你需要知道

• 咽喉痛是初级医疗机构最常见的接诊疾病之一，国际指南对于是否使用糖皮质激素治疗咽喉痛，意见各不相同，但2017年4月发表的一项试验表明，糖皮质激素在治疗咽喉痛中可能有效。

• 对于急性咽喉痛的患者，在对相关新证据进行系统性综述后，我们弱推荐使用单剂量口服糖皮质激素。

• 该推荐级别为弱，同时是否运用糖皮质激素需要共同决策，因为其不能改善所有患者相关的重要指标，同时不同患者的偏好差异很大。

• 糖皮质激素可在一天内减轻疼痛的严重程度和缩短疼痛的持续时间，但不能缩短上学学习或工作的缺勤时间。单剂量糖皮质激素无明显不良反应。

• 治疗费用低廉，简便易行。

急性咽喉痛定义为14天以内的咽喉疼痛，可由咽炎、鼻咽炎、扁桃体炎、扁桃体周围脓肿或咽后脓肿引起。部分咽喉痛患者同时也会出现头痛、发热、肌肉僵硬、咳嗽和全身不适等症状。

急性咽喉痛很常见，但仅有少数患者会就医¹。一项调查报告称，主要原因在于确定症状的原因、缓解疼痛并获得该疾病进程的相关信息²。来自荷兰和佛兰德初级医疗机构的数据显示，每连续1 000名就诊患者中就有50名患者伴有急性咽喉痛^3,4。在美国，1997—2010年间共有超过9 200万成年人因急性咽喉痛就诊于初级医疗机构或急诊科⁵。急性扁桃体炎引起的急性咽喉痛也是美国耳鼻咽喉科急诊最常见的原因⁶。

急性咽喉痛是一种自限性疾病，成人和儿童一般分别需要7~10天和2~7天获得缓解⁷。大多数感染是病毒源性，只有少数是由细菌感染引起，其中A组β-溶血性链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是最常见的病原体。有证据表明疼痛缓解的时间与病原体的类型无关⁷。而最初表现为咽喉痛的患者中约有2%存在因人类疱疹病毒（EB病毒）引起的单核细胞增多症，因此可能会延长咽喉痛的病程⁸。

部分患者经受着难以接受的痛苦，并且由于反复发作咽喉痛而无法上学或工作⁹。疼痛是工作或上学缺勤的常见原因。咽喉痛的并发症很少见：约0.2%的扁桃体炎患者会发展为扁桃体周围脓肿¹⁰。

急性咽喉痛的诊断依据于体征和症状。Centor临床预测方法可以用来预测咽喉痛是否由细菌感染引起，从而决定是否应用抗生素^11,12。

大多数指南推荐"扑热息痛"或"布洛芬"作为首选治疗方法¹³，而很少提及应用糖皮质激素，甚至不推荐使用糖皮质激素（表1）。抗生素有助于缓解细菌感染引起的咽喉痛而无助于病毒感染^14,15。咽喉痛的推荐治疗方案差异很大，表1总结了当前的相关指南。

框图1        BMJ快速推荐的相关文章     

• Aertgeerts B, Agoritsas T, Siemieniuk RAC, et al. Corticosteroids for sore throat: a clinical practice guideline. BMJ 2017;358:j4090. doi:10.1136/bmj.j4090

－Summary of the results from the Rapid Recommendation        process

• Sadeghirad B, Siemieniuk RA, Brignardello-Petersen R, et al. Corticosteroids for treatment of sore throat: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2017;358:j3887. doi:10.1136/bmj.j3887

－Review of all available randomised trials that assessed          corticosteroids as adjunct treatment versus standard care for sore throat

• MAGICapp (www.magicapp.org/goto/guideline/JjXYAL/section/j79pvn)

－Expanded version of the results with multilayered recommendations, evidence summaries, and decision aids for use on all devices

患者如何参与本文创作

专家组成员包括5位有咽喉痛经历的患者。这些小组成员确定了患者相关的重要结果，并主导了关于价值观和偏好的讨论。这些患者代表认为，尽管疼痛的严重程度和疼痛彻底缓解时间的小幅下降（例如12小时和24小时）对他们来说很重要，但这些数值可能不会被所有患者共同关注；他们猜测其他患者在看待减轻疼痛的重要性的差异很大。这些小组成员参加了电话会议和电子邮件讨论，并符合所有作者标准。

证据

相关的系统性综述报告了急性咽喉痛患者在标准治疗方案中加入了糖皮质激素的效果。

图1概述了被纳入患者的数量、类型、研究经费和患者参与情况，并总结了糖皮质激素治疗急性咽喉痛的利弊。

图1 系统性综述糖皮质激素对急性咽喉痛的疗效和试验特征

学以致用

• 您目前如何为急性咽喉痛患者治疗提供建议？你是否考虑使用糖皮质激素？

• 使用糖皮质激素为弱推荐，患者的偏好可能会有所不同。您可以与您的患者分享哪些信息以帮助一起做出决定？

• 您是否从本文中学到了一些可能会改变您治疗咽喉痛的方法？你如何与同事分享这些信息以便一起学习？

• 您在多大程度上对这些个人偏好主导的治疗策略进行共同决策？

专家组确定了推荐所需要关注的8项患者相关的重要指标：疼痛完全缓解、疼痛开始缓解的时间、疼痛的严重程度、是否需要应用抗生素、学校或工作缺勤时间、症状复发、不良或不能耐受症状的持续时间以及不良反应。纳入的研究报告了除不良或不能耐受症状的持续时间以外的所有患者相关的重要指标。专家组还评估了24小时和48小时疼痛完全缓解的可能性，以及疼痛完全缓解及疼痛开始缓解的平均时间。

尽管大多数研究（80%）地点在急诊科，但他们占研究中所有入组患者的54%，仍有46%的患者参与了在初级保健机构中进行的研究，因此专家小组认为证据也适用于至初级保健机构就诊的患者。大部分研究仅针对成人（60%）。单纯关注儿童的研究（3项研究，占所有入选研究患者的2%）不包括5岁以下的儿童，因此该推荐不适用于年龄较小的儿童。

由于随机对照试验侧重于没有反复发作的咽喉痛的患者，专家组认为该证据不适用于此类患者，因此该推荐亦不适用于反复发作的咽喉痛患者。同样，专家组也没有考虑咽喉手术、气管插管以及免疫功能低下的咽喉痛患者。

指南解读

由于应用类固醇激素后，咽喉痛症状仅轻度缓解，以及患者的偏好区别较大，因此专家组仅做弱推荐。

专家组认为，这一推荐适用于几乎所有急性咽喉痛患者：① 5岁及以上儿童和成人、症状轻重各异的咽喉痛患者；②接受即时抗生素或延期抗生素治疗的患者；③病毒感染或是细菌感染所致的咽喉痛至急诊或初级保健机构就诊的患者。系统性综述包含足够多的来自这些群体和机构的代表，并且结果是一致的（即缺乏可信的亚群效应），例如在初级保健机构和急诊科进行的儿童和成人的试验¹⁶。

明确的利弊

尽管证据表明治疗通常有效，但并未显著降低疼痛的严重程度或改善其他一些患者相关的重要结局。

信息图阐述了该推荐并概述了糖皮质激素治疗咽喉痛的利弊（关于结果的GRADE总结）。对治疗效果基准风险的评估来自试验的对照组¹⁶。信息图还可以转成MAGICapp中的床旁检测格式，包括旨在支持与患者共同决策的咨询决策辅助工具¹⁷。

考虑到证据的可靠性，专家组确信：

• 糖皮质激素提高了24和48小时疼痛完全缓解的概率，降低了疼痛的严重程度，缩短了疼痛的时间（GRADE高到中等质量证据）。

• 糖皮质激素不太可能减少症状复发以及缩短上学学习或工作的缺勤时间（GRADE中等质量证据）。

• 单剂量糖皮质激素不太可能引起严重不良事件

• 随机试验没有报告任何可归因于单剂量糖皮质激素的重大不良事件（GRADE中等质量证据）

• 专家组还参考了使用更大剂量糖皮质激素的观察性研究的证据。美国一项关于327 452名成人私人保险索赔的大型回顾性队列研究评估了接受门诊处方糖皮质激素治疗的不良事件¹⁸。在前30天内，脓毒症、静脉血栓栓塞和骨折的发生率小幅增加（由于在大型数据库中对诊断进行的次优验证以及适应证混杂，GRADE低质量证据¹⁹）。专家组一致认为，单剂量糖皮质激素治疗似乎不太可能导致此类事件。

• 类似地，在儿科人群中，来自包含44项随机试验的meta分析的间接证据并未报告在需要短期应用糖皮质激素治疗的儿童患者中出现任何重大不良事件²⁰（例如哮喘、毛细支气管炎、喉炎、咽炎或扁桃体炎）。

• 初级保健机构和急诊科之间的糖皮质激素的相对疗效（与常规治疗相比）没有差异。

• 新信息不可能改变高到中等质量证据的结果。

专家组不确定：

• 糖皮质激素是否能够减少抗生素的使用，由于缺乏在就诊时未立即开具抗生素的患者咽喉痛改善或恶化的数据（GRADE低质量证据）。

• 糖皮质激素是否减少了疼痛完全治愈的平均时间（GRADE低质量证据）。

价值观和偏好

对于糖皮质激素的弱推荐反映了对适度减轻咽喉痛症状、实现此类改善所需时间以及提高在48小时内疼痛彻底缓解的概率的高度重视。

包括患者代表在内的专家组认为，不同患者的价值观和偏好可能会有很大差异，这表明了推荐的不足之处。例如，对于那些在日常生活中感觉不太忙、对疼痛具有较高耐受力或症状不那么严重的患者，12小时内达到疼痛的彻底缓解可能并不重要；而对于上学或工作能力受影响的患者、希望减轻儿童疼痛的父母以及症状极其严重的患者而言，这可能是非常重要的。

专家组认为，每个患者认为疼痛缓解的程度以及彻底缓解疼痛所需时间的重要性差异很大，大部分患者可能更倾向于在同样的时间内更大程度缓解疼痛。偏向于最大程度减轻疼痛的患者（例如耐受性低或症状严重的患者）更可能愿意接受糖皮质激素治疗。

对糖皮质激素的弱推荐也反映了专家组对可接受性的担忧。具体来说，就是运用一种许多患者、从业者和其他利益相关者所知道的几乎总是用于治疗更严重的疾病的药物来治疗一种并不严重并且是自限性的疾病的可接受程度如何。

通过标题及摘要，系统地检索与咽喉痛相关的患者价值和偏好的经验数据，确定了4 149篇参考文献。我们筛选出了99篇全文，其中只有2篇提供了有关患者价值和偏好的相关信息（请参阅bmj.com上的附录1）。这2项研究均未提供专家组成员未提出的额外数据：专家组已经确定了适当的重要指标，并考虑了患者对咽喉痛治疗的价值观和偏好的差异。

实际问题以及其他考虑

图2概述了患者和临床医生在应用糖皮质激素辅助治疗咽喉痛中的关键性实际问题，这些证据的相关问题也有助于支持MAGICapp的共同决策。糖皮质激素通常的给药剂量为10 mg地塞米松（或根据儿童体重调整：0.6 mg/kg，最大剂量10 mg），通常作为药片口服或针剂肌肉注射给药。

图2 使用糖皮质激素治疗急性咽喉痛的实际问题

如果对咽喉痛反复发作、多次就诊或者是在之前发作时医生开出了超过一次用药量以上的药物而自行用药的患者，给予较大累积剂量的糖皮质激素，那么应用药物的风险就可能会超过益处。为了解决这个问题，临床医生应该尽可能地在医院进行给药治疗或每次仅开出一次应用的药量。

成本和资源

在制定推荐时，专家组侧重于患者视角而不是社会视角（关于"推荐的制定过程"框图见bmj.com）^{21,22,23,24,25,26,27,28,29}。鉴于用于治疗的糖皮质激素的成本较低，施行这一推荐不太可能对医疗成本产生重要影响。这种治疗费用低廉，并可以在任何就诊的情况下提供。然而，仍不确定该推荐是否会增加因咽喉痛而就诊以获得糖皮质激素处方患者的比例。

未来研究的不确定性

决策者在研究中遇到的主要的问题以及未来的指南包括：

• 运用单剂量糖皮质激素治疗咽喉痛是否有严重的不良反应？

• 在标准治疗之外应用糖皮质激素治疗反复发作的咽喉痛患者是否有作用？

本文更新

表2列出了自该文章发表以来新出现的证据。随着新证据的发布，一个小组将评估新的证据并判断其会在多大程度上会改变该推荐。

利益竞争(Competing interests): All authors have completed the BMJ Rapid Recommendations interests disclosure form and a detailed, contextualised description of all disclosures is reported in appendix 2 on bmj.com. As with all BMJ Rapid Recommendations, the executive team and The BMJ judged that no panel member had any financial conflict of interest. Professional and academic interests are minimised as much as possible, while maintaining necessary expertise on the panel to make fully informed decisions.

资助(Funding): This guideline was not funded.

透明性(Transparency): B Aertgeerts affirms that the manuscript is an honest, accurate, and transparent account of the recommendation being reported; that no important aspects of the recommendation have been omitted; and that any discrepancies from the recommendation as planned (and, if relevant, registered) have been explained.