根据对2005年至2010年53250名患者的一项血压研究发现，41％已经服用抗高血压药物患者的血压超过140/90 mmHg。
就是说:“许多高血压患者虽然服药但是血压控制未达标”。 这可能有很多原因, 它们包括患者的因素, 医生的因素, 以及患者和医生之间沟通不顺畅等等。
对于患者, 由于血压偏高时多数没有症状, 没有注重适时监控, 加上工作学习繁忙，也难得去看医生测血压, 没意识到血压没得到很好的控制, 也不明白理想血压控制的重要性。在临床工作中, 许多时候发现患者服药多年，血压并未达到理想范围，只是习惯性的取药服药，甚至高血压都已经导致心脏, 大脑和肾脏并发症了仍然没有警觉。
这个现象引起了我的关注。因此, 这期专栏想和大家谈谈高血压，什么时候要强化治疗，如何双重，甚至三重药物联合治疗。
高血压及心脑血管疾病的风险
高血压（Hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征, 收缩压≥140毫米汞柱，或者舒张压≥90毫米汞柱，可伴随有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。
最近, 美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）2017年高血压诊断标准更严格, 收缩压≥130毫米汞柱，或者舒张压≥80毫米汞柱, 即可诊断为高血压。
高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。正常人的血压随内外环境变化在一定范围内波动。在整体人群，血压水平随年龄逐渐升高，以收缩压更为明显，但50岁后舒张压呈现下降趋势，脉压差也随之加大。
近年来，人们对心血管病多重危险因素的作用以及心、脑、肾靶器官保护的认识不断深入，高血压的诊断标准也在不断调整。目前认为同一血压水平的患者发生心血管病的危险不同，因此有了血压分层的概念，即发生心血管病危险度不同的患者，适宜血压水平应有不同。
血压值和危险因素评估是诊断和制定高血压治疗方案的主要依据，不同患者高血压管理的目标不同。医生面对患者时在参考标准的基础上，根据其具体情况判断该患者最合适的血压范围，采用针对性的治疗措施。
在改善生活方式的基础上，推荐使用24小时长效降压药物控制血压。除评估诊室血压外，患者还应注意家庭清晨血压的监测和管理，以控制血压，降低心脑血管事件的发生率。
上图: 美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）2017年高血压诊断和分类标准(仅供参考)
高血压患者的药物治疗
大多数患者最终需要联合治疗才能达到血压控制目标。至少有50%的患者需要双重治疗，30%的患者最终需要三联疗法。
澳洲心脏基金会指南(National Heart Foundation of Australia) 推荐几种不同类型的抗高血压药物作为一线治疗: 噻嗪类利尿剂，钙通道阻滞剂，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂(ARBs)。而β受体阻滞剂不再推荐用于一线治疗。
澳洲高血压患者的药物联合治疗
对于用药三个月后未达到目标血压的患者，建议以低中等剂量从不同药理类别中添加第二种药物，而不是增加第一种药物的剂量, 以最大限度地提高抗高血压效果，同时减少副作用。
1. 如何选择最佳双重药物联合治疗？
有这么多可选择的药物，联合治疗可能会令人困惑。澳洲心脏基金会指南列出的有效药物组合包括：
ACE抑制剂或ARBs与钙通道阻滞剂，噻嗪类利尿剂或β-受体阻滞剂联合
β受体阻滞剂与二氢吡啶类钙通道阻滞剂联合
噻嗪类利尿剂和钙通道阻滞剂联合
噻嗪类利尿剂联合β受体阻滞剂也有效，但不建议在葡萄糖耐受不良，代谢综合征或既往糖尿病的情况下使用。由于不良反应风险增加，不建议使用ACE抑制剂和ARB联合治疗。
心脏基金会指南指出：“对于联合治疗, ACE抑制剂和钙通道阻滞剂优于利尿剂联合ACE抑制剂或β受体阻滞剂。”
2. 如何选择最佳三重药物联合治疗？
如果在最大剂量的两种药物后未达到目标血压，在重新评估不依从性，继发性高血压, 其他药物的高血压作用，睡眠呼吸暂停和其他因素后, 则第三类药物也可以从低中等剂量开始.
除引起心脏病和中风外，高血压通常会导致肾脏和眼睛血管受损，导致肾功能衰竭或潜在的失明。控制血压的好处包括降低过早死亡或残疾的风险。心血管疾病，中风和肾脏疾病。血压和疾病风险之间的这种关联已经发现至少持续到115 mm Hg的正常收缩压。即使收缩压通常下降2 mm Hg中风后死亡率降低约10％，中年缺血性心脏病或其他血管病因死亡率降低约7%。
对高血压患者家里测血压的建议:
根据澳洲心血管疾病基金会建议, 如果你有高血压, 应该向你的家庭医生咨询, 你的医生会根据你的情况建议你在家测试血压的频度。如果你的血压控制良好，一般建议每周在家测试二, 三次。建议每次至少测二次的血压。
总之，高血压治疗的主要目标是血压达标，降压治疗的最终目的是最大限度地减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。降压治疗应该确立血压控制目标值。另一方面，高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素合并存在，例如高胆固醇血症、肥胖、糖尿病等，协同加重心血管疾病危险，治疗措施应该是综合性的。
不同人群的降压目标不同，一般患者的降压目标为140/90mmHg以下。对合并糖尿病或肾病等高危患者，应酌情降至更低。患者和医生之间必须充分沟通, 必要时及时开始双重，甚至三重药物联合治疗。高血压是心脏病和中风的主要危险因素, 在澳大利亚高血压是头号的杀手，治疗高血压而且达标是澳大利亚公共卫生的首要任务。
愿您们都有健康快乐的人生!
专栏作者：马秋华医生
澳大利亚皇家全科医生学院(RACGP) 院士；RACGP高级儿科医生；毕业于中国福建医科大学，曾任中国福建省立医院内科医生；曾任澳大利亚阿德莱德莫德伯里医院住院医生培训；曾任澳大利亚阿德莱德妇幼儿童医院小儿内科儿科医生五年专科培训；澳大利亚皇家全科医生学院, 家庭主治医生导师；澳洲弗林徳斯学(Flinders University) 医学生导师。
精通内科，外科，小儿科，妇科，产前检查，小儿免疫注射，老年病，慢性病，旅行医学等。健康医学专栏作者。
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