概述

胃食管反流病（gastro-oesophagealreflux disease, GORD）的定义是指因胃内容物反流而引起不适症状和（或）其他并发症¹。GORD可分为轻度和重度，重度是指患者与反流相关的症状严重和（或）产生并发症²。其最常见的并发症为经内镜诊断的糜烂性食管炎³，其他还包括食管狭窄以及Barrett食管，后者是指原本食管鳞状上皮的部位被化生的柱状上皮取代。对重度GORD的治疗包括持续应用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）和胃底折叠手术，何者疗效更优尚无定论，治疗方案的抉择主要依赖临床医生的推荐。

证据的不确定性

对Medline、Cochrane和Web of Science数据库中相关的临床研究、荟萃（meta）分析、系统性综述等进行了系统检索，采用的检索词包括"胃食管反流病""质子泵抑制剂"和"胃底折叠术"。尽管胃食管反流病的严重程度尚无明确定义，但包括长期PPI治疗或胃底折叠术的患者等典型的重度胃食管反流病。根据纳入的文献回溯或追踪引文，以期发现更多的相关文章。

反流的控制

一篇大样本系统性综述纳入了4个临床随机试验（n=1 232），结果显示，胃底折叠术对反流症状的控制优于PPI，但患者更容易发生吞咽困难²。其中两项试验是针对复发性GORD，其定义为"需要增加药物治疗、对增加的药物治疗无效或外科手术后需要增加PPI治疗者"。其中一项研究（n=554）表明：胃底折叠术和PPI治疗的3年复发率分别为10％和7%（P=0.25），5年复发率分别为15％和8%（P=0.048）^4,5。而另一项随机试验（n=104）则显示，胃底折叠术和PPI治疗后反流症状的3年复发率分别为12％和16%^6,7。

此外，另有3项临床试验分析了食管酸暴露的时间（pH<4%），由于各自采用的检测方法不同，无法进行合并分析，但结果表明，手术和药物均可降低食管的酸暴露时间。LOTUS研究显示，在治疗6个月后，手术组的食管酸暴露时间中位数由13.2％下降至0.4%，而药物治疗组仅由7.4％降至4.9%（P=0.002）⁸。另一项试验对比了治疗前与治疗3年后的酸暴露时间，手术组从10％降至2%，药物组由10％降至4%；但手术组每周的无烧心症状日比PPI治疗组多1.4天（P=0.008）⁷。其中1项临床研究（n=217）⁹检测了食管酸暴露的平均时间，手术组在治疗3个月后从13％减至1 %，药物组则从10％降至4%。同时比较了治疗前及治疗3个月后的酸反流计分，手术组从43降至9，药物组由37降至18（酸反流计分>14.7即表明临床存在异常反流）。

综上所述，两种治疗手段对于疾病复发的治疗效果大体相当；在胃酸暴露的控制上，胃底折叠术似乎略优于PPI，但术后并发吞咽困难的风险较高。

并发症

在接受胃底折叠手术治疗的患者中（包括4项临床随机试验），有6例（相当于2%）发生术中并发症，包括术中肝、胸膜、脾和食管损伤；21例（相当于4%）发生术后并发症，如呼吸道感染、吞咽困难、腹胀和食管狭窄等²。其次，一项纳入293项研究的系统性综述表明：胃底折叠术的术中并发症率为0~4%，术后早期病死率小于1 %¹⁰。

对于PPI而言，一项纳入13个病例对照研究和12个队列研究的meta分析（n=1 936 000）表明，长期应用PPI可减少钙的摄取，从而增加骨质疏松和骨折的风险（相对风险1.3；95％可信区间1.13~1.49）¹¹。此外，一项meta分析纳入了多个随机、双盲、安慰剂对照临床试验（n=2 586），结果表明，PPI的应用与呼吸道感染之间并无明显相关性（比值比1.42，0.86~2.35）¹²。此外，另一项纳入42个观察性研究的meta分析（n=313 000）发现，PPI的应用可以增加难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻的风险（比值比1.74, 1.47~2.85）¹³，但合并分析的异质性较高，其混杂因素可能对结果造成一定影响¹⁴。

以上诸多研究表明，胃底折叠手术可能带来无法忽视的严重并发症，而PPI应用相关的并发症较少，且程度相对较轻。

食管腺癌

GORD被认为与食管腺癌（一种预后不佳且发病率快速增长的癌症）相关，尤其在英国，而PPI治疗和胃底折叠术是否有预防作用仍存在争议¹⁵。一项纳入5个对照试验的meta分析（n=597）对Barrett食管患者进行研究，接受胃底折叠术和接受药物治疗者的食管腺癌的发病率无明显差别¹⁶。但该meta分析的纳入标准较为宽泛，多为小样本队列研究，甚至并非随机设计，不同研究采用了不同的手术方式和药物，混杂因素较多，难以匹配，在分析中也未进行评估¹⁶。另一项meta分析纳入了7项关于Barrett食管（n=2 813）试验，与非PPI使用者相比，PPI使用者的食管腺癌风险较低（比值比0.29，0.12~0.79），但合并的异质性较高¹⁷。

由于缺乏关于手术治疗的对比研究，因此无法明确评估手术或药物治疗对于食管腺癌患病率的影响。

健康相关生活质量

一项meta分析纳入4个临床随机研究（n=1 232），对比评价了药物治疗和手术治疗对患者的健康相关生活质量和GORD相关生活质量的影响。虽然由于方法学的差异导致数据未能进行合并，但所有研究均显示，无论是总体生活质量，还是GORD相关生活质量，治疗后均有不同程度的改善，胃底折叠术治疗组表现出微弱的优势，主要体现在总体生活质量的改善上²。

成本效益

诸多临床随机试验显示，在治疗1年时，药物治疗较手术治疗具有更好的成本效益²。而其中一个随访5年的临床试验表明，虽然短期内手术治疗的费用较高，但从长期考虑可能具有更好的成本效益，然而尚需更多的长期研究数据支持，以获得可靠的成本效益对比评价^18,19,20。

正在进行中的研究可提供的相关证据

我们检索了ClinicalTrials.gov、EU Clinical Trials Register和National Cancer Institute's database，正在进行的研究中未发现有比较PPI和胃底折叠术治疗GORD的临床随机试验。近年来，内镜下的经口微创胃底折叠术已用于临床，初步结果令人满意，但其远期疗效尚不明确，且严格的随机对照试验较少，故其疗效仍待验证。目前，一项单盲试验已经开始纳入患者，研究将比较经口微创胃底折叠术和假手术，以验证微创手术的疗效（ClinicalTrials.gov NCT01110811）。

如何面对不确定性

综上所述，PPI治疗仍是重度GORD患者的一线方案，其疗效确切，相较于手术治疗，其合并严重并发症的风险较低。虽然有证据表明胃底折叠术能更好地控制反流症状和减少食管酸暴露，但手术存在发生严重并发症的风险，如器官损伤及较低风险的病死率等仍需引起重视。此外，由于重度GORD的药物治疗是一个长期的过程，患者的依从性也至关重要。如果在足剂量PPI治疗8周后疗效不满意，则可考虑手术治疗²¹，尤其是年轻、身体状况较好的患者，且目前的数据也表明，对于长期治疗而言，手术可能具有更好的经济效益。