医院的财务问题总是登上新闻头条，最近国王基金（The King's Fund）智囊团的首席执行官Chris Ham在the BMJ上发表的述评强调：英格兰的医院正面临危机。尽管20亿英镑（26亿欧元；29亿美元）的资金赤字听起来确实很可怕，但医院也不会破产：因为总有人为医院买单。而全科医疗无法那么奢侈，在过去的10年中，全科医疗预算占英国国家健康体系（NHS）预算的份额日益下降，从2006年的11%下降到现在不足8.5%。在未来3年内会进一步下降。

在业绩方面，医院再次抢占了头条。很少有人思考为什么即使在急诊科等待时间超时的情况下，仍有越来越多的患者去医院就诊？其实就是全科医生的负担过大。最近，一项从1998年开始的调查研究显示，伴随着不断增加的工作量和巨大的监管负担，全科医生的压力水平达到了前所未有的强度。现在全科医生每年的门诊量大约有3.7亿人次，比5年前增加了6 000万人次。全科医生每天看60名患者已经变得平常了。

最近，美国联邦基金(The US Commonwealth Fund)的一项调查发现，仅有22%的英国全科医生认为NHS运行得很好，相比于2012年的46%，急剧下降，他们认为，相比于任何参与调查的其他国家的初级医疗保健医生，他们承受的压力最大。在最近的一次全国性会议上，全科医生发表了近乎绝望的意见："工作压力让我总是害怕会出错" ；"现在我很担心雇佣更多全科医疗员工，因为合同审查和其他许多经费削减，使得我不能确定真正的预算。"由于对全科医疗制度可持续性的信心严重不足，发现招聘全科医疗实习生越来越难，同时很难找到合作者接替50岁后退休的员工。

去年英格兰NHS的"5年展望"（Five Year Forward View）中提出了健康服务进社区的宏伟计划。然而在过去的20年中，几乎每年全科医疗占NHS全部医疗的比例都在下降，在过去的10年中，医院的就诊量以2倍于全科医生就诊量的速度增长。政治家们和NHS的领导们都在呼吁将更多地医疗服务转移到初级医疗保健，但是增加的资金却不可避免地进入了医院。2014年，德勒（Deloitte）咨询公司评估显示，在考虑了通货膨胀以及需求增长因素后，2017—2018年全科医生资金缺口将达到33.6亿英镑，这一评估是在"新照护模式"承诺将更多工作转移出医院之前做出的。

皇冠上的珠宝

全科医疗被看作是NHS皇冠上的珠宝。目前，全科医疗管理着绝大多数没有转诊或没有住院的患者。如果目前全科医疗的紧张情况发生轻微改变而打破了平衡，医院将不堪重负。来自苏格兰的图表显示，自2006年以来，尽管社区服务的投资有所增加，但急诊入院量仍有明显升高。全科医疗的资金削减与急诊入院量显著升高有关。

全科医疗让NHS成为了世界上最具成本效益的健康服务之一，每年每例患者136英镑可得到无限制全科医疗照护，低于1次医院门诊就诊的费用。初级医疗保健需要公平的资金来实现NHS的宏伟计划，全科医生的价值需要被重视，而不是继续被政治家和监管者们批评。对于他们而言，需要给予医院激励来管理整个人群，这样医院就不会在不提供资源支持的情况下经常将工作转移给全科医疗。

有什么解决措施？

那么，需要做什么？首先，需要给全科医疗注入大量新资金——例如，在2013年给予急诊科5亿英镑的援救计划。这一措施可以保证雇佣更多的员工解决全科医生面临的两个重要问题：日益增长的工作量和日益膨胀的官僚主义。应当搁置导致严重财务动荡的全科医疗合同审查，同时建立一套公平的资金分配方案，代替应用了25年给个体全科医疗分配资金的Carr-Hill方案。

其次，全科医生联盟和网络的领导者需要支持并帮助当地全科医疗发展新的角色，以缓解临床员工的压力，包括医生合作者、药剂师、高级临床护士，以及精神医疗保健的额外支持人员。这些新的角色还包括医疗行政助理，医疗行政助理可以完成很多全科医生不得不做的常规工作，相当于解放了额外的1 400名全科医生。英格兰NHS还必须为全科医生提供类似于给予医院医生的赔偿金，来应对螺旋式上升的赔偿费用。原因在于全科医生越来越多地被要求承担以前医院医生的角色，因此有必要这样做。应当在一定程度上改变目前的监察体制来打击官僚主义，目前医疗质量委员会（Care Quality Commission）的监察体制耗费2.24亿英镑（不包括NHS自己的主要监察费用），然而5年内可能仅有5%~10%努力工作的全科医疗机构被随访。

这些措施在短期内都可以实现。中期需要全科医生和专科医生形成新的关系。医院顾问医生的工作计划一定要和初级医疗保健员工密切合作。选择和预约转诊系统（Choose and Book referral system）需要进行彻底的改革，确保初级和二级医疗保健的有效沟通交流。我们估计，一些专科通过电话、电子邮件、在线视频的沟通交流可能削减了50%的门诊人次。通过结果系统（Results system）对二级医疗保健资金的支付必须基于人口按人头进行预算，这样才能激励医院支持社区中的患者和医生。领导董事会有必要为当地社区、全科医疗提供方、医院、社区精神卫生服务和社会照顾服务制定计划。如果没有这些举措，5年展望中的"新照护模式"不可能实现普遍、系统的改变。

中期，NHS在初级医疗保健中还需要更多的员工——更多全科医生：通过迅速执行英格兰NHS、英格兰健康教育（Health Education England）、英国医学会（BMA）和全科医生皇家学院（Royal College of General Practitioners）共同通过的"十条计划"，以获得更多全科医生。更多护士：护士缺乏清晰的职业结构，面临类似于全科医生招聘和留住员工的问题，因此也需要一个类似的计划。我们还需要培训课程来培育近期"初级医疗保健未来（The Future of Primary Care）"报告中所设想的多学科综合团队，要激励医学院校培育愿意成为全科医生的年轻医生，同时应当加快英格兰健康教育（Health Education England）扩展全科医生招聘计划。

房间里的大象

两件事已经成了不容忽视的问题。第一，社会照护服务的相关问题十分重要。削减社会照护服务导致医院让患者出院更加困难，同时也缩小了初级医疗保健通过"社会处方"（social prescribing，为患者在社区中提供有益康复的活动）计划为患者提供帮助的范围。第二，NHS的总体资金。英国在医疗卫生费用占国内生产总值的百分比排名中已经远远落后于其欧洲邻国，在15个国家中英国排名第13位15。2000年时任英国首相的托尼·布莱尔承诺提高NHS支出到欧洲中等水平，而今天要想达到这一水平每年仍需要220亿英镑。

急需采取行动改善NHS，但将重点放在医院无法解决危机。如果全科医生制度失败，整个NHS将失败。