一名55岁的男性患者因咳嗽、咳痰9个月入住外科病房，他认为他的问题是吸烟所致。去年冬天他发生过"胸部感染"，并且一直在服用雷米普利治疗高血压。目前他因呼吸困难无法爬楼梯了。

你应该了解什么

诊断慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）时要降低阈值——慢阻肺通常在疾病发展的较晚阶段才被诊断出来。然而，只有尽早诊断才能进行早期干预。35岁以上的患者在危险因素存在时，如有呼吸困难、慢性咳嗽或痰多，或喘鸣或频繁的胸部感染（冬季"支气管炎"）即可怀疑为慢阻肺（见框图1）。

确定发作、症状形式以及病情的严重性——这些可以协助预测病情的发展。患者入院之前是否有胸部疾患？他的呼吸状态从什么时候开始恶化？他的呼吸状态是否已经影响到了日常生活，比如无法穿衣或上楼梯？

关注风险因素——见框图1。

排除其他诊断并且关注慢阻肺的并发症——慢阻肺常常表现出和其他疾病类似的症状，或者与一些疾病并存。并发症能够加重疾病的严重程度。询问患者体重是否减轻、是否厌食以及是否咯血，这些是肺癌的表现。胸痛、呼吸急促、阵发性夜间呼吸困难、心悸或踝关节肿胀提示可能有心脏病。过敏体质则代表可能有哮喘。

当前使用的药物——服用β受体阻断剂或非甾体抗炎药（考虑哮喘）会使症状加重吗？服用雷米普利之后会加剧咳嗽吗？吸入剂对于改善症状有效吗？

关注疾病对生活的影响——这些症状对日常活动和家庭生活有什么影响？患者需要停止工作或是调整工作职责吗？会不会带来经济方面的困扰？患者和谁一起生活，在家是否需要帮助?有呼吸系统症状的患者可能感到焦虑或低沉，要通过询问了解到患者的心情。

你应该做什么

体格检查

在疾病后期才出现体征属于正常现象。从全身表现来看，可以注意到肌肉萎缩和营养不良。体质指数（BMI）<20与不良结局相关。评估颈静脉压力、体液状况和心音可以判断是否有心力衰竭。胸部叩诊呈鼓音以及呼吸音降低可能出现在慢阻肺的稳定期，不过啰音提示可能有感染。

检测方法

肺功能测定

使用支气管扩张剂后的肺功能测定：第一秒用力呼气容积/用力呼气量（FEV1/FVC）<70可以诊断为慢阻肺。

对气流阻塞的严重程度进行分类（框图2）。

其他检测方法

胸片通常可以排除其他病理变化。

计算全血细胞计数，判断是否有红细胞增多症或者是一些共存的疾病导致了贫血之类的症状。

影像学检查和心脏检查可以结合临床表现来进行诊断。

预测残疾

仅气流阻塞一项指标并不能预测残疾。使用MRC呼吸困难量表记录基础运动耐受量（框图3）。慢阻肺评估测试（CAT）评估慢阻肺对患者生活的影响，对临床情况的变化很敏感。

管理

对于患者来说，慢阻肺是一个陌生的名词，可能导致患者对其产生恐惧感。解释的时候可以说慢阻肺是一系列导致呼吸困难的情况总称，通常是由于吸烟引起的呼吸道损伤或阻塞。还要为患者提供书面资料并且预约下一次会面。

要想抑制慢阻肺的发展，劝患者戒烟无疑是最有效的方法。医生要向患者解释支气管扩张剂吸入器是首选的治疗手段，这些扩张呼吸道的方法可以改善呼吸状况。要向患者提及抗生素、类固醇和氧气也是可能需要的。并且建议患者在症状恶化时一定要增加支气管扩张剂的吸入剂量，如果症状没有得到缓解，要及时就医。

使用多学科的方法。护士要能够检查症状和吸入器技术，并且进行流感病毒和肺炎链球菌的疫苗接种。

转诊

当病因不明或者是疑似重度慢阻肺时，最好的方法是将患者转给一位经验丰富的呼吸科专家。对于那些40岁以下或者是有家族性α1-抗胰蛋白酶缺乏的患者也可以考虑转诊。