摘要

Wilson Were和他的同事解释了为什么全球社会应该继续投资于儿童健康，完成尚未完成的儿童生存议程，解决新出现的影响儿童健康的优先问题。

纵观全球，2013年5岁以下儿童的死亡人数为630万，较1990年的1 270万降低了近50%，但是距离实现千年发展目标第4条中提及的在2015年将5岁以下儿童死亡减少2/3这个远大目标¹，这个进步略显不足。令人欣喜的是：在过去的20年，许多国家有能力加速降低5岁以下儿童的病死率，2010年联合国秘书长开展的全球妇女与儿童健康全球总体战略更是如此²。然而，每天仍有17 000名5岁以下儿童离我们远去，这些儿童的逝去大多是可以避免的,如传染病及营养不良。在幸存的儿童中，大约有2亿儿童不能全面发展他们的潜能^3,4。与此同时，在童年的发病和死亡原因中，先天畸形、非传染性疾病、外伤这些原因变得越来越重要⁵。因此，未来几十年，将面临这些儿童疾病的双重负担，并且大多数国家将受到影响。

在此文，我们将儿童定义为0~10岁，呈现了以证据为基础的必要干预，这些干预是为了终止可避免的儿童死亡以及促进儿童的健康成长和发展⁶。另外，我们提供了策略指南，用以支持妇女、儿童和青少年健康和可持续发展目标的新全球战略。

方法

本文以不同国家5岁以下儿童死亡原因分布的预测改变为基础，这些国家的未来目标是"到2030年，每1 000名活产婴儿中，死亡人数在25名以下"。我们通过调查现有不同国家、不同水平的5岁以下儿童病死率及其死亡原因分布情况，评估了死亡原因的变化（表1）。不同水平、不同国家的死亡原因分布数据来自世界卫生组织（WHO）全球健康调查⁵。这个预测以流行病学档案作为基础，以确定新出现的影响儿童健康的优先问题。结合之前由WHO和其合作伙伴所提供的证据，我们提出优先干预措施^6,7。确定优先干预措施是针对新生儿和儿童死亡的主要原因，以及促进儿童的发展，这些措施已证实有效，并且有利于解决新出现的影响儿童健康的主要问题。

我们确定战略方向是基于全球健康覆盖的概念，即：无论在哪里，所有的人都能公平地获得全方位的、基本的、高质量的医疗保健服务，包括健康促进、预防、治疗和康复，以及经济允许的姑息疗法⁸。本文同样借鉴了专家和公众咨询的反馈意见，这些意见是以儿童健康优先问题为背景，为新的全球战略即妇女、儿童和青少年的健康而做准备⁹。

为了儿童健康还需要做的事情

在2013年大约有630万5岁以下儿童死亡，其中70%以上死亡儿童不满1周岁⁵。最主要的死亡原因是可避免的，如新生儿疾病和传染病，包括：围生期并发症（15%）、分娩相关并发症（11%）、肺炎（15%）、腹泻（9%）和疟疾（7%）。另外，45%的5岁以下儿童死亡与营养不良有关，80%以上的新生儿死亡与低出生体重有关（图1）¹⁰。

图1 全球新生儿和5岁以下儿童死亡原因统计^5,10。HIV：艾滋病病毒；AIDS：艾滋病

相比大一点的儿童，新生儿病死率下降较缓慢。因此，满月前儿童死亡人数占5岁以下死亡人数的比例由1990年的37%增长到2013年的44% ¹。5岁以下的儿童死亡越来越集中于撒哈拉以南的非洲和亚洲南部，50%以上的死亡儿童生活在战乱、流离失所、自然灾害的环境中。撒哈拉以南的非洲5岁以下儿童病死率高达92‰——是发达地区的15倍以上。由此可见，不同国家、地区间5岁以下儿童死亡人数有显著差别。

5岁以下儿童病死率在流行病学的改变

随着5岁以下儿童病死率的降低，国家将面临着流行病学的转变：儿童发病率和病死率的主要原因由传染性疾病转变为非传染性疾病¹¹。在接下来的20年，这些转变很有可能发生在5岁以下儿童病死率大于35/1 000名活产儿的68个国家。因此，大多数国家将看到因先天畸形、非传染性疾病、外伤而死亡的相对重要性稳步上升。图2说明了当5岁以下儿童病死率从1 000名活产儿55名到50、20、不足5名时死亡原因的流行病学变化⁵。先天畸形、非传染性疾病和外伤的总和占所有5岁以下死亡人数的比例很有可能由12%增长到14%、32%和52%，与此同时，传染性疾病的比例很有可能从53%降低至40%、24%和8%。例如，在孟加拉，5岁以下儿童病死率在1990年为144/1 000名活产儿，至2000年降低至88/1 000名活产儿，至2013年降低至41/1 000名活产儿，以每年5.4%的概率下降。在2000—2013年，因腹泻而死亡的概率从13%降低到6%，因麻疹而死亡的概率从4%降低到1%，因肺炎死亡的概率从18%降低到14%。

图2  5岁以下儿童病死率及死亡原因分布

新出现的影响儿童健康的优先问题

在全球儿童健康议程中，先天畸形、外伤以及非传染性疾病（慢性呼吸系统疾病、获得性心脏病、儿童期肿瘤、糖尿病以及肥胖）是目前应优先考虑的问题。在33名婴儿中大约有1名患有先天畸形，导致每年大约有320万不健全儿童与出生缺陷有关¹⁰。即使许多危险因素是可以避免的¹²，非传染性疾病造成的全球疾病负担在迅速增长，而这些非传染性疾病影响了儿童的童年及以后的生活。

在5~15岁儿童中，外伤（公路交通伤害、溺水、烧伤、坠落）在所有造成死亡以及终身残疾的原因中位居前三。然而，全球儿童生存运动非常缺乏对这些问题的关注¹³。在2012年，暴力和无意的外伤造成大约740 000名15岁以下儿童死亡，占15岁以下儿童死亡人数的90%^5,14。相似的，全球超重儿童数量在2000年为32 000 000，至2013年增长到42 000 000，包括营养不良高发的国家。如果按此趋势蔓延，到2025年，全球5岁以下超重儿童比例将从7%增加至11%。

优先干预

框图1简述了为了儿童生存、成长以及发展所需的必要干预，这些干预被人们熟知，但是仍未完全普及^6,15,16。表中包括了医疗保健部门和其他部门的干预，为了缩小融资缺口，达到全球覆盖，这些干预需要广泛地高质量实施。

框图2简述了对于儿童期新出现的健康问题及其有效干预措施。这些措施涵盖了医疗和非医疗领域，以及法律和政策的支持。例如，为了避免外伤、超重和肥胖的发生，可以依靠恰当的国家政策和公共服务的支持^17,18。终止儿童肥胖委员会（Commission on Ending Childhood Obesity）提出了一个综合性的处理措施¹⁹：对于保障孕妇健康、婴儿及幼儿喂养法、销售不健康食物及影响体育活动的因素，进行必要的干预。同样的，孕前和围孕期的健康干预变得更为重要，不仅仅是为了避免先天畸形的发生、优化胎儿发育，也为了保障儿童更健康²⁰。

在保障儿童健康的社会因素中，多部门联合干预是至关重要的。让妇女摆脱贫穷、拥有更好的教育，拥有更多的权利，颁布相关法律、制定相关政策以规范食品营销，保障饮用水安全、获得基本公共卫生设施以及环境安全，这些对于保障儿童健康，避免常见病如肺炎、腹泻等，都很有必要^21,22。

战略性指南

提供综合性的儿童健康服务，需要多功能的健康系统和适应国家及地区间的流行病学情况的战略方法。推动全球健康的主要阻碍是：健康服务尚未普及和健康服务质量低下、程序化处理欠缺、产业链处理模式尚未提供、医疗保健事业服务人员供应短缺、尚未将国家政策转变为行动指南²³。因此，需要必要的干预措施，但覆盖率较低（表2），为了推动可持续发展，这是一个必须要克服的挑战。

医疗保健部门和其他部门联合行动，以改善干预措施覆盖率低、地区差异大和社会决定因素。在此，我们提出了5条战略指南以改善日前的健康状况，将"一切如常"转变为创新、多元、适应现状的可推行方法，以增加干预措施的普及和提高儿童健康服务质量。

提供平台

通过社区（包括家庭）和设施（医疗中心和医院）的完美组合，医疗服务应确保综合干预措施的可用和可获得。优化社区医疗中心和医疗基础设施融合是一种广泛使用的策略，以确保这些医疗干预能够被需要的人们获得，无论何时何地²⁴。有证据表明，社区医疗保健工作者可以让更多人获得预防性干预措施，如健康教育、母乳喂养、营养促进和支持、必要的新生儿护理、新生儿抚触和心理社会支持，以及使用杀虫剂处理过的蚊帐²⁵。同样，经过适当培训和扶持社区医疗保健工作者，可以为肺炎、腹泻、疟疾和严重急性营养不良提供治疗干预措施²⁶。然而，社区医疗保健服务的功能优化，需要成为医疗保健系统的一部分，国家的具体战略需要到位，以确定在何处以及如何提供这些服务。在印度，通过对社区医疗保健工作者的培训，可以实行产后家访；对医生和护士的培训，可以诊治和转诊患病儿童；加强药物监管，可以使新生儿和婴儿生存状况得到实质性改善²⁷。

提供服务的整合

整合的目的是：从整体出发，以全面的方式满足儿童的需求，以及提供有效、高质量和高效率的服务²⁸。这种整合不仅跨越了医疗（社区、初诊、转诊）的界限，也贯穿了儿童一生的不同时期（孕前到儿童期）。在与患儿沟通中了解到²⁹，综合治疗儿童疾病、整合社区病例管理，这些都是将预防和处理疾病结合的很好的例子。这样做的目的是让儿童接受更合理的干预措施，以达到"一站式服务"的理想效果。同样地，常规免疫接种宣传会议已被用来提供干预措施,如健康促进、驱虫蚊帐、维生素A补充剂和儿童常见疾病的治疗³⁰。最近的证据有力地支持了连接这些综合案例管理平台、强化需求创造和社区购买力战略。

预防和控制肺炎、腹泻的全球行动计划（GAPPD）是另外一种形式的融合²²。提供了一个一体化的、协调的行动框架：改善婴幼儿的喂养问题、改善营养状况、获得安全的饮用水和卫生设施、肥皂洗手、减少室内空气污染、免疫接种、避免艾滋病病毒（HIV）感染、合理治疗肺炎和腹泻。GAPPD计划正在几个国家实施并评估计划进行程度。例如加纳，在其他国家，介绍肺炎球菌和轮状病毒疫苗作为常规免疫接种和儿童医院护理的"口袋书"。

虽然整合服务很有效，但是在医疗保健系统不健全的情况下，需要针对弱势群体快速反应³¹，作为一种临时措施，垂直计划可能是可取的。在处理HIV疫情的情况下，需要迅速作出反应，就是一个例子。现在正在融入医疗保健系统。垂直计划也可以提供一个平台，逐步建立其他儿童健康的优先干预措施³²。

高质量服务

在许多低收入和中等收入国家，照护质量差是儿童使用医疗保健服务和康复的一个重要障碍。为儿童提供高质量的服务需要称职和积极的医疗保健服务人员、基本药物和物质资源的可获得性、以证据为基础的照护标准、移动的健康照护信息系统和功能性好的转诊系统。质量改进过程应嵌入在所有层次的服务中，并且需要国家和地区的管理以支持响应。已经推出相关策略和方法指导医疗保健服务质量的改善³³。为了长期可行性和可持续发展，项目需要检查方法是否具有较好的成本效益，确定哪些方法与现实情况更相关，具有长期的可行性和可持续性。这些方法的初步确认对高质量照护形成障碍，为了克服这个障碍，基于"计划-行动-研究-行动"的循环模式提高照护质量³⁴。儿童疾病的综合管理需要在一级设施实施，同时在医院层面改善分流、诊断、治疗指南、儿科审计、监测，以提高儿科照护质量。

促进公平

全民健康普及的概念呼吁在没有过多经济负担的情况下，所有人都能获得必要的健康服务。然而，无论是在国家还是在地区间、贫穷和富裕的儿童之间，仍存在着巨大的不平等³⁵。解决这些不平等现象的关键是要采取合适的行动。有证据显示了多维方法的效果，包括有条件的现金转移、补助计划、小额信贷、开展外延服务，以及有针对性的社区医疗保健服务³⁶。

创新

已经有所改进的儿童医疗保健服务需要不断创新，最有发展的创新服务需要得到支持，在各个国家进行测试、使用和完善。创新，如数字系统（包括移动医疗），有潜力加强医疗保健系统，减少访问障碍，并加强监测和评估。发展可分散的儿童友好型药物、适应现有的疫苗用于资源贫乏的地域、照护的点试验提高早期诊断和治疗，这些都包括在优先增加可用、提高质量和扩大覆盖面之中。

全球倡议和行动计划，实现2015—2030目标

纵观2015年，全球社会已设定目标，为解决未完成的儿童生存议程，以实现到2030年5岁以下病死率在每1 000个活产婴儿中25个及以下³⁷。这一势头已被转变成几个全球倡议:"结束可预防孕产妇病死率"和"新生儿行动计划"，以促进孕产妇和新生儿的高质量照护覆盖率^38,39；"肺炎和腹泻的预防和治疗全球行动计划"，以预防和治疗肺炎和腹泻²²；"孕产妇和婴幼儿营养综合计划"，以减少营养不良和肥胖⁴⁰；"疟疾的全球技术策略"，以减少2030年前全球疟疾发病率和病死率⁴¹；"全球疫苗行动计划"，通过疫苗避免儿童疾病⁴²；这些全球倡议计划和行动计划必须有效地与国家计划以及妇女、儿童、青少年健康的新全球策略融为一体，新出现的儿童健康问题也应包含在内。

结论

对于全球的社会团体来讲，接下来的15年，将面临一个特别的挑战：克服影响0~10岁儿童健康的问题。在降低可预防的儿童病死率的未完成议程中，应该保持一个优先级，即重点在于最需要帮助的国家和人民。同时，新出现的儿童健康问题应更加以重视。总的来说，各国政府和全球社会都必须投资于儿童健康。可持续发展的目标，通过部门间协作的和综合性方法，提供了一个极好的机会：启动必要的行动，为儿童提供服务和他们所需要的照顾，不让任何孩子落下。政府、发展伙伴、捐助者、多边机构、联合国机构以及非政府性组织发挥重要作用，为儿童健康调整行动、创建激励和框架，逐步形成整合。2015年将是一个转折点，振作起来去完成未完成的议程：儿童不仅仅能生存下去，而且可以健壮成长。