英国医学杂志中文版2015年第2期
本文优选译者：北京大学人民医院心内科刘靖
本文英文原文见本刊2015年第1期第55页
问诊
* 走多远就出现呼吸困难？有无夜间呼吸困难？需要用几个枕头？既往有无胸痛或被诊断为心肌梗死？有无心悸或感到疲乏？
* 心力衰竭的危险因素或病因：
-有无心肌梗死或心绞痛病、高血压、瓣膜性心脏病、心房纤颤、糖尿病、吸烟、酗酒史，或缺血性心脏病及心肌病家族史，
-冠心病是引起心力衰竭最为常见的原因，需要在2周内尽快就诊（框图1）。
* 心力衰竭的加速因素：
-近期有无快速性心律失常、甲状腺功能亢进或贫血的症状，
-有无使用能使心力衰竭恶化的药物（如非甾体抗炎药，激素、维拉帕米或地尔硫）。
* 鉴别诊断：
-考虑呼吸困难的其他原因，如肺栓塞、肺恶变、慢性阻塞性肺病或胸部感染。有无咳嗽、咳血、胸膜性胸痛、吸烟或体重下降？
-引起踝部水肿的其他原因，如整晚睡在椅子上导致的坠积性水肿。
临床检查
* 检查脉率和心脏节律（心动过速或心房纤颤），对于瓣膜性心脏病的患者建议心脏听诊有无杂音。
* 检查呼吸频率，听诊双侧肺底部的捻发音。
* 评估有无容量过负荷，包括外周浮肿的程度及体重。评价总体的严重程度（框图1）
与患者交谈
向其解释心脏可能不能有效地工作。可能存在心力衰竭，这是一种常见的、可治疗的疾病，每20个同龄人中会有1人罹患此病。
本周安排其进行血化验及心电图检查，7～10天内嘱其复诊看结果。依据结果，考虑安排超声心动图检查，并到心力衰竭专家门诊就诊。
建立诊断
血液检查
* B型利尿利钠肽（BNP）或N末端BNP前体（NT proBNP）, 按照英国国家医疗卫生与社会服务优选研究所（NICE）指南来判断心力衰竭的可能性。
-BNP>400 pg/ml或NT proBNP>2000pg/ml提示心力衰竭的可能性很大。推荐在2周内到心力衰竭专家处就诊（框图1）。
-BNP 100~400 pg/ml或NT proBNP 400~2000 pg/ml提示心力衰竭中度可能。推荐在6周内到心力衰竭专家处就诊。
-BNP<100 pg/ml或NT proBNP<400pg/ml提示为其他原因（见鉴别诊断）。
* 全血细胞计数，检测甲状腺功能以除外贫血及甲状腺疾病，这些疾病会加重心力衰竭症状。
* 肝肾功能检查并行尿试纸检测以除外肾衰竭和肝衰竭导致的水肿。
* 血脂谱及空腹血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）检测以评估心血管风险。
其他检查
* 安排心电图检查——有陈旧心肌梗死证据则需2周内到专家处就诊（框图1）。正常心电图及BNP的结果表明心力衰竭的可能性不大。
* 考虑行超声心电图检查或6周内到心力衰竭专家门诊就诊，除非BNP<100pg/ml或NT proBNP<400 pg/ml提示为其他诊断。
制定管理计划
药物治疗
* 立即给予利尿剂（如呋塞米20 mg 1次/天）。根据水肿程度上调或下调剂量。利尿剂可以改善症状但不降低死亡率。
* 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
-ACEI和阻滞剂改善左室收缩功能障碍（通过超声心动图诊断）导致的心力衰竭患者的预后及症状。但当前其在射血分数保留的心力衰竭患者中应用的证据并不充分，
-ACEI可以在心力衰竭确立诊断并获得基线肾功能后启动。ACEI（起始小剂量，如雷米普利1.25 mg/天）启动先于阻滞剂。在1～2周后重复检测肾功能。
* β受体阻滞剂（如比索洛尔1.25 mg/天）可以在ACEI应用之后启动（通常由心力衰竭专家启动），除非有哮喘、慢性阻塞性肺病、肺水肿或心动过缓。“小剂量起始，缓慢滴定”。
-如患者已经使用阻滞剂治疗高血压，应当将其转换为有心力衰竭适应证的阻滞剂（如比索洛尔）。
* 检查或停用可能使心力衰竭恶化的药物（如非甾体抗炎药物）。
进一步的监控（可根据当地安排由心力衰竭团队实施）
* 在每次（如2～4周）访视时评估临床情况（如活动耐量及水肿情况）、心率、血压（确保患者无低血压及虚弱）。每次只增加1种药物。
* 上调ACEI的剂量（如每2～4周剂量加倍）直到靶剂量（如雷米普利5 mg，2次/日，或达到最大耐受剂量）。剂量增加后1～2周进行肾功能检查了解血肌酐水平及估计的肾小球滤过率是否稳定，并除外高钾血症。
* 上调β受体阻滞剂剂量（如每4周剂量加倍）直到靶剂量（如比索洛尔5mg, 2次/天或最大耐受剂量）。检查有无显著心动过缓或疲乏。
* 鼓励患者监测体重，如在3天内体重上涨超过2 kg，应及时报告。
治疗伴存疾病
* 对高血压、冠心病、糖尿病及心房纤颤等疾病进行优化治疗。
长期及健康促进与康复
* 建议戒烟、适量运动、控制体重，避免过量盐及酒精摄入。
* 推荐到就近社区的心力衰竭专科门诊就诊，实施锻炼为基础的康复计划。心力衰竭护士可以提供优化治疗及心理支持。
