痴呆是一组涵盖了记忆、语言和行为障碍并导致日常生活功能受损的临床综合征。阿尔茨海默病是最常见的痴呆亚型，随后是血管性痴呆、混合性痴呆和路易体痴呆。由于全球人口快速老龄化，痴呆受到全世界的关注¹；该病给个人及其家庭以及社会医疗保障需求带来了巨大的负担。

预计到2050年，全球将有1. 35亿痴呆患者。2010年全球痴呆照料的费用估计是6 040亿美元（3 960亿英镑；5 480亿欧元），至2030年将增加至1万亿美元¹。在所有的慢性病中，痴呆是造成依赖和残疾的最重要原因之一^2,3。由于不能治愈，这种无计可施的专业信念导致了诊断的延迟⁴。但是，越来越多的证据表明痴呆可能是可以预防的^1,5，这引起了国际上对于早期诊断和干预的重视⁶。本篇综述旨在总结目前关于痴呆诊断和早期干预的证据和最佳实践方法。

及时诊断为什么重要？

痴呆不是一种符合筛查标准的疾病，因而不建议基于人群进行筛查⁷。尽管如此，在一些国家，全国痴呆战略的实施已经充分强调早期诊断。来自大型纵向队列研究的证据表明因为重视了痴呆的预防和危险因素控制，全球痴呆的发病率正在下降^1,5。在英国，政策无论对错都影响了在高风险人群中进行病例的筛选，该人群包括75岁以上（因为年龄是痴呆的重要危险因素）以及那些有血管病高危因素、帕金森病和学习障碍的人⁸。这些政策包括积极地对社区医疗和急病就诊住院的患者进行记忆评估，尽管他们没有相关症状；但是，这些措施不可避免地导致专科医生的转诊量增加，目前也没有证据表明该措施是否划算，并且是否会让患者感到苦恼^4,6。

临床医生如何能够识别痴呆？

由于痴呆起病隐匿，症状类似"正常老化"导致的记忆减退以及一系列其他症状比如找词困难或难以决断，其诊断是很困难的¹⁰。同时还要考虑一个人的适应能力、代偿能力，甚至早期阶段会拒绝承认其自身的症状。患者的家属可能也注意到其交流的困难以及人格或情绪的改变；家属的关心和观察尤其重要⁹。患者看全科医生的频率增加、错过约会或者服药错误可能也是值得警惕的征兆⁸。

诊断不同的痴呆亚型也很重要，因为不同类型的治疗、疾病病程和预后都不同；掌握相对少见的痴呆类型的早期症状有助于全科医生能够确定将患者转诊到哪些专科机构（框图1）。症状出现的时间长短也很重要，阿尔茨海默病常常比血管性痴呆更加隐匿起病。

痴呆如何诊断？

社区医疗的作用

全科医生最早接触怀疑自己患有痴呆的患者。社区医疗的作用是除外潜在的可治性疾病或可逆性痴呆的病因，比如抑郁、维生素B₁₂缺乏或甲状腺功能异常；转诊至专科医生进行评估，尤其是那些有不常见症状（神经系统、精神或行为改变）或有重要危险因素（比如重要的合并症、心理社会问题、自伤）的患者；以及确保轻度认知功能受损（客观性认知功能下降但不影响功能和日常活动）的患者能在社区随访，如果他们的症状加重则转诊至专科医生。

初诊时需要向患者和主要照料者询问详细的病史，尤其着重于认知功能和日常生活活动的异常。还需要进行神经系统查体以发现任何局灶性神经系统体征，以及除外视觉或听觉的问题。在转诊至二级单位之前，进行基线评估并应用诸多工具之一（框图2）进行简要的认知功能评估也是必需的⁹。

简易智能状态量表（MMSE）¹⁶是传统的推荐用来简要评估认知功能的工具，尽管其版权限制影响了其在实际工作中的应用。框图2所列的工具无论在临床和心理学测验角度都和MMSE一样有效¹⁷。如果所选工具中没有的话，应该加入画钟测验¹⁸。Addenbrooke认知检查量表¹⁹，尤其是修订版，比MMSE的诊断准确性更高，但是需要大约25分钟才能完成，而且在中到高度发病率的情况下准确率更高²⁰。没有哪一项简易的认知功能评估工具比另一项准确性更高，它们对于评估早期或轻度的改变是不够的，其得分会受到诸如教育水平等因素的影响。MMSE的得分可用于提示阿尔茨海默病的严重程度：轻度，21~26分；中度，10~20分；中重度，10~14分；重度，小于10分。

抑郁导致假性痴呆可能是最常见的鉴别诊断，需要永远在考虑范围之内；但是，它们可以共存，而且抑郁可能在痴呆之前出现。如果怀疑抑郁，可以试用抗抑郁药物，6~8周后重新评估患者的生活能力和认知功能。

二级医疗系统的作用

社区医疗在痴呆患者的评估和长期随诊治疗中起到越来越大的作用；一项多中心随机对照研究发现在提供诊断后的支持治疗方面，专科记忆诊所并不比全科医疗服务优越²¹。二级医疗机构的作用在于诊断痴呆的亚型、处理更复杂的病例以及筛选出哪些轻度认知功能受损的患者具有发展成痴呆的高危倾向，并需要严密的随访。

影像学和其他检查有何作用？

在英国⁹、欧洲²²和美国的指南²³里，影像学尤其是结构影像学（计算机断层成像和磁共振成像）用于推荐对怀疑痴呆的患者进行检查。影像学目前也纳入到了现代不同痴呆的诊断标准中，比如阿尔茨海默病和路易体痴呆^24,25,26。现代痴呆的影像学检查较少着眼于除外痴呆的可逆性病因（比如肿瘤），而更在于确定不同的亚型。结构影像学尤其是磁共振成像能够帮助鉴别血管病是否对认知功能受损起作用，以及据此决定是否需要严格按照治疗指南控制血管病的危险因素。

在英国，功能神经影像包括六甲基丙二基胺肟（HMPAO）单光子发射计算机断层成像（SPECT）和¹⁸F-2-脱氧-D-葡萄糖正电子发射断层成像（FDG-PET）都可以进行，但是常作为辅助痴呆亚型诊断的二线检查方法，尤其是诊断存在疑问时。多巴胺能¹²³I放射性标记的2β-甲酯基-3β-（4-碘苯基）-N-（3-氟丙基）降托烷（FP-CIT）SPECT成像在欧洲和一些其他国家注册用于诊断路易体痴呆，对于临床路易体痴呆的诊断尚不肯定时很有帮助²⁷。

痴呆诊断方面有什么新的方法出现？

脑脊液检查是为了除外引起痴呆的炎症、感染和肿瘤等病因，尤其推荐用于快速认知功能下降、症状不典型或有神经系统表现、55岁以下出现认知功能减退的患者²⁸。近年来人们着眼于研究发现脑脊液标记物如β淀粉样蛋白和tau在阿尔茨海默病出现痴呆症状之前即所谓前驱期的改变。尽管这些标记物已经纳入了最近的阿尔茨海默病诊断标准^25,26，它们对于预测谁将出现痴呆不一定有效²⁹，并且更重要的是其操作可行性较低，使得其广泛临床应用受到巨大的挑战。

现在应用一些新的正电子断层成像放射性标记可以直接显示淀粉样蛋白在脑内的影像，这种影像技术可能在将来能用于临床预测哪些轻度认知功能受损的患者会发展成阿尔茨海默病。但是，这些影像结果的解释和理解仍然存在很大的异质性。比如，最近的一项荟萃分析发现，尽管淀粉样蛋白成像对于预测轻度认知功能受损的患者转变成阿尔茨海默病痴呆的敏感度很高（83%~100%），不同的研究之间诊断的特异度差异很大（46%~88%）³⁰。

早期干预的最佳措施有哪些？

与患者讨论诊断：说D字

卫生专业人员常不愿意和患者及家属直接坦诚地说痴呆的病情，不喜欢使用"D"字。尽管最初和患者讨论诊断会令人难受，证据显示大部分患者如果患痴呆都愿意知道病情，以便于接受合适的支持和治疗，以及计划未来^4,31。

诊断确定后有哪些选择？

药物干预

临床上可以获得成本效益比高的痴呆治疗药物；其重点是改善或保持神经元损伤后的功能，而不是改变引起痴呆综合征的潜在致病机制。目前有两类推荐的用于痴呆（阿尔茨海默病和混合性痴呆）症状治疗的药物^6,32：胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、加兰他敏和利伐斯的明，以及N甲基D天门冬氨酸受体拮抗剂如美金刚。目前，胆碱酯酶抑制剂是唯一推荐用于治疗轻到中度阿尔茨海默病的药物，且不同种类之间没有差别³³；尽管如此，一项大型随机对照研究最近显示持续应用多奈哌齐治疗对中到重度痴呆的认知功能也有获益³⁴。美金刚用于中到重度阿尔茨海默病患者以及不耐受胆碱酯酶抑制剂者；它也被用于轻度阿尔茨海默病，但目前缺乏证据，尽管经常有超说明书用药³⁵。

非药物手段

尽管多个领域仍需要进一步研究，非药物干预治疗痴呆的证据越来越多⁶。在一项大型的评价药物和非药物手段治疗痴呆的系统性综述中，认知刺激治疗无论其临床效果和成本效益均和胆碱酯酶抑制剂一样³⁶；在国家指南中同样也推荐怀旧治疗⁹。但是，一些创新性的措施比如患者管理的支持证据则褒贬不一，这种措施是由一名通常是护士或者社会工作者的人担任患者的管理者，协调患者治疗相关的社区和二级医疗的工作^6,36。还有一些特别设计的辅助技术，包括那些能够帮助痴呆患者完成他们本身不能完成的任务或者增加患者完成这些任务的难易程度和舒适度的设备或系统，这些对于缓解照料者的焦虑情绪以及帮助患者提高家庭生活质量是有用的，但是这些设备的成本效益证据比较差³⁷。

信息的提供

痴呆患者及其家属需要情感和实际操作方法的支持，以帮助他们最大可能地提高生活质量^4,6；家庭医生是诊断以后提供持续性帮助和建议的关键人物。一些自愿组织如"阿尔茨海默国际"可以为各种类型痴呆的患者提供广泛的信息资源和实际操作支持（www.alz.co.uk/）。咨询提供者需要向患者提供获取当地支持、社会服务和短期护理等资源的信息。在社区咨询时，倾听患者的困难和关注点，提供简单的认知和情感策略对于患者和家属都很有益处。

对未来的讨论

在痴呆早期患者还有思维能力时，还有一个重要问题需要讨论，就是个人对未来治疗的希望以及如果患者不再能做决定时由谁来代替。对于痴呆患者，一些被称为预先照料计划的讨论可能能够减少终末期非预期住院率，但是证据的强度很弱^38,39。关于预先照料计划的讨论需要敏感性和诚信度；全科医生或大医院专家如果已经和患者建立了联系，可以进行这些讨论。经过这些讨论以后，患者可以正式地以不同方式记录他们的希望，包括完成预先的计划或者之前已经提过的"生前预嘱"（框图3）。

社区医疗的医生可能发现评估痴呆患者的智能状况不太容易；智能状况可能随着时间以及急性疾病状况波动。在英国，2005年发布的智能法案给卫生和社会服务专业人员提供了如何评估智能状态，以及如何帮助缺乏独立行事能力的成人做出最符合他们意思的决定的指南（框图4）。

关心家庭照料者

在英国，三分之二的痴呆患者都居住在社区中，他们的照料和生活支持都由其家庭和朋友负担。这些非专业的照料者比其他慢性病的照料者更容易感受抑郁的情绪，主诉更大的照料负担以及有更差的身体健康状态⁴⁰。他们当其家属丧失了功能和认知的能力时可能会伤感，也为其友谊、感情和亲密受到影响而悲伤；这被称为经历丧亲之痛。尽管照料患者能让照料者获得满足感，他们得到的支持以及需要时寻求帮助的能力，都会影响他们如何应对问题。支持非专业的照料者、监测其健康状态和幸福、向他们提供或指导他们寻求实际工作和心理上的支持是全科医生和社区服务的另一项关键功能⁴¹。

我们感谢位于伦敦的阿尔茨海默协会的知识服务干事Tim Beanland的建议。LR受到国家卫生研究所教授基金的资助（NIHR-RP-011-043）。