关于这一话题已知的背景

• 全世界愈发关注持续上升的剖宫产率对健康的影响，但到目前为止还没有国家成功扭转这一趋势。

• 许多研究报道中国的剖宫产率在上升，但是在放宽独生子女政策之后，鲜有研究报道。

• 中国政府已经出台了多项减少剖宫产的政策，但目前尚不清楚这些政策是如何影响不同产科风险类别下的剖宫产率。

这项研究增加了什么

• 放宽独生子女政策导致经产妇分娩的比例增加，特别是有剖宫产史的产妇以及高龄产妇。

• 剖宫产率在2012—2016年期间稳步下降，尤其是在初产妇和无剖宫产史经产妇中，而其他风险类别的剖宫产率保持不变。

• 围产儿死亡率从每千名出生10.1降至每千名出生7.2，而孕产妇死亡率没有变化。

前言

中国在实现千年发展目标方面取得了令人瞩目的成就，但其成功也付出了一定的代价^1,2,3。虽然现在住院分娩比例极高，但很多是通过剖宫产手术分娩的，而其中有很大比例的无医学指征剖宫产^4,5,6,7。2008年，中国的剖宫产比例为29%，到2014年这一比例增至35%⁸。然而，全国的平均水平掩盖了各地区之间存在的巨大差异：2014年，吉林省的剖宫产率高达62%，而西藏自治区只有4%⁸。

剖宫产的过度使用对母亲和儿童的健康会产生不利影响^9,10，中国在这方面的研究较少⁴。在中国，剖宫产被证实与儿童肥胖¹¹和产后抑郁有关¹²，但关于剖宫产不利于儿童心理发展的相关证据并不充分¹³。上海的一项大型研究发现，自己要求剖宫产的产妇与尝试阴道分娩产妇相比，严重妊娠合并症或并发症的发病率并没有差异¹⁴。

中国剖宫产率居高不下的原因很复杂，供需两方面的因素都在推高这一比例^4,7,15。女性可能因为恐惧阴道分娩的疼痛或认为剖宫产更安全而要求剖宫产^5,16。医院可以通过剖宫产的高昂费用得到更高的经济收益或由于担心发生医疗纠纷而鼓励剖宫产，这也是一个非常重要的原因¹⁷。总的剖宫产支出明显增加，并且该项目已成为医院和医疗保健提供者的重要收入来源^16,18。医疗保险制度使分娩可用资金增加也推高了这一需求，尽管医疗保险鼓励剖宫产的证据是薄弱的^2,6,19。以医疗机构为基础，由医生主导的孕产妇保健模式，即妇女在拥有先进技术和昂贵干预措施的大型医院分娩，也可能导致高剖宫产率^3,15,20。

在过去十年中，中国政府越来越关注剖宫产率上升的问题，在中央、省、地区、县和医院各层面实施了各种政策和项目^8,21,22,23。2010年世界卫生组织报道称中国已成为世界上剖宫产率最高国家之一，这引起政府对剖宫产率持续增加的特别关注²⁴。附表1（见网站bmj.com）罗列了一些具体的政策。这些干预措施包括为医生和助产士提供实践培训，修订难产管理指南，对妇女进行自然分娩的好处和剖宫产风险的健康教育，对不符合剖宫产指征的分娩进行审核，取消对剖宫产的财务激励措施，设定剖宫产率最高目标，并对成功控制剖宫产率在该最高目标以下的机构和个人给予物质和其他方面的奖励^8,21,22,25。虽然直到2014年，整体剖宫产率依然持续上升，但速度放缓，并且从2008年开始，在大城市和剖宫产率极高的地区，剖宫产率开始下降^8,21,22。北京的剖宫产率从2009年的60%下降到2014年的43%。上海则从67%下降到52%⁸。

随着中国在2013年11月放宽了独生子女政策²⁶，许多夫妇被允许并鼓励生育第二胎，对剖宫产进行严格监测变得更为迫切。随着重复剖宫产次数的增加，剖宫产的风险收益比可能会发生改变^27,28。然而，关于独生子女政策的变化影响产妇的产科风险分布的证据尚显不足。如果产科风险发生变化，对剖宫产的需求可能也会发生变化，剖宫产可能变得不安全，围产儿和产妇死亡率可能增加。

笔者研究了2012—2016年期间，放宽独生子女政策和降低剖宫产率的政策将如何影响中国医院的剖宫产率、围产儿死亡率和孕妇死亡率的时间趋势。我们的研究通过调整产科情况变化（包括年龄和胎次）并分别报告初产妇和经产妇的剖宫产率变化趋势，充分考虑了放宽独生子女政策带来的影响。

方法

数据来源

本文的数据来源有3个：2012年1月1日—2016年12月31日，通过全国危重孕产妇医院监测系统收集的住院分娩个案数据；2015年通过全国危重孕产妇医院监测系统从每家医院收集的机构数据；以及在2016年进行的一项调查，收集各监测医院实施的可能影响剖宫产率的政策。

全国危重孕产妇医院监测系统覆盖了441个县级以上医院；然而，其中有3家医院因其在2012年以后没有任何上报数据而被本次研究排除。抽样策略见其他文章²⁹。2010年，全国危重孕产妇医院监测系统由全国妇幼卫生监测系统中随机抽取的273个区县构成（图1，见网站bmj.com）。同时，加入了省级妇幼死亡率监测系统中的53个区县，以保证中国东、中、西三大地区的城乡人口比例具有代表性。在每个抽样区县，随机抽取2个年分娩量超过1 000的医疗机构（如果只有一个机构达标，则抽取一个机构）。由于有些区县医院没有符合分娩量标准的医疗机构，该监测系统对城市地区的大型医院存在过度抽样。因此城市人口在全国危重孕产妇医院监测系统中所占比例过高，尤其是中西部地区。每家医院前瞻性的收集所有孕产妇的产科和社会人口学信息。管床医生收集的数据包括分娩日期、产前检查次数、孕产妇受教育程度和婚姻状况、产妇年龄、胎次、孕周（根据末次月经或超声检查结果）、分娩方式、胎位、单胎或多胎、妊娠合并症（发生在住院期间的任何时间）以及婴儿的出生体重。

2015年，全国危重孕产妇医院监测系统收集了每家监测医院的标准数据，包括医院位于城市还是农村、医院级别[医院级别的划分是根据床位数（三级医院的床位数多于一、二级医院）、临床科室类别、医务人员数、设备类型和数量以及医院经费来划分]³⁰和产科医师数。

2016年，我们对所有监测医院的剖宫产政策进行了调查。通过这次调查，我们记录了由国家或地方卫生行政部门或医院行政部门制定的旨在降低医院剖宫产率的政策。2016年10月在对所有负责危重孕产妇医院监测工作的人员开展全国统一培训时进行了该项调查。这份结构化调查问卷涉及医院是否出台任何降低剖宫产率的政策，包括医院是否设有剖宫产医疗指征清单以及医院是否设有剖宫产率上限。

变量定义

孕产妇的年龄、婚姻状况和受教育程度均采用了常规定义。妊娠合并症被分类为互斥的直接产科合并症和内科疾病2类。直接产科合并症包括子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥、未特指的产前出血、子痫前期、子痫、HELLP综合征或任何胎位不正（臀位、肩位或其他）。内科疾病包括心脏病、栓塞（血栓栓塞、羊水栓塞和空气栓塞）、肝病、严重贫血（血红蛋白<70 g/L）、肾病（包括尿路感染）、肺部疾病（包括上呼吸道感染）、HIV/AIDS、结缔组织疾病、妊娠期糖尿病和癌症。

我们采用调整的Robson分类来定义剖宫产风险组别^31,32。由于没有就人群中最佳剖宫产率以及标准的剖宫产指征达成一致意见，Robson提出根据产妇的产科特征（胎次、剖宫产史、孕周、是否分娩发作、胎位和胎儿数量）³¹，将产妇分为10个风险组别。每组的数量和剖宫产率对应一定的预期范围。因此，通过监测Robson分组内的剖宫产数据可以用于评估临床实践，包括剖宫产率是否合理。我们对原始的Robson分类进行了调整，因为全国危重孕产妇医院监测系统没有收集关于分娩发作是自然发作还是引产发作这方面的信息。我们创建了8个互斥的类别：初产、单胎、头位、≥37周妊娠；经产、单胎、头位、≥37周妊娠、无剖宫产史；有剖宫产史、单胎、头位、≥37周妊娠；所有单胎臀位初产妇；所有单胎臀位经产妇，包括有剖宫产史；所有多胎，包括有剖宫产史；所有其他异常胎位的单胎，包括有剖宫产史；以及所有单胎、头位、≤36周妊娠，包括有剖宫产史。

关于机构数据，本文使用2015年全国危重孕产妇医院监测系统报告的出生数计算每千分娩产科医师数。按照中国对三大地区（西部、中部和东部）的标准定义报告医院所在地区³³。根据分娩日期计算分娩当天是星期几。

本文还报告了围产儿死亡（死胎和出院前发生的7天内早期新生儿死亡）、妊娠相关死亡和子宫破裂的个案数。死胎的定义与之前报道一致²⁹。孕产妇死亡的定义为任何原因引起的孕满28周及以上或胎儿出生体重大于1 000 g的孕产妇死亡（包括未分娩孕妇死亡）。子宫破裂定义为分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂，包括完全破裂和不完全破裂³⁴。

统计分析

分析范围被限制在孕满28周及以上或胎儿出生体重大于1 000 g的产妇，与中国对于围产期的定义一致³⁵。由于全国危重孕产妇医院监测系统对城市大型医院存在过度抽样，因此根据2010年中国人口普查的结果，利用人口分布的权重对剖宫产率进行校正，详见其他文献²⁹。使用稳健方差估计的泊松回归来检验机构和产妇特征与剖宫产比例的关联强度（STATA 13.1），并通过3种模型来报告检验结果。模型1描述了原始相对危险度及其95%的可信区间，考虑了全国危重孕产妇医院监测系统抽样策略及同一医院内的出生聚集性³⁶。模型2根据机构特征（地区、医院级别、每千分娩产科医师数、星期几）和个人社会经济特征（产检次数、教育程度、婚姻状况）对模型1中描述的估计效应进行了调整。模型3进一步对已知与剖宫产相关的个人人口学和临床因素进行调整，而在放宽独生子女政策后，这些因素可能已经有所改变：产妇年龄、Robson分类、妊娠合并症和胎儿出生体重。我们没有单独调整胎次，因为Robson分类中已包含了这种调整。我们通过检查模型的多重共线性和拟合优度，确定最稳健和最稳定的模型。

为了分别比较在不同产妇年龄分组、初产妇和经产妇、不同Robson分组以及按照2012年剖宫率划分不同基线水平的医院之间，剖宫产的时间趋势是否相似，我们重复了模型1和3，以检验年份和以上每个暴露的交互情况。通过似然比检验来比较有无交互项的模型是否存在差异，以此来获得交互项的P值。此外还报告了产妇的年龄、胎次和Robson分布变化趋势。

为了研究围产儿和孕产妇死亡率的变化趋势，我们针对这2个结局指标重复了模型1和模型3，将围产儿死亡的研究样本范围限制在单胎出生，将孕产妇死亡的研究样本范围限制在所有出生中。我们在初产妇和经产妇组中重复了以上分析，并增加了一个交互项。我们还使用模型1和模型3（从模型中去除了Robson分类和妊娠合并症）研究了在初产妇、有剖宫产史的经产妇和无剖宫产史的经产妇中，子宫破裂发生率随时间变化的趋势。

最后，我们描述了制定有降低剖宫产率政策的医院比例，包括是否设定了剖宫产率目标上限或定义了剖宫产医学指征。我们还报告了剖宫产和阴道分娩费用的中位数。

患者参与声明

没有患者参与确定研究问题或结果研究方法，也没有患者参与制定设计或实施研究计划。没有要求患者就解释或报告结果提供建议。没有计划将研究结果传播给研究参与者或相关患者群体。

结果

产科风险人群变化趋势

2012—2016年期间，在全国危重孕产妇医院监测系统的438家医院中，共收集6 838 582例妊娠28周及以上或出生体重≥1 000 g的围产儿。随着时间的推移，产妇的年龄和胎次分布、有剖宫产史的产妇比例以及每个调整Robson组中产妇的比例均发生了重大变化（表1）。35岁或以上产妇比例从2012年的7.8%上升到2016年的10.9%（表1）。更重要的是，二胎或以上的比例从2012年的34.1%上升到2016年的46.7%；有剖宫产史的产妇比例几乎翻了一番，从9.8%上升到17.7%（表1）。相应地，每个Robson组中变化最大的是有剖宫产史的单胎足月分娩的产妇比例（从8.6%到15.6%）。

剖宫产的决定因素

有300万（3 078 101）名妇女接受了剖宫产手术，加权剖宫产率为43.5%。城市医院的剖宫产率高于农村（附表2，见bmj.com）。三级医院较低级别医院剖宫产手术更多，但这些医院收治产妇的社会人口学和产科特征充分解释了这一现象（比较三级和二级医院，其调整相对风险为1.04，95%可信区间为0.98~1.10）。剖宫产率最高的医院为每千分娩有6名或以上产科医师的医院，在调整了医院等级和产妇的社会人口和产科情况后，这种效应仍然存在（比较每千分娩≥6个产科医生的医院与每千分娩<4名产科医生的医院，调整相对风险为1.15，95%可信区间为1.08~1.23）。与周三相比，周日（调整相对风险为0.89，0.88~0.91）和周六（0.93，0.92~0.95）的剖宫产较少。剖宫产率最低的是产前检查少（剖宫产率35.8%）、教育程度低（35.2%）和未婚的产妇（28.8%）。

剖宫产率随产妇年龄增加而显著增加。20岁以下女性的剖宫产率为27.5%(与25~29岁产妇比较，原始相对风险为0.64，95%可信区间为0.61~0.68)，而40岁以上产妇的剖宫产率为60.7%(1.42，1.38~1.45)。在调整了机构、社会人口和产科因素后，这些差异仍然存在。如预期所料，剖宫产率高的产妇为患有直接产科合并症(83.1%)或其他内科疾病(51.2%)的产妇，但在没有这些疾病的产妇中剖宫产率依然很高(40.1%)。无剖宫产史的单胎、头位、足月、经产妇的剖宫产率最低(19.5%)，有剖宫产史的单胎、头位、足月、经产妇剖宫产率最高(91.2%)。

表2和附表3（见网站bmj.com）显示了在不同胎次和年龄分组中，剖宫产率随时间变化的趋势。原始剖宫产率在初产妇(原始相对风险0.81，95%可信区间0.79~0.84)和无剖宫产史的经产妇(0.73，95%可信区间0.70~0.76，胎次和年份交互项的P值为0.00；表2)中有所下降。调整社会人口和产科因素后，进一步强化了该相对风险。所有年龄组的剖宫产率均有所下降，尽管年轻产妇的下降速度大于高龄产妇(产妇年龄和年份的交互项P值为0.00；附表3见网站bmj.com)。

表3显示了每个调整Robson分组中剖宫产率的变化趋势。剖宫产率在以下2组中下降幅度较大：≥37孕周的单胎头位初产妇（从45.0%降至35.2%，调整相对风险0.75，95%可信区间0.73~0.77）和无剖宫产史的经产妇（从22.9%降至15.6%，调整相对风险0.65，95%可信区间0.62~0.68），其他Robson分组中的产妇没有下降（Robson分组和年份的交互项P值为0.00）。

2012年剖宫产率高的医院，其剖宫产率下降尤为明显（表4）。例如，2012年度剖宫产率为60%以上的医院，其剖宫产率从2012年的68.8%降至2016年的56.8%（调整相对风险0.78，95%可信区间0.75~0.81）。然而，在剖宫产率适中的医院（基线率为20%~39%）中，随着时间的推移，这一比率保持稳定，尽管调整社会人口因素和产科因素后导致该调整相对风险为0.90（95%可信区间0.87~0.93）。在2012年度剖宫产率相对较低的医院中，随着时间的推移，剖宫产率继续增加（调整相对风险1.17，95%可信区间1.04~1.31）;基线剖宫产率和年份交互项的P值为0.00。

围产儿和孕产妇结局变化趋势

围产儿死亡率大幅下降（表5），从2012年的每千出生10.1降至2016年的每千出生7.2（原始相对风险0.72，95%可信区间0.67~0.77）。调整社会人口和产科因素后，这一趋势依然存在（调整相对风险0.87，95%可信区间0.83~0.91）。初产妇和经产妇的围产儿死亡率下降速率相同（产次和年份交互项的P值为0.48）。孕产妇死亡率没有变化（从2012年的7.7/10万到2016年的7.1/10万，原始相对风险0.91，95%可信区间0.64~1.30；表6）。

表7显示了子宫破裂发病率的趋势。有剖宫产史的产妇组发病率高于没有剖宫产史的产妇组。在有剖宫产史的产妇组中，子宫破裂的发病率稳步上升。从2012年的每千出生28.4增加到2106年中每千出生87.3（调整相对风险2.83，95%可信区间1.89~4.23）。初产妇组中，2012—2013年间子宫破裂发生率有所增加，但之后发病率保持相对稳定。

关于降低剖宫产率政策的调查

总的来说，有398家(90.9%)医院完成了可能影响剖宫产率的政策调查(附表4见bmj.com)。剖宫产的成本(中位数5 000人民币；562英镑；788美元；635欧元)2倍于阴道分娩(中位数2 500人民币)。几乎所有医院(92.7%)均报告出台了减少剖宫产的政策，三分之二的医院(67.1%)设有剖宫产率上限目标，而几乎所有医院(93.0%)均报告制定了剖宫产临床指征清单，对医生进行过剖宫产手术培训(86.9%)，或为产妇提供了健康教育(95.0%)。

讨论

本文利用中国438家大型医院的600多万出生数据，分析发现在2012—2016年间，剖宫产率稳步下降(原始相对风险0.91，95%可信区间0.89~0.93)，2016年所有医院总的剖宫产率为41.1%。在中国，放宽独生子女政策导致了经产妇生育比例上升(从2012年的34.1%上升到2016年的46.7%)，而有剖宫产史产妇的分娩比例几乎翻了一番(从9.8%到17.7%)。考虑到以上这些变化，剖宫产的下降趋势进一步被放大(调整后相对风险0.82，95%可信区间0.81~0.84)，提示2012—2016年，剖宫产率下降了18%。2012年剖宫产率最高的医院下降最为明显，这与中国政府针对此类医院的政策一致。在同一时期内，围产儿死亡率从10.1‰下降到7.2‰(调整后相对风险0.87，0.83~0.91)，而孕产妇死亡率则没有变化。

对比其他研究

中国于2013年11月放宽了独生子女政策，并于2015年10月出台了二孩政策²⁶，导致更多家庭生育第二孩³⁷。在我们的数据中，经产妇生育的比例从2012年的三分之一(34.1%)增加到2016年的近一半(46.7%)。经产妇生育具有高度异质性，而相关的风险存在差异，特别是在产妇有无剖宫产史之间。2012—2016年，没有剖宫产史的经产妇生育比例从24.2%上升到28.9%，而有剖宫产史的经产妇生育比例几乎翻了一番(从9.8%到17.7%)。这些比例与世界卫生组织在2007—2008年和2010—2011年在中国的机构调查结果一致³²。

本文报告的剖宫产率与世界卫生组织在2008年和2010年在中国大型医院的抽样调查中报告的结果相似^24,32，但比来自人群研究的剖宫产率要高。2009—2011年度国家卫生服务调查报告显示，2011年剖宫产率为36.3%¹⁹，而2013年国家卫生服务调查报告中的剖宫产率为40.9% (未发表)，而全国妇幼卫生年报办公室发表的一项研究则显示2014年的剖宫产率为34.9%⁸。全国危重孕产妇医院监测系统在城市地区的大型医院存在过度抽样，这些医院的剖宫产率高于那些小型医院。针对全国危重孕产妇医院监测系统存在对城市地区的过度抽样问题，我们根据东、中、西部地区的城乡人口分布对数据进行加权，但这是否能够完全修正对大医院的过度抽样，还不得而知。

研究发现

中国是唯一一个成功逆转了剖宫产率持续上升趋势的国家^32,38。在一份关于1990—2014年剖宫产的全球趋势的回顾综述中，研究发现只有2个国家，几内亚和尼日利亚剖宫产率下降，但这些国家的剖宫产率极低。在剖宫产率过高的国家，如巴西和多米尼加共和国，剖宫产率稳步增长，于2013年达到56%³⁸。中国的成功更为引人注目的是，在不需要剖宫产的产妇中剖宫产率下降最为明显（例如，单胎头位的初产妇和无剖宫产史的经产妇），而临床上需要剖宫产的产妇中剖宫产率保持不变。

一个关键问题是，剖宫产率下降的原因究竟是因为中国政府决定改变其独生子女政策，还是因为推出了针对高剖宫产率的政策。独生子女政策带来了人口学变化，例如，高龄产妇或有剖宫产史的产妇增多会导致剖宫产率的上升而非下降。实际上，调整了由独生子女政策带来的变化后，剖宫产率下降趋势更为明显，这提示无论是否放宽独生子女政策，剖宫产率确实下降了。现在更多的妇女可以生育二孩，因此对剖宫产的风险收益比的评估发生了变化，这一点是否可以解释初产妇中剖宫产率的下降（至少一部分）是不确定的。众所周知，鉴于可能有更多的女性会再次怀孕，而剖宫产的风险更大，可能会导致一些产科医生和产妇在一孩分娩时选择阴道分娩。然而，剖宫产率下降最大的组别是那些没有剖宫产史的经产妇，而放宽独生子女政策不太可能影响这一群体。第一次怀孕的大多数女性可能并不知道他们是否想要第二个孩子，并且在第一次分娩时，女性计划生育的孩子数量即使发生变化，也不大可能会改变她们及其产科医生的决策。

更长时间段的剖宫产率变化趋势可能会进一步阐明放宽独生子女政策对中国剖宫产率下降所做的贡献。有3项研究报道了中国全国的剖宫产率变化情况^8,15,19。Feng和他的同事们¹⁵，利用1993—2008年4次有全国代表性的调查数据，报告了1993—2008年，城乡地区的初产妇和经产妇中剖宫产率均呈上升状态。Meng等¹⁹利用2003年和2008年相同的调查数据但增加了2011年度新的全国调查数据，报告称2008—2011年，农村地区的剖宫产比例呈持续上升状态（从25.0%上升到33.3%）。然而，作者第一次报告称城市的剖宫产率出现下降（从2008年的53.3%降至2011年的46.8%）。最后，Li等⁸利用2008—2014年中国各县的年报数据，报告称剖宫产率总体呈上升态势（从28.8%上升到34.9%），但在2008年剖宫产率较高的县和大城市中剖宫产率都有所下降。在中国最大的几个城市中剖宫产率从2009/2010年度的53%稳步下降至2014年的47%；在2008年剖宫产率偏高的地区，下降幅度相似（从2009年的60%降至2014年的53%）。不过，Meng等¹⁹和Li等⁸均没有报告不同胎次分组的数据，但将本文的数据与2007/2008年和2010/2011年世界卫生组织调查的数据比较之后，结果显示这种下降可能在2010/2011年之前就开始了³²。在放宽独生子女政策之前，中国的剖宫产率已经开始下降。

剖宫产率下降的时间点正好与中国政府明确表示担心剖宫产带来的风险，并引入若干政策来处理高剖宫产率（附表1，见bmj.com）的时间一致。中国减少剖宫产的方法基本上是自上而下的，由国家或地方政府和产科行业协会设定剖宫产率上限目标，并对成功控制剖宫产率在该上限目标以下的机构和个人给予物质和其他方面的奖励，或对没有成功控制剖宫产率的机构和个人进行处罚。没有医疗指征的剖宫产数，现在被作为评估医院表现的一个指标，包括医院是否能通过爱婴医院的复评，同时实施无医疗指征的剖宫产需要上报科室主任复核²⁵。一些医院也主动采取措施，包括对孕妇进行健康教育^8,21。例如，在上海的一个三级医疗中心，当地政府制定了剖宫产率上限目标，并对不同分娩方式实行了相同的报销比例²¹。医院同时引入了多方面的干预措施，包括通过产前课程告知产妇阴道分娩的益处、阴道分娩疼痛的缓解方法，并对剖宫产少的医护人员进行现金奖励。结果，医院剖宫产率在4年内，从51%下降到43%。在我们的研究中，许多医院（78%）报告已经设定了剖宫产率上限目标，大多数（93%）制定有关于剖宫产指征的临床指南。然而剖宫产的费用仍然远高于阴道分娩的费用，而且很少有医院对不同分娩方式实行相同的报销比例。

其他支持减少剖宫产的措施包括修订产程管理的临床指南，开展产钳助产和胎头吸引术的培训，以及培训和部署助产士。首先，在2014年，中华医学会妇产科分会发布了"剖宫产手术的专家共识"，授权医生可以拒绝他们认为不符合医学指征的剖宫产请求³⁹。如果产妇坚持要求剖宫产，病案将提交给产科主任进行审查。其次，修改后临床指南，提出了一些与剖宫产相关的难产指征的改变。潜伏期延长，以前作为剖宫产指征，现已从清单中删除，并将活跃期的标志从原来的宫口扩张3 cm修改为6 cm⁴⁰。第三，在全国各地强化培训新产程图、产钳助产和胎头吸引术的使用。第四，为了减少产科医生的工作量，中国政府于2012年推出了新的助产士培训项目。截至2014年，已有8个区域培训中心能提供助产培训，目前大多数三级医院都有助产士骨干负责分娩管理。

重复的剖宫产增加了前置胎盘、胎盘植入、感染、膀胱和肠道损伤、深静脉血栓形成以及少见的子宫破裂的风险^27,28。迄今的证据表明，对于有剖宫产史的产妇，有计划的剖宫产或有计划的阴道分娩对母亲和婴儿的风险相似，但证据是观察性的，不能排除偏倚²⁷。中国有剖宫产史的经产妇的首选分娩方式是再次剖宫产，关于是否应该让更多产妇接受阴道分娩的尝试，意见不一^41,42。有剖宫产史的经产妇中的剖宫产率仍然很高，阴道分娩并不常见。有剖宫产史的经产妇子宫破裂发病率急剧增加的可能性引起人们担忧，尽管其中一些破裂可能是不完全性子宫破裂，并没有严重的临床后果。我们无法探究增加的原因，但产科服务要如何应对因越来越多的有剖宫产史经产妇所带来的持续增加的压力，这一课题急需得到中国卫生行政决策者、临床医生和研究人员的关注。

研究期间，围产儿死亡率下降，孕产妇死亡率保持不变，这与北京、天津和浙江的研究结果一致^8,43,44。调整了社会人口统计学因素（包括产次）后，围产儿死亡率保持下降的趋势，表明产科人口特征的变化趋势并不能解释这一结果。我们没有研究如产伤或呼吸窘迫这些新生儿不良结局的变化趋势，但上海一家大型三级医院的数据显示，虽然新生儿感染的频数略有增加，但剖宫产率明显下降与这些结局的变化无关²¹。剖宫产率在高风险的出生（如双胎或臀位以及其他异常胎位）中保持不变，以保护最脆弱的新生儿。此外，中国政府推出了多项可能有助于降低围产儿死亡率的策略，包括更多的有重点的产前检查、设立三级医院对低级别医院的监督体系、在县级医院设立新生儿重症监护室，并进行新生儿护理和窒息复苏方面的专项培训^3,45,46。

本研究的优点和局限性

全国危重孕产妇医院监测系统是一个完善的监测系统，具有严格的质量控制体系^29,47，但也必须承认其数据和分析的局限性。首先，本研究不是一项干预性研究，不可能将剖宫产率的下降归因于某一特定政策。然而，基线剖宫产率最高的医院剖宫产率下降时间和下降速度更快，这与政府针对剖宫产率最高的医院所制定的政策是一致的。通过使用调整后的统计模型[该模型调整了可能与放开独生子女政策有关的主要人口学和临床特征变化（包括产妇年龄、Robson分类、妊娠合并症和胎儿出生体重）]，我们能够将放开独生子女政策的效应从旨在扭转高剖宫产率的政策中剥离出来。其次，剖宫产率的准确性需要仔细审查，特别是当上报较低的剖宫产率可能为医院和个人带来好处这一诱因存在的情况下。全国危重孕产妇医院监测系统设立的目的，是为了收集产妇死亡和危重孕产妇数据，而不是剖宫产。监测人员在填写每个个案表时并不知道分娩方式将成为本次研究的重点。由于本研究收集的是个案数据，操纵数据几乎是不可能的，因此由个案汇总得到剖宫产率可以真正的显示整个研究时间段内的下降趋势。第三，数据仅在产科收集，而被送入儿科重症监护病房的高危新生儿将被遗漏。新生儿早期死亡率低得惊人，与其他研究的结果一致⁴⁸。尽管全国危重孕产妇医院监测系统的早期新生儿死亡率可能存在低估的偏倚，但这一偏倚没有理由会随时间发生变化。第四，Robson分类被推荐为比较剖宫产率最合适的分类方法^32,49，但我们无法将自然发作的产妇从那些引产后分娩或者发作前就进行剖宫产手术的产妇区分出来，而这是理解剖宫产率的一个关键因素。世界卫生组织于2007—2008年和2010—2011年间的调查显示，在那些有引产或在分娩发作前就进行剖宫产手术的单胎初产妇中，剖宫产率有所下降³²。最后，妊娠合并症的定义依赖于医疗提供者的临床诊断，容易产生偏差。尤其是，在瘢痕存在的情况下不同医生对诊断是否有子宫破裂持有不同意见。由于数据不能区分重复剖宫产中可能出现的不完全性子宫破裂和分娩时突发的子宫破裂，因此本研究相关结果的临床意义并不确定。虽然这里报告的有剖宫产史经产妇的子宫破裂发生率与其他许多研究中所报道的类似⁵⁰，但必须谨慎解读这一趋势。

结论和政策建议

有严格证据证明的助于减少剖宫产的策略非常有限，而已被证明有效的干预措施，如实施强制执行第二指导意见和由护士主导的备产课程，其降低剖宫产率的幅度相对较小^51,52,53。中国的经验表明，当策略着眼全局，系统性的处理那些导致过度使用的因素，结合临床工作施行各种激励措施，是可能改变剖宫产率持续上升的趋势⁵⁴。随着中国的两孩政策效果逐渐加强以及有剖宫产史的经产妇生育比例的进一步增加，必须创造一切条件以保障重复剖宫产的安全性，并不断加强减少非医学指征初次剖宫产的策略和措施。

志谢：We thank the institutions and staff of the National Maternal Near Miss Surveillance System for data collection.

作者贡献（Contributors）: JL and YM are joint first authors. JZ ([email protected]) and CR contributed equally to the correspondence work. JL, YM, JZ, and CR designed the study with contribution from all authors. YM and WT did the statistical analysis with support from XL and CR. CR wrote the first draft of the paper and all authors contributed to critical interpretation of the results and development of the report. All authors saw and approved the final version. JZ and CR are guarantors.

基金资助（Funding）: This study was supported by the National Health and Family Planning Commission of the People's Republic of China, the National Natural Science Foundation of China (grant No 81330016), the China Medical Board (grant No 11-065), WHO (grant No: CHN-12-MCN-004888), UNICEF (grant No 2016EJH016), and the National "Twelfth Five-Year" Plan for Science and Technology Support (2014BAI06B01).

利益竞争（Competing interests）: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form at www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (available on request from the corresponding author) and declare: no support from any organisation for the submitted work; no financial relationships with any organisation that might have an interest in the submitted work in the previous three years; no other relationships or activities that could appear to have influenced the submitted work.

伦理批准（Ethical approval）: This study was approved by the ethics committee of the West China Second University Hospital (protocol ID, 2012008).

数据分享（Data sharing）: No additional data available.

透明性（Transparency）: The lead authors (JZ and CR) affirm that the manuscript is an honest, accurate, and transparent account of the study being reported; that no important aspects of the study have been omitted; and that any discrepancies from the study as planned (and, if relevant, registered) have been explained.

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