前言

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种常见的胃肠道功能障碍，其特征为与排便习惯相关的腹痛或腹部不适，腹胀亦很常见。

由于目前缺乏客观的检查方法，IBS仍然是一个基于症状的诊断。最新的IBS罗马III诊断标准规定：过去的3个月里，每月至少有3天出现反复发作的腹部疼痛或不适，且症状与以下2个或2个以上的因素有关：排便后症状好转，症状发生与排便频率改变有关，症状发作与大便性状改变有关（框图1）¹。

IBS可分为几种临床类型：便秘型IBS(IBS with constipation, IBS-C）定义为超过25％的大便为硬便或块状便，并且不成形便或水样便少于25%；与之相对应，腹泻型IBS(IBS with diarrhea, IBS-D）的定义是超过25％的大便为不成形便或水样便，并且硬便或块状便少于25%；而那些超过25％的大便为硬便或块状便，同时不成形便或水样便也超过25％的患者为混合型IBS(mixed IBS, IBS-M)。

流行病学

IBS的全球患病率为5%～15%^2,3,4,5。最近基于人群研究的荟萃分析证实，女性更易罹患IBS，其发病率因IBS诊断标准（曼宁或罗马I、II或III标准）的不同而有所差异。在所有符合标准的研究中（使用各种IBS的诊断标准），女性和男性IBS患者的整体比值比是1.67(95％可信区间1.53~1.82)⁶。汇总分析后的女性和男性患病率分别是14.0％与8.9%。女性比男性更有可能去就医，而且IBS-C的发病率更高⁷。男性中IBS-D更为常见⁶。IBS的患病率随着年龄的增长而下降，且很少在50岁以后出现新的症状⁵。

IBS明显影响患者的生活质量，但不影响其寿命^8,9,10,11。然而，IBS对患者、医疗保健系统和社会的经济影响却是实质性的¹²。例如，新近的调查发现，在美国，每例患者每年的平均医疗花费是742美元（490英镑；667欧元）至7 547美元，在英国需要90至316英镑，在法国则需要567欧元。有关IBS患者的进一步大型研究发现：在美国，IBS患者每年的平均病假时间达30天¹³。约30％的IBS患者会定期就医。在美国，约12％的初级保健就诊和30%～50％的胃肠道相关咨询与IBS有关^14,15,16。

发病机制

已经明确的IBS发病机制包括饮食（食物不耐受和食物过敏）、心理因素（压力、应激、虐待、抑郁、焦虑和躯体化共病）、肠道动力改变、内脏高敏感、中枢神经系统处理内脏传入信号的差异、结肠微生态的差异及感染后的免疫反应^17,18,19,20。针对双胞胎和家庭的研究已证实了IBS的家族聚集性，这支持该综合征存在遗传和环境基础^21,22,23,24。虽然尚未确定某个或某组基因与IBS相关²⁵，但目前已有些眉目。5-羟色胺（5-HT）受体、钠离子通道²⁶、参与免疫反应的蛋白质²⁷或参与胆汁酸代谢的蛋白质异常²⁸可能参与部分IBS患者的发病。因此，IBS似乎是环境和遗传因素相互作用的复杂的异质性疾病。

上述高危因素并非见于所有的IBS患者，因而，IBS的发病机制更难于理解。例如，只有25%～75％的IBS患者存在肠道动力异常^29,30。说明大多数IBS患者的发病是多因素的，所以单一的治疗方法不可能用于所有的患者。因此，了解潜在的病因有助于医生和患者选择最佳的治疗方法。

临床治疗

因为IBS症状并非特异性，在临床上，确诊IBS之前需要排除其他疾病。因此，研究者们一直致力于开发可靠的生物学标志物检测方法^31,32,33。

因为IBS的症状常常是相反的，所以治疗中需要考虑多种因素，包括医生对患者的安慰和教育、患者的饮食和生活方式调整。多数患者只有轻微的症状，简单的治疗就可使症状明显缓解，但某些患者却并非如此³⁴。症状的损害特性和严重程度可能导致多方面的功能受损，患者难以正常工作或学习、与家庭相处和社交能力下降，或者难于离开家庭³⁴。治疗方法的改进需要患者和医生共同参与。

现有的一些治疗方法可以改善IBS的症状，而本文重点综述IBS治疗的进展和新证据，包括药物及非药物的方式。

传统治疗回顾

非药物治疗

IBS的非药物治疗方法包括结构式患者教育^35,36、饮食指导³⁷及压力管理^38,39,40。患者教育中应针对IBS的诊断进行再次确认，告知患者明确症状并不代表存在严重的潜在疾病，改变生活方式有可能减轻症状。饮食管理包括调查可能加重症状的食物（如过量的咖啡因、碳酸饮料和产气食物）。压力管理包括对生活压力存在的认知，并探讨应对措施。因此，推荐心理学医师或行为治疗师来评估和治疗压力、焦虑或抑郁可能十分必要。

药物治疗

药物治疗通常针对一种或多种IBS的病理生理异常，并且针对其主要症状。目前可以应用处方药或非处方药。非处方药包括纤维补充剂、西甲硅油、乳糖酶制剂、助消化药（如α-半乳糖苷酶）和消化酶补充剂、止泻药、益生菌及多种渗透性或刺激性泻药。处方药包括解痉药、抗抑郁药、特殊的泻药和其他促动力剂或减慢肠道蠕动的药物。

治疗中的风险和获益评估应该依据每名患者的具体情况。下文介绍新近的以及新型的药物和非药物疗法。

新的非药物治疗方法

过去3~5年已经介绍了多种原有治疗方法，本节关注较新的IBS治疗方法。本节还提供了原有治疗方法的安全性或有效性比较的研究数据。

新治疗方法的来源及选择标准

以"irritable bowel syndrome"和"therapy"作为关键词搜索了2014年11月以前的Medline和Embase数据库。同时使用参考文献和个人数据识别补充信息。回顾以全文形式发表在英国、挪威、瑞典和丹麦发表的文章，并且综述其他语言发表文章的英文摘要。近5年内的综述、荟萃分析、随机对照试验作为优先证据。

饮食治疗

尽管没有明确具体的食物与IBS的发病有关，患者却常常提到饮食可以诱发症状^41,42。食物不耐受的潜在机制包括含有渗透活性的化学物质（例如,山梨糖醇）、碳水化合物（例如，乳糖）、刺激胃肠道的蠕动（例如，咖啡因）、食物过敏、可增强胃结肠反射和结肠内气体发酵⁴³。

采用排除性饮食，包括乳制品和小麦的研究，目前的结果相互矛盾。例如，一项随机对照试验报道，与空白食物对照相比，基于IgG监测指导的饮食调整可以减少10％的症状⁴⁴。然而，另一个早些的研究发现，导致IBS患者血清IgG滴度升高和皮肤测试阳性的饮食并未加重症状⁴⁵。因此，对IBS患者进行食物过敏测试仍存在争议，所以，大多数专家学者和临床医生也不提倡。

针对英国饮食协会进行的30个饮食干预研究的系统性综述将具体的干预措施进行分级:

A级：基于Ⅰ级证据

B级：基于Ⅱ级证据或基于Ⅰ级证据的推断性建议

C级：基于Ⅲ证据或基于Ⅰ或Ⅱ级证据的推断性建议

D级：基于Ⅳ级证据或Ⅰ～Ⅲ级证据的推断性建议⁴⁶。

临床实践建议的证据总结如下:

低乳糖饮食：如有乳糖可疑过敏但未经测试，或者乳糖呼气试验阳性（D级)

剔除牛奶饮食（或其他的哺乳动物奶）：如果在低乳糖饮食的基础上，牛奶仍然是饮食触发因素（D级)

避免麦胶膳食补充剂（C级)

BS-C患者应用3个月的亚麻籽（D级)

评估可发酵的碳水化合物摄入及减少摄入的影响（B和D级)

如认为益生菌无害，可以考虑应用（B级)

如果食物可以诱发IBS，可考虑剔除饮食或经验性饮食2~4周（D级）。

这些指导原则已被营养师用于实际工作中。大部分的证据级别较低，需要进一步的研究来回答众多的临床问题。

可发酵的碳水化合物

最新的几个回顾性和前瞻性研究已经表明，可发酵的低聚糖、单糖、双糖和多元醇(FODMAPs）含量低的食物是有效的^{47,48,49,50,51}。目前认为，含有较多难以消化的碳水化合物食物通过渗透作用和结肠细菌的发酵使肠内气体产生增多，导致IBS患者出现症状，同时也会直接影响胃肠道的运动⁴²。低和高FODMAP的食物种类如图1所示。

图1 含有低和高FODMAP（可发酵的低聚糖、双糖、单糖和多元醇）含量的食物

支持低FODMAP饮食有效的证据仍然有限。第一个随机试验研究是在41例IBS患者（6人中途退出）中进行，疗程超过4周。在治疗分析中，与标准饮食的患者相比，低FODMAP饮食患者报告IBS的总体症状获有效控制者较多（68％比23%；P= 0.005)⁴⁸。自我症状评价中包括腹痛、腹胀、胃肠胀气的改善最为明显，而两组在便秘和腹泻症状方面没有差别。

在最近的一项双盲、随机、交叉控制的研究中，30例IBS患者和8名健康对照被给予标准饮食或低FODMAP饮食3周。标准和低FODMAP饮食被送至入组者的家里，83％的入组者完成了研究。同时列出了在研究的不同时段参与者可以额外摄入的食物。主要研究指标是通过100 mm的视觉模拟量标注胃肠道症状的总体改变情况。低FODMAP饮食的IBS患者的分值为22.8(16.7~28.8)，明显低于正常饮食IBS患者的44.9(36.6~36.6) (P< 0.001)。通过视觉量尺评估显示，低FODMAP饮食组所有类型的IBS对排便频率和粪便性状的变化均表示非常满意。本研究采用King大便评估表评估排便频率⁵²，仅对IBS-C患者进行了记分。

虽然上述两项前瞻性随机试验报告了阳性结果，仍有许多文章对其不足进行批评。包括试验数量有限、样本量过小、对摄取的食物并非完全双盲、使用无效的终点、结果处于临界、缺乏持续疗效的长期数据⁵³。因为患者通常要求从医生处获得膳食指导，可以谨慎地将低FODMAP饮食推荐给饮食敏感的IBS患者，尤其是有腹胀、腹部胀气或肠胃过度胀的IBS患者。

麦胶

麦胶是在小麦、黑麦和大麦中所含有的一种蛋白质，它可以使面包及面粉类食物保持弹性。随着公众对麦胶和含麦胶类食物认识的增加，许多IBS患者选择回避麦胶或尝试无麦胶饮食。现已提出免疫介导的非乳糜泻麦胶敏感概念¹⁸。一项观察性研究显示去除麦胶会使一些IBS-D患者的症状改善，特别是携带乳糜泻相关基因（HLA-DQ2和HLA-DO8)的患者⁵⁴。在排除乳糜泻的IBS患者中进行的2项随机对照试验显示：与无麦胶饮食的IBS患者相比，被随机分配食用含麦胶饮食的IBS患者更容易出现临床症状^55,56。然而，另一项最近的双盲、安慰剂对照的交叉试验对此试验提出质疑。研究纳入自我报告对麦胶敏感的37例患者，最初给予低FODMAP饮食⁵⁷。随后，将之随机分为高麦胶（16 g麦胶／天）饮食组、低麦胶（2 g麦胶／天+ 14 g乳清／天）饮食组及控制饮食（16 g乳清／天）组，结果并未发现麦胶摄入量与症状相关。目前为止，除了麦胶蛋白也是FODMAP食物的其中一种外，麦胶蛋白的独立作用还不清楚。

膳食纤维素

膳食纤维包括不能消化的植物成分，可以不溶于水（例如，全谷物和小麦）或者溶于水（例如，燕麦、亚麻籽和亚麻）。虽然膳食纤维的代谢会增加胃肠内气体产生并加重腹胀，膳食纤维多年来一直被推荐用于治疗IBS-C和便秘。近期一项总结了14项随机对照试验（包括906名患者）的荟萃分析发现，可溶性纤维对于IBS整体的症状改善具有非常显著的优势（相对风险0.83,0.73~0.94)。而麦胶虽然并非有害，但也无效（0.90,0.79~1.03)⁵⁸。

运动

体育活动可以提高某些疾病患者的生活质量，包括纤维性肌痛、抑郁症和结肠癌^59,60,61。因为体育锻炼有利于氧气的输送及排便，这对于IBS患者似乎也有潜在益处⁶²。此外，定期的运动可以减轻压力并通过中枢途径降低内脏高敏感¹⁹。

一项随机对照试验将102例IBS患者分为两组，通过定期的电话监督，一组每周进行3~5次，每次20~60分钟的体育锻炼，另一组仍维持现有的生活方式。主要的结果显示：随机分到体育锻炼组的患者的症状较对照组有明显的改善［锻炼组-51(- 130和49）比对照组-5(- 101和118)；P= 0.003] ⁶³。体育锻炼组患者的症状恶化程度也比运动不活跃的患者轻。尚未有其他的随机试验来验证这些发现，但是考虑到体育锻炼的诸多益处，应该建议活动少的人们推荐身体锻炼。

针对IBS-C的生物反馈治疗

许多IBS-C患者及一些非便秘患者会主诉排便困难⁶⁴。IBS的症状可能是因为排便不协调而导致不能完全排空粪便和气体⁶⁵。通常由症状（例如，排便费力、大便细、排空不完全、排便时直肠前突致排便费力以及经会阴手法辅助排便）和模拟排便时直肠动力异常而疑似该诊断。通过肛门直肠测压可以确定该诊断^66,67,68。

生物反馈治疗是由专业物理治疗师进行的盆底功能训练。主要着重于纠正排便时的肛管矛盾收缩或其他盆底肌肉的异常。一项前瞻性观察研究包括50例有明确的不协调排便的IBS或非IBS患者，观察其生物反馈治疗后的效果⁶⁹。其中29名患者符合IBS-C的罗马II诊断标准。患者每周进行45~60分钟生物反馈治疗，并且通过固态肛门直肠测压导管获得视觉和口头反馈指导，为期4周。其中30例患者的生物反馈治疗有效（基于视觉模拟量表，便秘改善50%)，其中有22例在研究开始时符合IBS-C标准。有16例在生物反馈治疗后不再达到IBS-C标准，并且随着排便的改善，IBS的症状也消失了。生物反馈治疗的成功不受IBS状态的影响。这强烈提示需要检测IBS-C患者的排便不协调情况，如果治疗设备齐全，对此类患者要考虑生物反馈治疗。

益生菌

益生菌被认为是有益宿主健康的活菌。考虑到菌群异常可能是IBS的发病机制之一^70,71,72，临床上已经建议用益生菌制剂治疗IBS。目前有几种可用的益生菌制剂，不同的品牌所含益生菌种类不同，一种或多种，而且数量也不同。益生菌制剂里最常见的细菌是乳酸菌和双歧杆菌。

包含6项荟萃分析的系统性综述试图总结出多个随机研究的结果^{73,74,75,76,77,78}。普遍共识的结果是，益生菌具有一定疗效，但预期需要治疗4周。然而，因为有些研究包含多种类型患者，分属不同亚型的IBS，使用的益生菌制剂种类各不相同，研究的终点不同，难以对研究的结果做出较好的解释。

发表在2013年的一项系统性综述评价了益生菌治疗各种下胃肠道疾病的效果，其中包括IBS，同时也阐述了益生菌临床应用的原则⁷⁸。每个症状或临床问题的证据均由10人组成的专家组进行分级。该综述共总结了在成人中进行的37个随机安慰剂对照试验，其中有19个针对IBS。专家组得出结论，"特定"的益生菌可以改善IBS的整体症状；包括部分IBS-C和IBS-D患者的整体症状和某些特殊的症状，如腹痛、腹胀、便秘及排便的频率或性状。专家组发现益生菌对于减少肛门排气或腹泻方面无效。

一项发表于2014年的系统性综述和随机对照试验荟萃分析评价了成人IBS和慢性特发性便秘⁷⁶，结果显示与安慰剂相比，益生菌可减少IBS的症状（相对风险0.79，0.70~0.89）。益生菌对于IBS的整体症状以及腹痛、腹胀、胀气的改善均有效。基于这篇文章和其他的一些研究，益生菌似乎有助于改善症状。但是何种患者可以受益、有效的益生菌制剂（种类和剂量）和疗程尚未确定。此外，研究设计的欠缺问题也受到关注，因此，益生菌疗效的真实评估还有待确定。

中药治疗

许多IBS患者在服用中草药治疗或在关注中药治疗⁷⁹。一项2006年的系统性综述对75个中药治疗IBS的随机对照试验进行了总结。然而，只有3个试验被认为是高质量研究⁸⁰。这些中药与安慰剂或常规治疗的疗效比较研究评价了71种不同的中草药方剂。在对照研究中，薄荷油的疗效也被证明优于安慰剂对照。因此，总体而言，与安慰剂相比，高质量的研究证实下述草药制剂可以显著改善IBS的症状：

标准或个性化的中药配方⁸¹

STW 5(iberogast）⁸²

藏药Padma lax⁸³

薄荷油。

标准或个性化的中药配方

一项纳入116例IBS患者的随机双盲试验研究比较了包含20种干燥的、粉状的和胶囊封装的标准草药方剂与中医医生开具的个性化草药方剂的疗效。16周后，接受标准方剂、个体化的方剂和安慰剂治疗的患者的症状改善率分别为44%、42％和22%（使用有效的肠道评分评估）（所有组间P= 0.03）。因此，在这个研究中，标准化和个体化中药方剂均显示治疗有效。

STW 5(iberogast）

一种含多种草药补充剂的液体——STW5已在胃肠道疾病的临床试验进行了研究，包括IBS和功能性消化不良。其成分包括苦白术、当归、甘菊花、藏茴香籽、圣玛丽蓟、柠檬叶、薄荷叶、白屈菜、甘草。该草药制剂可无需处方在许多国家通过柜台或网上供应商购买。体外试验已证实，STW5可影响胃肠道蠕动、胃容受性（降低胃张力和增加餐后的容受性）和小肠分泌，这从生理机制上合理解释了其临床疗效^84,85,86。例如，当人细胞暴露于STW5时，细胞离子分泌呈剂量依赖性增加，而钠钾氯共转运蛋白抑制剂，如布美他尼，可明显减少离子分泌，表明STW5有促分泌作用⁸⁴。而且，大鼠模型研究已经显示STW 5的成分可以与毒蕈碱（M3）受体和5-HT（5-HT₄和5-HT₃）受体结合，二者都会影响胃肠道蠕动及感觉⁸⁵。

2013年发表的一项综述评估了STW5在功能性胃肠疾病，包括IBS中的安全性和效果⁸⁷。该系统性综述中的12项研究中有2项是专门针对IBS的，但仅有一项随机安慰剂对照研究⁸²。该研究纳入了208例患者，主要研究目标是腹痛评分和IBS症状评分。分析显示，在第4周，STW 5可减少腹部疼痛评分（P=0.000 9）和整体IBS症状评分（P= 0.001），效果明显优于安慰剂。12项关于STW5的前瞻性和回顾性研究的安全数据显示，0.04％的患者出现不良反应，但无严重不良反应。临床前期试验和上市50多年的资料也未出现任何急性或慢性毒性作用，也没有人类应用不安全的警示⁸⁷。

薄荷油

薄荷油用于治疗各种胃肠道疾病已经有几百年的历史。在2014年发表的一个系统性综述分析了包括726例患者的9个相关研究⁸⁸。薄荷油在改善IBS整体症状（5项研究，392例患者；相对风险2.23, 1.78~2.81）和改善腹痛（5项研究中，357例患者；相对风险2.14，1.64~2.79）方面明显优于安慰剂组。应用薄荷油的患者好像更容易出现不良事件，但都轻微而短暂。22％的薄荷油使用者经历了至少一次不良事件，而安慰剂组的不良事件发生率为13%（相对风险1.73，1.27~2.36）。最常报道的不良事件是烧心。

因此，在临床中，STW5和薄荷油是具有随机试验数据确认的推荐临床常规使用的草药。

基于中枢神经系统（CNS）的治疗

近几十年来，来自于不同中心的很多研究显示：主要作用于CNS用以治疗IBS的催眠疗法或认知行为疗法显示出重大的结果和良好的可重复性^89,90,91,92。推测需要这类治疗的人数占20%～40%。然而，这些心理干预治疗在设计的临床试验以外的功效尚不清楚。

一项2014年的系统性综述总结了32个随机对照试验，其中28个试验将心理治疗与相对照的疗法进行了比较，并且有4个试验将治疗IBS的2种特殊心理治疗进行分析⁹³：

6个试验关于认知行为治疗

5个试验关于放松训练

5个试验关于催眠治疗

4个试验关于多元心理治疗

2个试验关于自我管理或低度暴露接触的认知行为治疗

2个试验是关于互联网媒介的认知行为治疗

2个试验是关于动态心理治疗

1个试验是关于正念用药

4个试验是将两种不同的心理治疗方法进行比较：

压力管理与认知行为治疗

认知行为治疗与自我管理的认知行为治疗

面对面的多元心理治疗与电话联络的多元心理治疗

认知行为疗法和放松疗法。

总体而言，心理治疗与对照比较其未获症状改善的相对风险是0.68(0.561~0.76）。认知行为疗法、催眠疗法、心理疗法、多元心理治疗和动态心理治疗均为有效。

因此，基于CNS的治疗应该是IBS的一个治疗选择，而且需要进一步的探讨。可惜的是，此类治疗方法缺乏广泛传播途径，面临挑战。

新的药物治疗

抗生素

在非便秘型IBS，尤其是IBS-D中使用抗生素的文章越来越多，并饱受争议。现已证实，抗生素对IBS和IBS相关的小肠细菌过度生长有效⁹⁴。小肠细菌过度生长的相关危险因素包括胃酸缺乏（例如，胃大部切除术、年龄增长、使用质子泵抑制剂）、小肠动力障碍（例如硬皮病）、解剖结构改变（例如盲襻）和其他胃肠道疾病，包括克罗恩病和乳糜泻^95,96。小肠细菌过度生长可见于4%～80％的IBS患者^97,98。其变异范围较大可能是由于患者群的多样性及使用了不同的诊断试验［葡萄糖或果糖氢呼气实验（有或没有甲烷检测）与十二指肠或空肠抽吸液的细菌定量培养］、不同的诊断标准以及正常值与异常值的不同^94,97,98。

在没有小肠细菌过度生长的情况下，抗生素通过改变肠道菌群也可能使IBS患者受益，因为其菌群可能与非IBS者有着先天的差异。抗生素也可能通过降低结肠细菌总数，减少肠道气体产生而发挥作用^99,100,101。针对IBS患者的一项随机对照试验研究分析了新霉素和甲硝唑的作用，结果显示其作用有所差异^102,103。111例IBS患者口服新霉素10天，意向性治疗分析显示，治疗组的复合评分降低35%，而安慰剂组的复合评分降低了11.4%，其差异显著（P<0.05）。无新霉素治疗相关不良事件的报道。对印度的45例IBS患者中进行的关于甲硝唑治疗的研究发现，平均症状评分从24下降到10.9，而安慰剂组评分仅从24.6降到18.1^{104,105,106,107}。已有研究表明，利福昔明可以改善IBS的整体症状评分和腹胀的症状。其中两项规模最大的研究TARGET1和TARGET2中，1 258例非便秘IBS患者口服利福昔明或安慰剂550 mg，每日3次，共2周，随后随访10周。主要终点是治疗后的前4周内至少有2周IBS的整体症状获得充分缓解的患者比例；次要终点为IBS相关腹胀的充分缓解。在单独的TARGET研究和综合分析中，服用利福昔明的患者比服用安慰剂者在IBS整体症状（综合的：41％比32%；比值比为1.53；P<0.001）和IBS相关腹胀（综合的：40％比30%；1.56；P<0.001）均有明显的改善。此外，服用利福昔明的患者在其他次要终点方面也有显著改善，包括每日腹痛、每日大便的性状（P<0.001）。2012年一项系统性综述评价了5个随机对照试验，利福昔明在改善IBS整体症状效果优于安慰剂（比值比1.57，1.22~2.01），需要治疗的例数（the number need to treat，NNT）是10。该综述还发现利福昔明和安慰剂的不良事件发生率相似。虽然有统计学意义，但由于对安慰剂治疗的高反应率，利福昔明的临床治疗效果似乎一般。而且，随访时间也相对较短（10~12周）。

IBS-D的药物治疗：5-HT受体拮抗剂

因为人体95％以上的5-HT都位于胃肠道，并且现已证明，5-HT₃和5-HT₄受体拮抗剂可以改变胃肠传输（例如，阿洛司琼和替加色罗），5-HT是一个切实可行的治疗靶点^108,109,110。一项2013年发表的随机交叉试验研究评估了昂丹司琼（一个传统的治疗恶心、呕吐的5-HT₃受体拮抗剂），因为它可导致便秘，研究其作用是否可用于治疗IBS-D¹¹¹。试验调查了120例符合罗马III标准的IBS-D患者，主要观察患者大便的性状，但同时也收集其他不适症状如排便紧迫感、排便疼痛和排便次数的数据。昂丹司琼可明显改善大便性状（粪便的形态差异用布里斯托尔粪便形状评分），昂丹司琼与安慰剂组之间的值是-0.9，-1.1~0.6；P<0.001。与安慰剂组相比，昂丹司琼应用者出现大便急迫感的天数较少（P< 0.001），大便急迫感的评分更低（P<0.001），排便次数减少（P=0.002），腹胀较少（P=0.002）。在疼痛评分上无显著性差异。同安慰剂相比，服用昂丹司琼患者的IBS症状严重程度评分降低较多［83（标准差9.8）比37（标准差9.7）；P=0.001]。此外，65％服用昂丹司琼的患者诉症状充分缓解（通过："在过去的2周里，你的IBS症状得到了充分的缓解了吗？"这一问题来评估），而在安慰剂组该比例仅为14%（相对风险4.7，2.6~8.5；P<0.001）。然而，服用昂丹司琼患者的脱落率是23%，而且，似乎腹泻越重的患者越容易脱落。

IBS-C的药物治疗

氯离子通道激活剂

针对IBS-C的新处方药包括泻药如鲁比前列酮。这种肠道表面上皮性通道的2型氯通道激活剂促使大量氯离子和液体进入肠腔，使大便的水分增加，并且加快肠道传输，从而产生明显的自发排便。

鲁比前列酮似乎并非通过改变结肠运动和感觉功能来发挥作用¹¹²，该药也被批准用于慢性便秘及阿片类药物引起的便秘。截至目前，4个应用鲁比前列酮治疗IBS的临床试验结果已经发表。Ⅱ期剂量探索研究发现，与安慰剂相比，不同剂量的鲁比前列酮（8 μg、16 μg和24g μg，每日2次）治疗1个月均明显改善腹部不适和腹痛的平均记分（P= 0.023）。2个月后，所有服用鲁比前列酮的患者的腹部不适和疼痛平均记分均明显改善（P= 0.039）¹¹³。两项III期临床试验联合分析了1 171例IBS-D患者，服用鲁比前列酮8 μg每日2次或安慰剂，结果发现服用鲁比前列酮者症状明显改善。症状缓解的分析是通过每周电子日记反应的问题进行评估，"同你入组该研究前相比，在过去的一周里，你的IBS症状缓解如何呢？"（17.9％比10.1%；P= 0.001）¹¹⁴。在随后的包括170名便秘患者的研究中，其中42名患有IBS，每天48 μg的鲁比前列酮可明显增加自发性排便¹¹⁵。

这些研究一致表明鲁比前列酮治疗便秘的临床疗效是肯定的。鲁比前列酮治疗慢性特发性便秘和阿片类药物引起的便秘的剂量是24 μg，每日2次，而治疗IBS的处方剂量为8 μg，每日2次。

鸟苷酸环化酶激动剂

利那洛肽是一个14个氨基酸的肽链，是鸟苷酸环化酶2C激动剂。鸟苷酸环化酶2C跨膜受体表达于人体的肠道，通常被鸟苷蛋白或尿鸟苷蛋白激活。利那洛肽也被批准用于慢性特发性便秘。

3个大型随机、双盲、多中心、安慰剂对照研究已经评估了利那洛肽的作用。第一个是一个Ⅱb期剂量探索研究，分别调查了每日服用75 μg、150 μg、300 μg和600 μg利那洛肽与安慰剂共12周治疗420例IBS-C患者的效果¹¹⁶。与安慰剂相比，服用利那洛肽患者的腹痛较基线水平明显减轻。基于基线的平均腹痛变化（5点量表评估）在安慰剂组是-0.49，利那洛肽75 μg、150 μg、300 μg和600 μg组的平均腹痛变化分别是-0.71、- 0.71、- 0.90及-0.86（P=0.03）。

第二项研究在804例患者中进行，比较290 μg利那洛肽每日一次与安慰剂的作用，是为期26周的一个III期临床试验¹¹⁷。使用美国食品及药物管理局（FDA）的有关治疗反应的定义（治疗期间，腹痛减少>30％和每周至少增加一次完全自发排便者>50%）。与安慰剂组14％的治疗反应率相比，利那洛肽组治疗反应率为34%（比值比3.2，2.2~4.5；P<0.000 1）。在改善腹痛、自发排便次数、腹胀、大便形状改变及排便费力方面，利那洛肽的效果明显更好。

第三项研究包括800名患者，比较了利那洛肽290 μg每日1次与安慰剂治疗12周的疗效，为III期试验¹¹⁸。该研究包括12周的治疗期和4周的随机停药期。在治疗的12周中，至少有6周，服用利那洛肽组腹痛减少30％者多于安慰剂组（50.1％比37.5%；P= 0.000 3）。与基线相比，每周至少增加1次完全自发排便者更多（48.6％比29.6%；P< 0.000 1）。此外，在随机撤药期间，利那洛肽组患者仍然维持症状改善，而服用利那洛肽的患者若改为服用安慰剂后，其症状会出现复发。这些研究一致表明利那洛肽可以减轻IBS-C的症状。但最近最新的研究表明，慢性症状的患者可能需要长期治疗。虽然低剂量利那洛肽145 μg每日1次也可用于慢性特发性便秘治疗，但利那洛肽获批用于治疗IBS的处方剂量是290 μg每日1次口服治疗。

新兴的治疗

草药治疗

最近的一项试验研究在64名IBS-D患者中比较了韩国草药Gwakhyangjeonggisan联合或不联合益生菌与安慰剂的疗效¹¹⁹。主要研究目标是腹部疼痛和不适的充分缓解。发现虽然Gwakhyangjeonggisan联合或不联合益生菌有更多的治疗效果，但和安慰剂相比，组间的治疗效果没有显著性差异。尚需进一步的研究确定这种草药治疗联合或不联合益生菌在治疗IBS方面是否有作用。

CNS治疗

也许是因为心理健康诊断和治疗相关的病耻感、治疗时间密集、难以找到经验丰富的医生及相关费用问题等，对IBS心理疗法的理解程度一直较低。具体治疗师的经验、患者对治疗的依从性和治疗疗程的数量可能也有很大差别。因此，以互联网为基础、需要较少面对面接触的资源密集型治疗方案有重大作用。需要少量接触的心理治疗方法通常非常强调症状的自我管理。与医疗保健专业人士面对面接触通常有限（或可能没有任何面对面的接触），辅以或完全被计算机辅助治疗、电话支持或在线支持（或组合方式）治疗所替代¹²⁰。

2014年的一项系统性综述发现，与对照治疗相比，自我管理或最少接触的认知行为疗法和互联网媒介的治疗方法并无明显效果[相对风险分别是0.53（0.17~1.66）和0.75（0.48~1.17）]。然而，因为具有一定异质性的高质量试验较少，因而还需要进一步的研究⁹³。

阿片受体激动剂和拮抗剂

阿西马多林是一种κ-阿片受体的激动剂，可能具有外周镇痛作用，因而对于IBS相关的腹痛有效¹²¹。阿西马多林治疗高基线腹痛评分患者的II B期试验结果很有希望，并且其安全性也表现出色¹²²。然而，目前阿西马多林治疗IBS的试验尚没有进行，所以阿西马多林治疗IBS腹痛的作用还不清楚。

此外，Ⅱ期研究发现混合μ-阿片受体激动剂和δ-阿片受体拮抗剂的伊卢多啉对IBS-D的治疗作用优于安慰剂，尤其是服用25 mg（12%）或200 mg(13.8%）伊卢多啉的患者比服用安慰剂的患者（5.7%；P<0.05）更容易达到临床治疗反应的主要终点。服用伊卢多啉100 mg和200 mg患者在改善排便频率、排便紧迫感、整体症状、生活质量和症状充分缓解的评估方面作用更好（P<0.05）¹²³。Ⅲ期临床试验的结果尚待发布。

5-HT受体拮抗剂

雷莫司琼，另一个5-HT₃受体拮抗剂，具有与阿洛司琼相似的药理特性。2014年发表的一项随机试验纳入了296名IBS患者，与安慰剂相比，5 μg雷莫司琼不仅可以明显改善大便性状（50.3％比19.6%；P= 0.001），还可以改善IBS的整体症状和患者的生活质量¹²⁴。目前，关于雷莫司琼与缺血性结肠炎的相关性、治疗效果的可重复性以及安全性等结果尚待发布，特别是在非日本人群和女性中使用的相关信息。

5-HT₄受体激动剂

普芦卡必利是一种高选择的5-HT₄受体激动剂，在体内、体外均可以刺激肠蠕动。尽管尚未批准该药作为IBS的适应证，但在欧洲已被批准用于治疗女性慢性便秘¹²⁵。有关慢性便秘患者的系统性综述发现，普芦卡必利在促进结肠蠕动、改善患者症状如增加大便频率和改善生活质量方面均有明显的作用^126,127。

鸟苷酸环化酶激动剂

Plecanatide是含16个氨基酸的鸟苷环化酶C受体激动剂，是另一可能用于治疗IBS-C的新型药物，目前正在进行临床试验（NCT01722318)。较早期在72例健康志愿者中进行的Ⅰ期试验已经证明其具有良好的安全性和耐受性¹²⁸。

肥大细胞稳定剂

考虑到肥大细胞在IBS发病中发挥的病理生理学作用已被公认，正在用动物模型评估肥大细胞稳定剂色甘酸二钠治疗IBS的效果。最近的研究发现，同生理盐水对照组相比，色甘酸二钠可显著减少结直肠扩张导致的腹痛(P<0.05)¹²⁹。此外，该药物也可抑制肥大细胞刺激的结肠离子转运，该作用仅见于张力敏感的大鼠。一项随机试验研究发现酮替芬似乎使IBS患者直肠测压的不适感觉阈值和内脏高敏感阈值提高。然而，治疗8周后症状的缓解却不明显（20％比10%)¹³⁰。

肠道吸附剂

一项有115例IBS-D患者参加的双盲随机试验法评价了AST-120，一种碳基吸附剂的疗效¹³¹。其确切作用机制尚不清楚，但该药可能结合IBS患者肠腔内产生的物质，如组胺、5-HT、细菌产物和胆汁酸。AST-120似乎安全有效且耐受性良好。32%服用该药的患者报告其腹痛有50％或更大程度的缓解，而安慰剂组仅有25%。在治疗4周时AST-120的疗效仍十分明显，其长期治疗的效果还未被验证。

胆汁酸结合剂

IBS的病理生理学研究的最新进展和新兴的诊断方法可能改变这些药物的使用方式。最近的几项研究报告了IBS-D患者结肠胆汁酸暴露增加所产生的影响^132,133,134。一项研究比较了IBS-D患者和健康志愿者，发现结肠传输和粪便胆汁酸检测可作为有效确定IBS-D患者治疗靶点的生物学标志，其敏感度为60%，特异度为90%¹³⁵。此外，最近有研究也在评估胆汁酸螯合剂对粪便排泄胆汁酸的影响，以及肝脏胆酸的合成及IBS-D患者腹泻情况对结果的影响。每周排便次数与治疗前48小时进入肠道胆汁酸螯合剂总量呈明显的负相关¹³³。有关48小时粪便胆汁酸含量的临床试验不断涌现，所以，胆汁酸螯合剂经验性治疗可能变成基于明确病生理机制的靶向治疗。

粪菌移植

基于IBS症状可能与肠道菌群异常或菌群功能异常有关这一假设，以及粪菌移植治疗难治性艰难梭菌结肠炎相对成功的事实，一些研究已经评估了粪菌移植治疗IBS的效果。粪菌移植治疗IBS的研究数量有限，且为非随机对照试验，但获得了令人鼓舞的短期和长期的结果，但有关其安全性和疗效的临床观察结果尚未经过设计良好的随机试验证实^136,137。

骶神经电刺激

IBS的发病同肠道传输神经信号异常有关，进而推测骶神经刺激可能对IBS的治疗有效。一项评估了21个IBS-D或IBS-M患者的随机试验发现，经皮神经刺激使IBS症状评分至少下降了30%¹³⁸。一项交叉设计给受试者植入骶神经刺激电极，并且随机分配到电极"开"或"关"组，为期1个月。电极打开组患者的IBS胃肠症状评分量表的分数明显下降，经过为期1年的随访，同基线评分62（范围45~80）相比，IBS专属症状中位评分为25（范围13~65）（P= 0.000 1）。这证明，骶神经刺激可能是对选择性的患者群体有效的治疗方法。

治疗进展总结

总之，有几种新的治疗方法可以作为现有治疗方法的补充。较新的非药物疗法包括对健康生活方式的重视、定期锻炼和饮食调整的结合、益生菌疗法、针对排便障碍的生物反馈治疗和基于CNS的治疗。更新的药物干预措施包括使用不吸收入血的抗生素与针对胃肠道受体的靶向性药物，包括鸟苷酸环化酶激动剂和5-HT受体拮抗剂。表1总结了这些新的治疗选择。

治疗原则

目前仍然没有经过验证的治疗原则，所以，目前的推荐方案基于下文介绍的当前指南。对于既往史和体格检查中无报警征象、腹痛症状与粪便性状或频率相关的患者中，除了国际应用的基于症状的罗马标准，很少需要其他的诊断性检查来诊断IBS¹³⁹。

为了排除可引起疼痛、腹泻或便秘的其他原因，有时需进行必要的诊断检查。虽然症状与疾病的关系并不确定，有必要进行额外检查的临床表现包括便血、夜间出现症状、发热、体重减轻以及结肠癌或其他胃肠道疾病的家族史。

基本的血液化验，如全血细胞计数、代谢情况及甲状腺检测可能是有用的筛选试验，特别是50岁以上及症状发生改变的患者。有发热或近期旅行史、有感染相关症状的患者可能有必要进行粪便微生物检查。腹泻患者可能需要进行乳糜泻的血清学检查以及乙状结肠镜或结肠镜加活检，以除外显微镜下结肠炎。便秘及排便障碍的患者（如便急、排便不畅、会阴痉挛、直肠动力检查异常¹⁴⁰）可能需要进行肛门直肠测压检查。50岁以上者应进行结肠癌的筛查。食品过敏检测仍存争议，该检测还尚未获得明确的证据支持^44,45。

目前大多数IBS患者应接受相关教育，包括引起其症状的中枢系统和胃肠道系统机制、可以调解症状的饮食和生活方式（包括运动和压力）。

患者和医生应该对饮食进行基本筛查以确定潜在的诱发因素，如咖啡因的摄入、碳水化合物如果糖（例如，玉米糖浆）或含有山梨糖醇或木糖醇的无糖食品的消化吸收不良。不鼓励大多数患者进行严格的饮食限制，而应该在症状和营养需要之间寻找平衡。对于经初步生活方式改变部分有效或无效的患者，更应该强调饮食调整的作用，包括剔除特定食品或者考虑低FODMAP饮食。此外，还应考虑使用非处方药品，如益生菌或iberogast。对于经调整生活方式后症状仍不缓解的患者，可能需要其他治疗。处方医师应根据患者的喜好、当地可获得的药物及非药物疗法和症状的严重程度来调整治疗。

指南

已经建立了对IBS现有的治疗和新的推荐治疗策略的综合评价和评估。其中包括2014年美国胃肠病学会（ACG）关于IBS治疗的专题论著、2014美国胃肠病协会（AGA）关于IBS药物治疗的技术评价¹⁴¹和2008年英国国家健康与临床优选研究所（NICE）的指南¹⁴²。表2总结了这3项。

ACG专题论著是基于每一类治疗与安慰剂相比或与无治疗相比的荟萃分析结果得出的，同时应用GRADE等级标准（建议评估发展分级及评估系统），荟萃分析评估了成人中积极治疗至少1周的随机安慰剂对照或无治疗对照的随机试验，并发现积极的治疗可使IBS的整体症状得到改善。GRADE质量评价将证据的质量（可估计的肯定的疗效）分为4级：极低、低、中等和高。然后，文献质量评价和其他4个等级标准（适用于所有患者群体、利益风险平衡、患者偏好和成本）结合，产生一个强或弱推荐的总结。

4种或4类药物获得了强烈的推荐：

推荐洛哌丁胺治疗IBS的证据不足

5-HT₄受体激动剂和5-HT₃受体拮抗剂的混合制剂（例如西沙必利、伦扎必利和莫沙必利）治疗IBS-C并未显示出比安慰剂有效

利那洛肽对IBS-C的疗效优于安慰剂

鲁比前列酮治疗IBS-C的疗效优于安慰剂。

其余的药物或药物类别只获得了弱建议。众多的弱建议可能因为使用了严格的GRADE等级标准，这一标准适用于更新的研究，这些更新的研究包含了基于研究设计要素的证据、更大规模的研究以及优于药物类别研究的单一药物研究。当以IBS的整体症状而不是以腹泻或便秘某一具体症状为研究终点时，弱推荐可能还与IBS症状的异质性相关。慢性便秘治疗的ACG评价见于全文。

AGA关于IBS药物管理的系统性综述特别评价了利那洛肽、聚乙二醇、利福昔明、阿洛司琼、洛哌丁胺、三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制剂和解痉药与安慰剂相比治疗成人IBS的研究。

与ACG的专著类似，用于导出临床问题的焦点及随后的回顾和评价证据质量的方法基于GRADE标准。当使用GRADE标准及将FDA认证作为一个关键的结果时，就只对关键的和重要的成果进行总结。论及IBS的药物治疗时，作者将10%作为最低的有临床意义的改善标准。利那洛肽是唯一具有高水平证据的治疗。具有中等质量药物证据的是阿洛司琼、鲁比前列酮和利福昔明。证据质量较低的药物包括洛哌丁胺、聚乙二醇、解痉药与抗抑郁药。

2013年的NICE指南总结评述了成人IBS初级保健环节的诊断和管理¹⁴²。推荐基于系统性综述。一旦缺乏哪方面的证据，指南发展集团的意见就将此方面纳入考虑。

NICE建议：

强烈支持自我管理（一般生活方式，活动，饮食）

评估，情况允许时，降低纤维摄入量至12 g／天或增加可溶性纤维的摄入

调整泻药或促动力药物的剂量，使大便形状达到布里斯托尔大便分型的4型

用泻药、洛哌丁胺或解痉药作为腹痛和腹部不适的一线治疗，三环类抗抑郁药作为二线治疗

症状大于12个月、常规治疗反应差的难治性患者要考虑心理干预治疗

益生菌产品应用至少4周

如果饮食是症状发生的主要原因，考虑推荐营养师进行饮食指导。

总之，虽然也有一些差别，但这3项指南表明了合理的一致性。分歧来自于面向初级保健和基于群体部分意见的NICE指南。然而，ACG和AGA评论基于GRADE评分法对文献质量的评估，该评分法反映了试验质量，并且较少直接评估治疗本身。此外，ACG专题论著集中于IBS整体临床症状改善这一主要的临床结果（一个双重衡量），而AGA评论需要评估2~5个临床结果。

结论

IBS是一种异质性的疾病，是复杂的脑肠双向相互作用的结果¹⁴³。目前的治疗目标是减少症状，提高健康相关的生活质量亦同样重要。随着新的治疗方式不断出现，目前推荐个体化的治疗方法，其中应纳入系统性的患者教育和其他非药物治疗。重要的是，患者应将减少疾病导致的慢性不适作为现实目标。要让患者放心，并且通过讨论可降低IBS未来影响的新兴治疗方法而给患者以希望。