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死因裁判官裁定，墨尔本一名在4天时间里看了6名医生，却依然不幸夭折的2岁男童，他的死完全是可以避免的。

2岁的拉克兰·布莱克（Lachlan Black）于2014年8月因高烧、败血症和心率过高不幸夭折。

据墨尔本《时代报》（The Age）报导，小男孩的父母蒂姆和安吉拉·布莱克（Tim and Angela Black）被医生错误地告知，他们的小宝贝是感染了“病毒”。

验尸官罗斯玛丽·卡琳（Rosemary Carlin）在宣布自己的发现时拼命忍住泪水，她说，拉克兰的死是人为错误造成的。

卡琳表示，如果从一开始就给予“适当的照顾”，那么这个2岁的孩子是能够幸存下来的。她说：“它们似乎是由于人为错误，以及系统故障未能防止或抵制人为错误结合在一起所造成的。”

拉克兰于2014年8月17日被仅仅送进蒙纳士医疗中心（Monash Medical Centre）的急诊科，因为他两次表示自己感到很冷，而且拒绝自己走路。

后来他又看了两个不同的医生，然后又被迫重新回到急诊科，而这便是他人生中最后一次看病。此前，他已经去看过两次急诊，还看了另外两名全科医生。

据报导，医生花了十多个小时才决定给这名2岁孩子注射抗生素，而他在8月18日接受了心肺复苏术的30分钟之后便离开了人世。

据《时代报》报导，验尸官发现，医疗队在小男孩身上出现疹子，并且心率增加之后，并没有重新评估幼儿的情况。

拉克兰年轻的父母在11月接受Seven News采访时认为，如果医生早点给拉克兰开抗生素，他就能幸免于难。

布莱克太太告诉第七台，他在第一世界国家，死得像在第三世界一样。“他在医院里受苦，而我们不得不眼睁睁地目睹这一切，他本不应该经受这些，然而现在，我们余生都不得不承受这一悲剧。”

Monash Health的急诊科医学主任尼尔·戈尔迪博士（Dr Neil Goldie）向拉克兰伤心的家人道歉。他说，自2014年以来，改医疗中心已经对我们的临床护理流程进行了一些改变，以减少这种悲剧再次发生的可能性。