抑郁症（Major depressive disorder）是一种无处不在又损害十足的疾病。它占了2.5％的全球残疾调整生命年¹，而且是死于自杀人群中最常见的精神疾病²。 2016年1月，美国预防服务工作组发布了最新建议，倡议对所有成年人进行抑郁症的筛查。这一提议基于系统性综述对一般成年人群5项抑郁症筛查研究，研究共包括了2 924位受试者³。工作组得出结论："对初级医疗中经筛查识别的成年和老年抑郁症患者进行抗抑郁药物治疗、心理治疗或两者结合的治疗，可以降低临床患病率"，并且筛查的益处大于其危害³。一些国家如英国和加拿大的指南建议临床医生警惕可能存在的抑郁，尤其对那些有患病高风险人群^4,5；美国预防服务工作组的建议远不止这些。

我们担心该工作组暗示着从筛查到干预（药物或心理治疗）的直接路径，而轻视了临床判断的重要性。尽管强调提高对抑郁障碍的筛查和管理非常重要，但是对识别抑郁之后的最佳行动方案尚无具体的指南。另外一个重要的疏忽是没有考虑到筛查给患者、医生或医疗体系带来的花费。

抑郁症治疗面临的一项重大挑战就是该症可能对安慰剂高度敏感，尤其是轻到中度的抑郁症状^6,7。部分原因在于抑郁症是"一种对多种干预措施反应各异的临床高异质性病症组" ⁸。虽然有的患者表现出轻度抑郁症状是因为其所患抑郁症程度较轻，但有的患者可能是因为患有尚未被识别的双相障碍或人格障碍，抑或仅仅由于应对困难而并未患有任何严重精神疾病。由于缺少可靠的生物标记物来区分抑郁症和其他医学状况，这意味着目前我们仍在治疗一个高度异质的群体，也可能能够解释为什么非特异性干预措施如安慰剂在不同状况下都能产生一定治疗反应的现象，这相较于活性药物或特定的心理治疗反而有优势。然而重要的是，向患者提供包括安慰剂在内的某种"治疗"就比单纯让患者等待治疗更可能令他们获得改善⁸。

这意味着应向所有被识别为抑郁的患者提供治疗，但是治疗决策必须考虑到临床表现。该工作组的推荐可以被理解为建议向所有识别出的抑郁患者提供一种抗抑郁药物或认知行为治疗。我们认为这将带来不幸的结果。立即获得治疗的机会应留给那些症状和功能损害更严重或既往对任何一种治疗有效的患者。对于其余患者，治疗应包括几个步骤：包括初级医疗的医生共情倾听；对抑郁发作的原因和病程的教育，包括抑郁是可治的、阶梯式治疗方法能最大化改善机会和最小化治疗负担；对可改正的可能引起抑郁的生活方式给予教育，包括睡眠、饮食和锻炼^9,10；进一步询问近期心理社会危险因素，提供关于可能补救措施的、以解决方案为取向的简要咨询；以及提供关于认知行为治疗的阅读疗法和网络资源；承诺随访抑郁患者也是一种非特异性治疗，并有利于监测患者的状况，以便在上述列举的措施失败后能讨论心理治疗或抗抑郁治疗的可能性。

该工作组的建议不会影响到很多没有家庭医生或不就医的人。然而，全民筛查抑郁症是一个值得赞扬的目标。至于它能否转化成改进患者的治疗结局，同时尽量减少对他们的伤害和医疗系统的花费，则取决于医生不仅能意识到抑郁的异质性和非特异性治疗的作用，而且能明智地选择干预措施。