁰。但近期病例对照研究显示，上呼吸道病原体密度与肺炎无关¹¹。

减少标本污染

不易被上呼吸道细菌污染的标本可信度高。支气管镜下支气管肺泡灌洗（BAL）或吸取物是具有代表性的呼吸道标本，但为有创检查，且需要镇静并要求操作者具备相应的技术。很少有研究对BAL和上呼吸道标本检测病毒的阳性率进行比较，但结果基本相似¹⁰¹。BAL主要用于医院获得性感染的、免疫功能低下的或是其他标本未能检出病原体的重症及难治性疾病患者。

当肺部炎症位于肺周且易于穿刺取样时，经皮穿刺肺内取样能够获取不被上呼吸道细菌污染的具有代表性的标本。但同样是有创检查，且需要相应的专业知识。近来的研究和审查为这项检查的安全性提供了可靠的数据⁷⁶。在冈比亚的一份研究报告中，诊断的阳性率取决于检测方法，56个标本中的53个（包括47个肺部吸出物标本和9个胸腔积液标本）通过联合培养和分子检测确定了潜在的病原体¹⁰²。通过分子检测，肺炎链球菌在91%的标本中被检出，但通过培养仅有25%的标本被检出¹⁰²。因为这种标本类型无法进行病例对照研究，所以其因果关系不明确。肺穿刺标本被上呼吸道病原体污染的可能性较小。高度灵敏的核酸扩增测定法可以检测到非常少量的核酸，但不能确定是否为此次感染的病原体。

血液

由于血培养的结果常为阴性，只有在住院³⁰、重症监护²⁸或复杂性肺炎的儿童中才有阳性表现^28，30，因此BTS和IDSA指南建议不将血培养作为门诊儿童的常规检查。同时，大多数研究并没有系统地分析所有肺炎儿童血培养的结果，而是仅对病情严重的儿童进行了回顾性的研究。

最近，有2项针对美国肺炎儿童注射PCV前后差异的多中心研究。研究显示：注射PCV后以肺炎链球菌为主要致病菌的菌血症的发生率出现显著不同，分别为1.5%（6/390）¹⁰³和7%（26/369）¹⁰⁴。即使事先根据临床因素的倾向评分进行分组，血培养的结果依然与标本收集的时间长短有关^103，105。将收集自118名美国住院儿童的用于诊断是否患有菌血症的血培养标本构成成本效益模型，该模型预测，其血培养的结果预示着抗生素治疗是否有意义¹⁰⁶。该测试将目标定位于菌血症高风险的儿童（如不足6个月的发热患儿）、重症监护患儿、免疫抑制患儿、中心静脉插管患儿，或是有慢性疾病、胸腔积液或脓胸的患儿¹⁰⁶。

一些研究对肺炎球菌的lytA基因进行实时PCR检测，与普通血培养相比，增强了对血样中的肺炎链球菌的检测^107，109。然而，最近儿童健康多中心肺炎病因学研究（PERCH）的研究结果显示：PCR检测敏感性较差（微生物学证实肺炎球菌肺炎病例PCR阳性率仅有64%；36/56），同时特异性较低（非肺炎对照组PCR阳性率高达5.5%；273/4 987）¹¹⁰。这些结果说明了肺炎的病因研究需要良好的对照，以及病例研究的局限性。

虽然在疾病急性期收集的单个标本诊断价值有限，但血清学检测对关于肺炎病因的流行病学研究可能有帮助，其中急性期和恢复期滴度的比较有助于识别致病因素^93-112。在对怀疑百日咳的大龄儿童和疾病晚期阶段的诊断中，血清学检测可作为补充诊断^113-114。

尿液

儿童尿液标本大多易获取，因此尿液中的病原体特异性核酸或抗原检测是常用的诊断指标。几项前瞻性研究和一项系统性综述总结道，对尿液中肺炎球菌C多糖抗原进行简单的免疫色谱侧流检测，结果显示其对侵入性肺炎球菌感染具有高敏感性（接近100%），但缺乏特异性（60%~80%），尤其是对鼻咽部携带肺炎球菌的患儿^115-117。最近，已经开发了用于诊断成人肺炎球菌肺炎的13种不同血清型多糖（在PCV13中发现）特异性检测的免疫诊断测定法¹¹⁸，其敏感性和特异性也得到了证实（使用包含在测试中的13种血清型之一的菌血症表位作为参照时，其敏感性和特异性分别为98%和100%）¹¹⁹。但是，这种检查在鼻咽部携带肺炎球菌的患者身上也可能是阳性的。已经有结果显示：对结核病和晚期人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）感染的成人使用侧流测定法测试尿脂阿拉伯甘露聚糖具有临床意义，但是其在结核病儿童中缺乏敏感性和特异性¹²⁰。

用于区分细菌和病毒感染的宿主生物标志物

在缺乏可确定肺炎具体原因的检测方法时，区分需要抗生素治疗的细菌性肺炎患儿和病毒性肺炎患儿是重要的一点。宿主生物标志物在这方面已经显示出一些优势，然而由于缺乏准确的参考标准，其评估过程较为复杂。

最常用的生物标志物——降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）对识别儿童细菌性肺炎的敏感性和特异性都不是最佳的，在受试者工作特征（ROC）曲线的分析中也没有令人满意的临界值^121-123。PCT与CRP表现的特点有所不同，但没有明确的证据表明哪一项更好^121-124。

BTS指南建议不要通过急性期反应物来区分细菌性和病毒性肺炎²⁸，而IDSA指南则建议不宜将其作为唯一的区分方法³⁰。然而，欧洲的2项RCT显示：下呼吸道感染患儿的抗生素使用因PCT算法的调整而减少。一项对319名小儿住院患者随机分组的研究显示：与对照组相比，PCT组的抗生素使用率降低（85.8%比100%；P<0.05）¹²⁵。另一项研究调查了337名就诊于急诊科的儿童，结果显示PCT组的平均抗生素暴露时间缩短（-1.8天，1~-0.5）¹²⁶。越南的一项RCT研究了2 037例（包含1028名儿童）接受常规护理的非严重急性呼吸道感染患者CRP的POC检测。结果发现接受CRP检测的儿童（和成年人）即时使用抗生素的比例下降（比值比0.49，40~0.61），与此同时无不良反应增加¹²⁷。

对CRP或PCT进行半定量POC检测是可行的，但是需要分析结果的仪器，对于PCT而言，其费用相对较高（对于成年危重病患者其成本效益较好）¹²⁸。这种检测方法需要在中低收入国家、复杂和严重肺炎发生率较高的国家进行安全性和成本效益的评估，确定儿童肺炎的PCT临界值。

与CRP或PCT相比，白细胞鉴别儿童细菌性肺炎的可靠性较差^122-129。其他一些生物标志物可用于对细菌性肺炎儿童的分类¹³⁰，包括触珠蛋白、肿瘤坏死因子受体2（TNFR2）、白细胞介素10（IL-10）、组织抑制剂金属蛋白酶1（TIMP-1），但需要进一步的评估。

最新诊断进展

目前有一些关于呼吸道微生物群的研究，可能会增加我们对其生态变化如何导致或预测肺炎的认识。通过对这些变化的检测，我们能够识别有肺炎风险的儿童，并有助于区分由不同种类的病原体引起的肺炎。

为了阐明多种病原体感染在肺炎发病机制中的作用，还需要更多的研究为诊断分析的解释提供依据。然而，评估诊断的准确性需要一个明确的参考标准。没有这样的参考标准时，应为微生物学检测结果的解释制定共识方针，既可以指导临床决策的制定，也可以用于肺炎病因的研究。

使用血液标本来鉴定与特定病原体相关的宿主转录标志物引起了越来越多学者的兴趣。近来一项分析鉴定了来自多个群组转录数据的标志物，为区分流感病毒、其他病毒和细菌感染提供了可能¹³¹。

相似地，已有报道一种全血转录图谱识别，可将RSV感染与其他病毒感染区分开来，并预测疾病的严重程度¹³²。已认可的转录标志物有2个，这将为区分发热患儿的细菌或病毒感染提供有利帮助¹³³。虽然转录图谱理论上可行，但将这些发现应用到肺炎病因的诊断仍有相当大的挑战。如何应用于不同的地理环境、疾病、人群，如何以低价、便携的方式对多个标志物进行基因表达分析，都是需要克服的问题。

结论

POC超声对肺炎的诊断在初级保健机构中可能是一种可行性较高的影像学诊断方法，可与远程阅片相结合。我们亟需对快速胸部MRI序列的进一步研究，特别是对于并发症的检测。肺炎是由于易感儿童呼吸道正常微生物生态失调导致，标本收集和微生物学检测的改进能够从呼吸道标本中检测出更多潜在的病原体，但其在肺炎发病中的相互作用尚未明确。许多新的微生物学检测方法对于检测潜在的病原体具有很高的敏感性，但缺乏特异性，特别是对上呼吸道标本的检测。与高敏感性的多项测试相比，针对与肺炎密切相关的特定病原体的靶向检测可能会更有帮助，特别是在特殊患者群中。我们迫切需要一些快速、低价、可靠、方便的检测方法来鉴别肺炎细菌性病原体。

未来研究的问题

• 胸部超声在儿童肺炎的筛查和诊断中有什么地位？

• 什么样的超声表现能最准确地诊断肺炎？

• 超声是否对用抗生素治疗肺炎或监测治疗效果有指示作用？

• 磁共振成像（MRI）在肺炎诊断中的作用是什么？

• MRI能否准确区分由结核引起的淋巴结肿大和由细菌性或病毒性下呼吸道感染引起的淋巴结肿大？

• 儿童肺炎病原体检测的最佳抽样策略是什么？

• 什么宿主生物标志物可以准确区分细菌性、病毒性或混合感染性肺炎？

• 在中低收入国家，重症肺炎患儿和肺炎患儿的快速即时生物标志物检测对抗菌药物处方率和临床转归有何影响？

• 感染多种病原体在肺炎的发展和严重程度中起什么作用？

• 呼吸道病原体快速多重检测对患者和卫生系统相关结果有何影响？