新年送健康 相约同仁堂

——新年免费健康咨询

同仁堂专业团队为您的健康保驾护航——中医体质及健康状况调查

活动时间：即日起至2018年2月28日

活动地点：北京同仁堂博士山分店

活动细节：请提前预约时间（每天限10位预约），携带填好的调查问卷，到店即可享受专业中医师提供的免费中医体质辨识及健康咨询服务。

地址：603 Station Street, Box Hill, Vic 3128

电话：03-9041 0586

（北京同仁堂墨尔本博士山分店）

中医药健康管理服务

（中医体质及健康状况调查问卷）

第一部分：个人基本信息

姓名：             性别：           出生日期：

联系电话：

1.您的饮食习惯和口味：（可多选）

□偏嗜甜   □偏嗜辣   □偏嗜酸   □偏嗜清淡   □偏嗜油腻 □偏嗜冷、凉食   □偏嗜炙烤   □偏嗜热食   □偏嗜咸 □喜欢茶   □喜欢咖啡   □偏嗜滋补

2. 您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项）

□早睡早起   □晚睡晚起   □早睡晚起   □晚睡早起   □不规律平均每天睡眠约___小时，通常每天夜间___时开始睡眠。

3. 您的生活工作：（请选择以下其中1项）

□忙碌紧张   □过于安逸，无所事事   □一般平常

4. 体育锻炼/运动：（请选择以下其中1项）

□经常运动   □一般运动   □缺乏运动

5. 疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容）

□冠心病   □高血压   □糖尿病   □消化不良   □便秘 □脂肪肝   □脑血管疾病   □关节病   □妇科疾病   □肿瘤 □其他                                                           

第二部分：个人健康信息

1.您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）

□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

2.您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）

□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

3.您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？

□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

4.您说话声音低若无力吗？（指说话没有力气）

□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

5.您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？（指心情不愉快、情绪低落）

□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

6.   您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）

□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

7.您因为生活状态发生改变而感到孤独、失落吗？
□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

8.您容易感到害怕或收到惊吓吗？
□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

9.您感到身体超重不轻松吗？（感觉身体沉重）（BMI指数=体重kg/身高²m）
□没有（BMI＜24）   □很少（24≤BMI＜25）   □有时（25≤BMI＜26）  

□经常（26≤BMI＜28） □总是（BMI≥28）

10.您眼睛干涩吗？

□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

11.您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致的受凉发冷）
□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

12.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多出怕冷）
□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

13.您比一般人耐受不了寒冷吗？（比别人容易害怕冬天或夏天的冷空调、电扇等）
□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

14.您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）
□没有（一年感冒少于2次）    □很少（一年感冒2-4次） □有时（一年感冒5-6次）         □经常（一年感冒8次以上) □总是（几乎每月都感冒）

15.您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？

□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

16.您有口黏口腻，或睡眠打鼾吗？
□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

17.您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？
□没有   □很少（一年1、2次）   □有时（一年3、4次） □经常（一年5、6次）   □总是（每次遇到上述原因都过敏）

18. 您的皮肤容易起荨麻疹吗？（包括风团、风疹块、风疙瘩）

□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

19.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）

□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

20. 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）

□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

21.您皮肤或口唇干吗？
□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

22.您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

23.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？（指脸上或鼻子）

□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

24.您面色或目眶晦暗，或出现褐色斑块/斑点吗？
□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

25.您有皮肤湿疹、疮疖吗？
□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

26.您感到口干咽燥、总想喝水吗？

□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

27.您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭）

□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

28. 您腹部肥大吗？（指腹部脂肪肥厚）
□腹围＜80cm   □腹围80-85cm   □腹围86-90cm  □腹围91-105cm   □腹围105cm以上

29.您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）
□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

30.您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？（大便容易粘在马桶壁上）
□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

31.您容易大便干燥吗？
□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

32.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
□没有   □很少   □有时   □经常   □总是

33.您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）
□没有   □很少   □有时   □经常   □总是