杨潇 译
BMJ中国
在2017年11月举行的美国心脏协会（AHA）年会上，AHA发布了更新后的血压指南1。该指南得到了来自不同医疗保健行业和公共健康机构的11个团体的支持，包括AHA和美国心脏病学院（ACC）。此次更新是美国国立健康研究院（NIH）之前发布的全国联合委员会（JNC）系列指南的最新版本。
在指南的推荐中，备受瞩目的是血压分类的变化。根据在医疗机构测得的血压，收缩压介于120~129 mmHg之间、舒张压<80 mmHg的人群，现在被归为血压偏高。1级高血压的定义是，收缩压介于130~139 mmHg或舒张压介于80~89 mmHg；2级高血压的定义是，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg。指南建议，对于心血管疾病（冠心病、心力衰竭和卒中）、慢性肾脏疾病或糖尿病，或10年内动脉粥样硬化性心血管病的预估风险≥10%或以上的患者，在平均收缩压≥130 mmHg或平均舒张压≥80 mmHg的情况下就应该考虑药物治疗。
对于患者来说，这次更新产生的风险是高的。根据最新的指南，将有数百万之多的人被新标记为高血压，其中许多人将被新建议接受治疗2。高血压"标记"本身就有危害性，经典研究表明，仅将某些人"标记"为高血压患者，就会影响他们的健康3。对于处在1级高血压新标准边缘的人群来说，确定临床诊疗方案尤其复杂，特别是老年患者，可能会仅仅因为年龄而被归为高危人群。
不是硬性规定
或许应该把这项指南仅仅看作一个指南，而不是硬性的规定。对于高血压风险较高的人群，指南允许他们选择达到较低的目标血压标准。因此，指南是为临床实践服务的，不能作为一种指示性决定（或评估医师绩效）的手段，而统一强制执行。
血压管理的最佳方案应该基于个体的目标、服用药物的偏好、降低风险和药物不良反应的权重，以及对是否直接受益的不确定性的理解。例如，我们知道，人们对服药的负担有不同的看法4。临床医生可以考虑已发表的、使用临床试验证据的方案，提供个性化的风险与效益预测5。此外，应将重点放在促进健康而不是治疗风险上，可以通过推广非药物的方法来实现目标。
在关注指南之余，至关重要的一点是，要认识到以现行的标准，我们离成功还有多远。在美国及其他地区，太多的人处于极端高血压状态，并因此面临极大的风险6,7，还有很多人仍没有意识到他们自己血压高，也不了解有什么干预手段。仅仅应用几十年来已达成广泛共识的基本血压知识，就可以避免许多因卒中、心肌梗死、肾脏和眼部疾病以及血管事件导致的死亡。
今后该何去何从
今后，应该强调帮助患者设定适合自己目标的重要性。指南应该作为知情选择的起点，而不是作为强制执行的规定。对于一些人来说，较低的目标血压水平更有吸引力，但其他人可能有不同的想法。重要的是，做出决策时要让患者了解什么是已知的，什么仍然是不确定的。
要帮助人们做出知情选择和达到他们的治疗目标8，科学知识的执行是不可或缺的。当下的问题是，缺乏有效的手段让患者参与重要的健康决策，并向患者有效传达复杂的信息，这已经使参与式决策受到了阻碍。信息传达不到位，会让患者对不确定性感到焦虑，从而无法更好的参与决策过程。临床医生迫切需要使用技术工具和其他方式支持患者的参与，这也许会改变我们帮助患者做出降低风险决策的方式。
我们还需要努力消除广泛存在的与高血压有关的不确定性，虽然会涉及大量人群，影响到数以千计的已发表文章，但对社会来说非常重要。高血压人群的庞大数量，使其成为研究与实践相结合的典型案例，形成理想的学习型健康体系。
最后，针对人们对新指南的各种关注，我们仍然应该把重点放在：不论在哪个国家，血压水平大幅上升的人都能获得治疗、降低风险。不能因为一些关于个体理想血压目标的争论，而将注意力从消除严重高血压的重要工作中转移开。
利益竞争（Competing interests）: I have read and understood BMJ policy on declaration of interests and declare that through Yale I am a recipient of research agreements from Medtronic and Johnson and Johnson (Janssen) to develop methods of clinical trial data sharing and was the recipient of a research grant from Medtronic for the medical device post-market surveillance enhancement collaboration; I work under contract with the Centers for Medicare and Medicaid Services to develop and maintain performance measures that are publicly reported; chair a cardiac scientific advisory board for UnitedHealth; am a participant/participant representative of the IBM Watson Health Life Sciences Board; am a member of the advisory board for Element Science and the physician advisory board for Aetna; am the founder of Hugo, a personal health information platform; and am an officer of ImageCOR.
来源和同行评议（Provenance and peer review）: Commissioned; not externally peer reviewed.
BMJ 2018;360:j5862 doi: 10.1136/bmj.j5862
