超重和肥胖带来严重的健康及社会问题。在英国，肥胖的患病率从1980年的男性6%和女性8%增至2012年的男性24%和女性25%。重度肥胖[体质指数(BMI)>40]在1980年非常少见，而目前已有2.4%的患病率。2012年，年龄在2～15岁的儿童中，每10名就有大约3名为超重或肥胖儿童。肥胖相关疾病包括2型糖尿病、高血压、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征及胃食管反流性疾病。肥胖也同时增加了许多常见肿瘤的风险，并带来心理和精神疾病。对肥胖的治疗是具有挑战性的，并且需要制定包含多重因素在内的体重管理项目。但是，现存的服务系统差异很大，且常常有其局限性。

鉴于新获得的对于极低热量饮食控制的循证证据和对于在近期诊断2型糖尿病的患者中进行外科胃转流手术有效性的证据，以及对于胃转流手术的随访方面缺乏明确的指南推荐，这些都是导致目前需要对2006年版的NICE指南进行更新的原因。本文章总结了最新的英国国家健康与临床优选研究所(NICE)指南(CG189)的推荐。

推荐

NICE指南推荐是基于根据最佳循证证据进行的系统性综述以及精确地权衡了性价比而进行的推荐。在证据很少的情况下，推荐理由是基于指南制定小组(GDG)的经验和良好临床实践构成的理念。推荐的证据等级在括号里用斜体标注。框图1，框图2，框图3，框图4总结了在临床护理规范中还没有被更新的指南的一些推荐；超重和肥胖的诊断及评估；生活方式干预；以及药物及外科手术干预治疗。

极低热量饮食控制的应用

在肥胖患者管理中(肥胖定义为BMI>30)，不推荐常规使用极低热量饮食控制(≤ 800 kal/日)。(新推荐)【基于证据质量低或极低、性价比分析达到阈值，以及GDG的经验和意见】

仅推荐将极低热量饮食控制治疗作为体重管理策略多重因素的一部分(框图3)，为肥胖患者或经临床评估需要快速减轻体重的患者(例如：需要关节置换术的患者或需要辅助生殖治疗的患者)。需确保：

节食的食物是营养全面的

极低热量饮食最多维持12周治疗(持续性或间断性)

节食患者可以获得临床支持。

(新推荐)【基于低或极低证据等级以及GDG的经验和意见】

在对患者展开作为体重管理策略的多重因素之一的极低热量饮食治疗之前，建议：

咨询和评估有无厌食或其他心理因素，以确保对该患者而言节食是恰当的

讨论风险与获益

告诉患者这不是一个长期的体重管理策略，任何体重增加(也可能会发生的现象)并不是患者自身或他们的医生的失败

讨论在流质食物节食治疗后重新给予普食的情况。

(新推荐)【基于GDG的经验和意见】

提供一个长期的多重因素组合策略，来帮助应用极低热量饮食控制的患者在治疗结束后能够维持体重，并进行体重管理(框图3)(新推荐)【基于GDG的经验和意见】

近期诊断2型糖尿病的患者进行胃转流手术

框图4列出了胃转流手术的指征，该指征并没有被更新。

为BMI≥35的近期诊断2型糖尿病的患者(定义为糖尿病病程≤10年)提供一个长期综合评估，只要这些患者目前正在接受或即将要接受体重管理3级专业人员(或相当人员)提供的服务。(新推荐)【基于源自随机对照临床试验的中等至极低证据等级，性价比研究证据，以及GDG的经验和意见】

为BMI 30～34.9的近期诊断2型糖尿病的患者，可以提供一个评估，只要这些患者目前正在接受或即将要接受体重管理3级专业人员(或相当人员)提供的服务。(新推荐)【基于源自随机对照临床试验的中等至极低证据等级，以及GDG的经验和意见】

为亚洲裔的近期诊断2型糖尿病的患者，BMI可以略低于其他人群(框图2)，可以提供一个评估，只要这些患者目前正在接受或即将要接受体重管理3级专业人员(或相当人员)提供的服务。(新推荐)【基于GDG的经验和意见】

胃转流手术后的随访

为接受胃转流手术的患者提供一个为期至少两年的胃转流手术随访护理服务系统。需要包括如下：

－营养摄入监测

－伴发疾病的监测(例如血压和血脂水平，以及对2型糖尿病患者需监测糖化血红蛋白，对阻塞性睡眠呼吸暂停的患者持续正压通气，骨性关节炎的疼痛度和活动度的监测)

－药物治疗回顾

－饮食及营养评估，建议和支持

－运动建议和支持

－心理学支持到个体化水平

－来自专业的全科支持信息

•(新推荐)【基于GDG的经验和意见】

•当患者的胃转流术后随访服务也结束后，确保所有人至少能享有年度营养状态监测评估(例如，进行血液检查上述提及的项目)，并根据慢性疾病管理需求能终生得到恰当的支持。(新推荐)【基于GDG的经验和意见】

需要克服的障碍

肥胖是一个慢性疾病状态，其治疗策略作为慢性疾病管理模式里的一个组成部分，需要多重因素综合的治疗策略。在对这版指南进行实践的过程中，有3个主要障碍，一个是在临床实践中到底谁应该接受胃转流手术治疗，一个是胃转流手术及其相关的费用增加，还有一个是为支持指南的这些推荐，对3级服务的需求增加了。

考虑到那些BMI≥35的患者最可能从胃转流手术中获益，进行手术评估应该在这样一组人群中进行，以免出现不需要的手术时机延误而带来不良的手术结局。BMI在30～34.9的患者仅仅在特殊情况下才需要考虑进行手术评估，例如有其他肥胖相关的疾病，或者有不能通过生活方式干预和药物治疗而良好控制的糖尿病。

推荐胃转流手术所带来的费用增加部分将会因为未来的花费减少而打折扣，这些未来的花费减少集中在糖尿病、糖尿病并发症(如糖尿病足)，以及其他肥胖相关疾病治疗的相关费用。指南中的经济学系统性综述显示，相对于非手术治疗策略而言，英国国家健康体系(NHS)的整体花费是平衡的。因此，应该有恰当的资源流向胃转流手术，以确保那些最可能从中获益的人们得以获益。

最后，在手术前进行恰当的评估，可能对现行的3级专业人员体重管理服务提供系统在不同区域存在较大差异这一事实提出挑战。但是，建立和完善这样一个国家服务系统使得患者能平等的得到评估和多重因素的体重管理是非常重要的。

关于指南的额外信息

该指南是NICE指南43更新版的一部分(发表于2006年12月)，它主要集中在对近期诊断2型糖尿病患者应用胃转流手术及术后随访的护理，以及关于极低热量饮食控制这几个方面。NICE指南关于肥胖拥有一套指南，包括：PH27。在妊娠前、妊娠中、妊娠后的体重管理(2010年7月发布)，PH42。肥胖：与社区一起合作(2012年11月发布)，PH46。在黑人、亚裔及其他少数裔种族中为预防疾病发生而需要起始干预治疗的BMI和腰围的界值(2013年6月发布)，PH44。运动：为成人护理提供简短建议(2013年5月发布)，PH47。管理超重及肥胖儿童和青少年：针对体重管理的生活方式推荐(2013年10月发布)，PH49。行为改变：个体化策略(2014年1月发布)，PH53。成人肥胖患者的体重管理：针对体重管理的生活方式推荐(2014年5月发布)，以及在儿童和成人中如何保持健康体重并防止体重增加(拟于2015年2月发布)。这个最终版本将替代CG43 1.1.1的临床部分。NICE指南已经发展为一个肥胖相关路径，能链接所有肥胖相关指南，以及相关的运动指导。

为了进行证据回顾，近期诊断的2型糖尿病被定义为2型糖尿病疗程≤10年。从国家胃转流手术登记系统来源的观察性研究数据结果显示，更多的糖尿病患者可能不愿意考虑胃转流手术。

方法学

GDG指南制定小组由临床、技术和各层面人员组成。包括患者代表、2名肥胖及糖尿病专科医生、1名儿科医生、1名专业护士、1名临床心理学专家、1名全科医生、2名营养师，以及1名外科医生。

在修订这版指南时，GDG遵循NICE指南的标准方法学(www.nice.org.uk/article/PMG6/chapter/1%20Introduction#/#nice-clinicalguidelines)。该小组成员提出问题，收集并评价临床证据，然后评估某种特定治疗的性价比，通过系统性综述及原创经济学效应模型进行评估。并且，为评估极低热量饮食疗法的应用使用了新的效益经济学评估方法。

对指南制定的评估和推进也历经了一个艰苦的评价过程，其中股票合作团体也被邀请来给予评论；在制定这版指南时，该指南制定小组把所有评论人的建议都考虑在内。

NICE指南已经有了4个不同版本的指南：全部内容版；路径版；一个被认为是"NICE指南"的总结了所有推荐的版本；一个为患者和大众制作的版本(www.nice.org.uk/Guidance/CG189InformationForPublic)。所有这几个版本均可以在NICE网站上获得，并伴有实践工具以便对指南的执行和实践。根据NICE指南制定规划，更新的指南会被发表出来。

进一步的研究yhyh

GDG倾向于推荐如下研究作为未来的研究方向：

在胃转流术后，术后生活方式干预项目(运动、行为干预或饮食控制)会改善体重下降或维持体重吗？

与药物治疗2型糖尿病相比，胃转流手术对糖尿病相关并发症以及2型糖尿病患者生活质量的长期效应是什么？

在肥胖的儿童和青少年患者中，胃转流手术的长期结局是如何？

对于有肥胖高危因素的特殊状态患者(如学习障碍者和有精神疾病者)，哪种方式是最佳方式用以给他们传递关于肥胖管理的干预措施？

与应用低热量饮食疗法相比，在BMI≥40的患者中应用极低热量饮食疗法在体重和生活质量方面的长期效应如何？包括对体重循环的影响(重复性的体重下降和反弹)?