女性，25岁，平素身体健康，主诉单侧耳闷伴耳痛，考虑诊断为外耳道炎。全科医师开具了疗程10天的外用抗生素及类固醇滴耳液。遵医嘱治疗7天后，仍有持续的耳痛、耳流脓及听力下降，再次就诊。病程中无发热；查体发现：左侧耳廓软，外耳道弥漫性红肿，可见灰黑色渗出物。

下一步应做什么检查？

患者早期治疗无效后，她的家庭医生仍考虑诊断为"外耳道炎"，因此给予非甾体抗炎药口服治疗，同时取外耳道分泌物拭子。这是最好的做法吗？

何时耳拭子不可用？

目前缺乏随机试验来评价耳拭子对外耳道炎患者所起的作用。基于专家意见的指南推荐：对于非复杂性外耳道炎(即不伴有免疫抑制反应及高热)患者，应早期给予经验性抗生素滴耳液治疗，无需做耳拭子。

经验性治疗

尽管缺乏对初始经验治疗时口服与外用抗生素的优劣性比较的临床研究，但是目前的共识是对于非复杂性外耳道炎患者仅给予外用药物治疗。然而，观察性研究发现，外耳道炎患者的不恰当抗生素使用是非常常见的，其中25%～45%的患者被给予口服抗生素治疗。外用抗生素还可以用来治疗伴有渗出的急性中耳炎以及急性鼓膜置管耳漏。中耳炎伴有外耳道红肿及渗出时，和外耳道炎鉴别存在困难，但是如果查体可见完整的鼓膜，便可排除中耳炎。

7～10天疗程的外用抗菌素滴耳液组，用或不用类固醇类，疗效明显优于安慰剂组。对两个随机对照试验进行荟萃(meta)分析发现：只有2例患者需要使用外耳抗生素进行长时间额外治疗。有效的外用药包括防腐剂(乙酸或硼酸)及抗菌剂，可加或不加用类固醇。对外耳道炎患者使用不同治疗等级(防腐剂或抗菌剂)或不同抗生素类型(喹诺酮类或非喹诺酮类)治疗1周后的临床效果评估发现两者均无显著性差异。英格兰公共健康指南推荐：将2%的乙酸喷耳治疗1周作为首选经验治疗，因为它可以杀灭大多数的常见细菌及真菌；氨基糖苷类和类固醇的混合液作为二线治疗(表1)。虽然相对于全身用药，局部用药副作用小，其中15%的病例在外用氨基糖苷类后发生了局部超敏反应。由于部分药物具有耳毒性，因此使用前需排除鼓膜穿孔。在治疗慢性化脓性中耳炎时，喹诺酮类疗效明显优于安慰剂组和防腐剂组。

多数患者在使用滴耳液治疗48～72小时后症状明显改善，但是完全恢复往往需要2周时间。多数外耳道炎患者希望缓解疼痛，解热镇痛及非甾体类抗炎药往往有效。

为了提高依从性，与患者进行有效沟通是非常重要的。调查发现仅有40%的患者严格按照要求滴耳。同时应鼓励患者在滴耳时倾斜头部，使患耳向上，并在滴耳后保持至少3分钟。滴耳后可以前后拉动耳廓，赶出耳道内气体，以确保药液覆盖整个外耳道。他人辅助滴耳可以使得滴耳液和外耳道更好贴合。有家庭医生认为，在手术显微镜下吸除耳道内碎屑及渗出可以使得药物更好的发挥作用。然而，目前尚缺乏随机试验来证明洗耳器对外耳道炎的有效性。

对可疑外耳道炎患者何时获取耳拭子？

可疑外耳道炎在以下情况时需获取耳拭子：

在开始经验滴耳治疗2周后症状无改善：当症状持续超过2周时，需考虑治疗失败。家庭医生首先会考虑到外用药选择不理想。此外，需要排除一些潜在危险因素，比如长时间使用耳塞、外耳道进水、接触性皮炎以及使用器械掏耳损伤(如棉签)。其次，需考虑其他可能诊断，包括肿瘤、恶性外耳道炎及外耳道胆脂瘤。外耳道胆脂瘤往往疼痛较轻，耳闷较重，需要专科医生治疗。

外用药物无法有效使用：此时培养结果可以指导口服抗生素的选择。

复发性外耳道炎、慢性炎症及耳部术后感染：大约20%外耳道炎患者在1年内复发。当症状持续超过3个月时，被称为慢性外耳道炎。在复发性外耳道炎中，一些罕见微生物如厌氧菌及真菌比较常见。

怀疑恶性外耳道炎：对于接受良好滴耳治疗后仍顽固不愈的外耳道炎患者，临床医生务必考虑到此诊断的可能。尤其对于那些接受过移植手术、存在免疫抑制反应、糖尿病控制不好、有局部放疗史或自我感觉无力者，应提高警惕。这一罕见却严重的感染常常是由假单孢菌导致(框图1)。需要立即行脓液培养，以尽快指导住院患者初始抗生素的使用。此外，CT及MRI也是必不可少的，通过这些检查可以发现微小的骨质变化及软组织肿胀程度。

耳拭子的获取、处理及解读

外耳道脓液拭子需要使用艾米斯木炭运输介质获取，通过密闭塑料袋运输，快速使用直接显微镜检及微生物培养。

辨认病原菌

当分析培养结果时，需考虑到外耳道共生菌及空气混杂菌(表1)，因为这类菌的感染是不需要治疗的。外耳道炎的常见菌包括：绿脓假单孢菌(占20%～60%)和葡萄球菌属(占10%～70%)。中耳炎的常见致病菌包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及莫拉克菌。在鼓膜完整时，在外耳道内不应检测出这3种菌。1/3的外耳道炎患者出现混合菌感染，这类患者的治疗应集中在最大可能引发严重症状的病原菌(表1)。

细菌耐药性

在英国，假单孢菌对多黏菌素B、氨基糖苷类或环丙沙星类及葡萄球菌对氨基糖苷类的耐药性低于2%，可能是因为局部用药和全身用药相比耳部药物浓度更高。单独使用防腐剂可很好地治疗这些感染，除非病情非常严重。随着细菌耐药性增加，口服抗生素的使用对于外耳道炎的治疗也是非常重要的。家庭医生开具的许多口服抗生素对于绿脓假单孢菌和葡萄球菌导致的耳流脓是无效的。耳拭子培养结果可以用来指导对外耳道炎患者口服抗生素药物级别的选择。健康保护机构(现改名为英格兰公共健康机构)微生物实验室采用小组建议的方式报告了抗菌素对于局部用药和口服全身用药的敏感性差异。

结局

我们的患者的临床图片不提示恶性外耳道炎。耳拭子培养混合微生物感染，包括凝固酶阴性的葡萄球菌、类白喉杆菌和占较大比例的黑曲霉菌。暂无药物(抗生素)敏感性的报道。耳真菌病也是不可忽视的，尤其对于复发性外耳道炎患者更为常见，它常常继发于急性外耳道炎使用含类固醇激素滴耳液治疗后。指南推荐使用洗耳器、局部酸化因子，或者外用抗真菌药物如抗真菌I号滴耳液，这些方法都比较安全，甚至可用于伴有鼓膜穿孔的患者。由于真菌耐药性少见，大多数感染症状较轻，对抗真菌滴耳液反应良好，因此不需要进行真菌耐药性检测。试验没有报告共生菌的敏感性，因为这对于指导治疗并无帮助。