推荐

NICE的推荐是基于最佳可用证据的系统性综述和对成本效益的明确考虑。当证据不足时，则建议以指南制定小组（GDG）关于最佳实践的经验和意见为基础。建议的证据级别在方括号中以斜体表示。

诊断

帕金森病的临床诊断仍然是基于英国脑库（Parkinson's Disease Society Brain Bank，英国帕金森病协会脑库）的帕金森病临床诊断标准³（见框图1）。

框图1         英国帕金森病协会脑库的帕金森病诊断标准                  

步骤1.帕金森综合征的诊断

• 动作迟缓和至少以下一项症状：

• 肌强直

• 静止性震颤（4~6 Hz）

• 姿势不稳（非原发性视觉、小脑、前庭及本体感受功能障碍所致）

步骤2.帕金森病的排除标准

• 反复发作的卒中病史，呈阶梯状进展

• 反复的脑损伤病史

• 抗精神病药物或多巴胺耗竭剂药物服用史

• 明确的脑炎病史或非药物诱发的动眼危象

• 一个以上亲属患帕金森病

• 症状持续缓解

• 对大剂量左旋多巴治疗无反应（除外吸收不良）

• 发病3年后，仍为严格的单侧受累

• 出现其他神经系统症状：核上性凝视麻痹，小脑体征，早期即有严重的自主神经受累，Babinski征阳性，早期即有严重的痴呆伴有语言、记忆力和执行功能障碍

• 已知的神经毒素接触史

• 神经影像学检查表现为颅内肿瘤或交通性脑积水

步骤3.帕金森病的支持标准

诊断帕金森病必须具备3项或以上的支持标准

• 单侧发病

• 对左旋多巴治疗反应良好

• 存在静止性震颤

• 左旋多巴导致的严重的异动症

• 病情逐渐进展

• 左旋多巴的治疗反应超过5年

• 发病后多为持续的不对称受累

• 临床病程超过10年

你需要知道

• 帕金森病患者在疾病的任何阶段接受任何多巴胺能治疗都可能出现冲动控制障碍。

• 多种非运动症状在帕金森病中常见，有些原因可以改变（包括抗帕金森病药物），非药物治疗以及一些药物治疗可能有效。

• 向所有帕金森病患者提供帕金森病专科护士给予的服务。

• 当相关症状出现时，提供专业的物理治疗、职业疗法、言语和语言治疗，以及认知行为疗法。

运动症状的药物治疗

所有的决定都请帕金森病患者、家人和照护者（视情况而定）参与进来。要考虑到患者的临床情况和生活方式、偏好、需求和目标，以及他们如何看待不同种类药物的潜在获益和风险。

本指南新增内容

• 更新了帕金森病药物治疗的建议，包括运动症状的一线治疗和辅助药物治疗，以及非运动性并发症的药物治疗。

• 对可能由多巴胺能药物治疗引起的冲动控制障碍的识别和管理的建议。

• 对于晚期帕金森病患者，如果使用最佳药物治疗症状仍没有充分控制，建议脑深部电刺激术（而不是左旋多巴-卡比多巴肠凝胶）。

  
  

一线治疗

口服左旋多巴仍然是受运动症状困扰的患者首选的一线药物。当开始治疗时，向患者提供有关不良反应的信息。对于多巴胺能治疗，这些不良反应可能包括ICD（特别是多巴胺受体激动剂）、过度嗜睡、幻觉和妄想（见于所有帕金森病治疗药物，但尤其是多巴胺受体激动剂易出现）。表1列出了一线药物的获益和风险，信息图概括了帕金森病症状管理的总体策略。

当早期阶段的帕金森病患者的运动症状影响其生活质量时，给予左旋多巴治疗。[基于随机对照试验（RCT）的中等质量证据]

对于早期阶段的帕金森病患者，当运动症状不影响其生活质量时，可考虑选择多巴胺受体激动剂、左旋多巴或单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂。[基于RCT的低和中等质量证据]

运动症状的辅助治疗

当帕金森病患者出现异动症或运动症状波动时，应根据帕金森病专家的建议来增加辅助治疗。表2列出了辅助药物的获益和风险，信息图概括了帕金森病症状管理的总体策略。

尽管已经提供了最佳左旋多巴治疗，但患者仍然出现异动症或运动症状波动，则选择多巴胺激动剂、MAO-B抑制剂或儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂，作为左旋多巴的辅助治疗。[基于RCT的低和中等质量证据]

如果通过调整现有的治疗方案仍不能充分控制患者的异动症，则考虑金刚烷胺。[根据GDG的经验和意见]

ICD是多巴胺能治疗的不良反应

ICD患者不可控制地做出对自己或他人有害的行为，如强迫性赌博、性欲亢进、暴饮暴食和强迫购物。ICD是公认的多巴胺替代治疗的不良反应，在接受药物治疗的帕金森病患者中的发生率为14%~24%。ICD行为会给患者和照护者带来困扰，导致经济困难，甚至刑事犯罪。这些行为可能很难被认识到，尤其是当患者向照护者和家人隐瞒自己的行为时。ICD行为可以发生在接受多巴胺能治疗（特别是多巴胺受体激动剂治疗）的帕金森病患者的任何阶段。他们也与既往的冲动行为以及饮酒史或吸烟史有关。

当启动多巴胺受体激动剂治疗时，请将以下信息以口头和书面信息的形式告知患者、家属及照护者（有的话），并记录讨论情况：

－多巴胺受体激动剂治疗会增加发生ICD行为的风险，并且这些行为可能被患者隐瞒

－ICD行为有不同类型（如强迫性赌博、性欲亢进、暴饮暴食和强迫购物）

－如果出现ICD行为，应该联系谁？

[基于低到中等质量的观察性研究和GDG的经验和意见]

如果帕金森病患者已经出现ICD行为，请与患者、家属以及照护者（有的话）讨论以下问题：

－ICD如何影响他们的生活？

－可能的治疗，如减少或停止多巴胺能治疗

－减少或停止多巴胺能治疗的优点和缺点。

[根据GDG的经验和意见]

当处理ICD行为时，通过逐渐减少多巴胺受体激动剂来调整多巴胺能治疗。监测ICD是否改善，以及患者是否出现多巴胺受体激动剂停药的症状。[基于低质量的观察性研究和GDG的经验和意见]

如果调整多巴胺能治疗后ICD无改善，则针对ICD给予专业的认知行为疗法。[基于来自单一RCT的高质量证据]

非运动症状的管理

当出现新的非运动症状时，首先排除可能的药物原因和物理原因，并在处方药物之前考虑非药物治疗（例如用于流涎的言语和语言疗法）。

非药物治疗

考虑转诊至专业的理疗师、职业治疗师、言语和语言治疗师以及疾病早期的营养师，获得评估和建议。在以下情况下提供这些疗法：

• 为平衡障碍或运动功能障碍患者提供帕金森病特异性的物理治疗。[基于RCT的非常低至中等质量的证据]

• 为日常生活困难的患者提供疾病特异性的职业治疗。[基于单一RCT的中至高质量证据]

• 为存在交流、吞咽或流涎困扰的帕金森病患者提供言语和语言治疗。[基于RCT的非常低至高质量的证据]

在帕金森病患者应定期获得帕金森病专科护士提供的服务方面，NICE没有更新其推荐。

药物治疗

框图2总结了推荐用于持续症状的药物。这些推荐中，有一些药物为超说明书使用；处方时请遵循GMC的建议⁴。

框图2                  帕金森病非运动症状的推荐药物治疗                  

当去除可改变的原因，并且非药物治疗效果不佳时：

• 白天过度嗜睡——考虑莫达非尼[基于4项RCT的低质量证据]

• 快速眼动期睡眠行为障碍——考虑氯硝西泮^*或褪黑素^*

• 夜间活动不能——考虑左旋多巴或口服多巴胺受体激动剂[根据GDG的经验和意见]

  －如果两者均无效，考虑罗替戈汀[基于1项RCT的高质量证据]

• 体位性低血压——考虑米多君（考虑到禁忌证和监测要求）[基于2项RCT的低质量证据]

  －如果米多君存在禁忌、不能耐受或无效，考虑氟氢可的松^*（考虑到其安全性以及与其他药物的潜在相互作用）[基于1项RCT的非常低的证据以及GDG的经验和意见]

• 抑郁——根据NICE的成人慢性躯体疾病患者抑郁指南进行识别和管理⁵

• 幻觉和妄想——如果耐受良好，则不要治疗[根据GDG的经验和意见]

  －无认知障碍的患者，考虑使用喹硫平^*[基于3~8项RCT的网络meta分析的低至中等质量的证据]

  －如果标准治疗效果不佳且患者无认知功能障碍，则提供氯氮平，并且需要对患者进行监护（需要与患者监测服务机构进行登记）[基于3~8项RCT的网络meta分析的低至中等质量的证据]

  －与其他适应证相比，用于帕金森病患者的喹硫平和氯氮平剂量要更低[根据GDG的经验和意见]

  －不要使用奥氮平治疗帕金森病患者的幻觉和妄想[基于3~8项RCT的网络meta分析的低至中等质量的证据]

• 痴呆——为轻度或中度痴呆患者提供胆碱酯酶抑制剂（利伐斯的明、多奈哌齐^*或加兰他敏胶囊^*或利伐斯的明贴剂^*）[基于7~10项RCT的网络meta分析的高质量证据]

  －对于严重痴呆患者，考虑使用胆碱酯酶抑制剂^* [根据GDG的经验和意见]

  －如果胆碱酯酶抑制剂不能耐受或存在禁忌，考虑使用美金刚治疗帕金森病患者的痴呆[基于3个RCT的低至中等质量证据]

• 流涎——考虑格隆溴铵^* [基于3个RCT的非常低至中等质量的证据]

  －如果格隆溴铵无效、不能耐受或存在禁忌，考虑将患者转诊至专科医生给予A型肉毒毒素治疗[基于10个RCT的非常低至中等质量的证据]

  －仅在患者的认知相关不良反应风险很小时，方可考虑应用格隆溴铵以外的抗胆碱能药物来治疗帕金森病患者的流涎[根据GDG的经验和意见]

^*超说明书使用。RCT=随机对照试验，GDG=指南制定小组

晚期帕金森病的管理

晚期帕金森病患者可以考虑脑深部刺激术，但只有当最佳药物治疗不能控制症状时（可能包括间歇阿扑吗啡注射或持续皮下阿扑吗啡注射）。对指南进行的分析表明，左旋多巴-卡比多巴肠凝胶对晚期帕金森病患者性价比不好；因此，指南建议英格兰的国家健康体系（NHS）根据这些信息审查其目前的专业服务政策。

考虑任何阶段的帕金森病患者都转诊给缓和医疗小组，让他们及家属或照护者（有的话）有机会讨论生命终末期的缓和医疗和照护。[根据GDG的经验和意见]

实施

在回顾证明其有效性和考虑其成本的证据之后，该指南建议针对帕金森病进行专科照护，包括物理治疗、职业治疗和认知行为治疗。不过，GDG认为在一些地区，获得部分或全部这些服务是受限的。同样，尽管NICE已经推荐了十多年，帕金森病专科护士的配备还仍然不完善。卫生部门已经要求NICE制定帕金森病的质量标准；我们希望指南更新将有助于推进这些有效的治疗方法⁶。

指南运用于实践

• 当启动多巴胺能药物治疗时，您是否以口头和书面的形式提供有关不良反应的信息，包括冲动控制障碍？

• 当帕金森病患者出现相关症状时，您是否将其转诊至物理治疗、职业治疗以及言语和语言治疗的专科？

• 您是否与您的帕金森病患者讨论过缓和医疗的选择？

患者如何参与本文创作

没有患者参与创作本概要。然而，参与这一指南的委员会成员包括为制定本报告中的建议作出贡献的临时成员。在制定指南的的原始范围及其建议草案时，征求了多个患者组织的意见。

The members of the Guideline Development Group were Paul Cooper (chair), Janine Barnes, Ivan Bennett, Angela Birleson (co-opted member until June 2015), Alistair Church, Debbie Davies, Julian Evans (co-opted member), Robin Fackrell, Richard Grunewald, Clare Johnson (co-opted member), Graham Lennox, Fiona Lindop, Jane Little, Nicholas Miller (co-opted member), Lynne Osborne, Beverly Sheaf (co-opted member), Paul Shotbolt, Matthew Sullivan, Richard Walker, Amanda Wardle (co-opted member). The members of the NICE Centre for Guidelines team were Daniel Davies (from April 2016), Laura Downey (until October 2015), Sue Ellerby, Aimely Lee (from November 2015), Hugh McGuire (until December 2015), Sarah Mills (from January 2016 until April 2016), Stephanie Mills (until January 2016), Joshua Pink (from February 2016), Gabriel Rogers, Susan Spiers, Steven Ward (until April 2016).

贡献者（Contributors）: All authors contributed to the conception and drafting of this article, and to revising it critically. They have all approved this version. GR is guarantor.