暴露于放射线与发生恶性肿瘤的相关关系已被确认¹。放射治疗（放疗）后继发恶性肿瘤的发展取决于原发肿瘤、放疗的风险剂量以及患者特异体质等²。霍奇金淋巴瘤患者和其他恶性肿瘤采用放疗的患者^3,4，放疗与继发恶性肿瘤有强相关性^5,6。前列腺癌放疗与继发肿瘤之间的相关性数据尚不甚明了。明确此类相关性一直颇为困难，因为患者群体年龄较大、有明显不利健康的风险，限制了自然寿命。此外，相对较少的结局数据限制了此类分析的统计学可靠性。此前的系统性综述和一个小型荟萃分析报告的结论不一致^7,8,9。

在链接的论文（doi:10.1136/bmj.i851，摘要见本期第426页）中，Wallis和同事们¹⁰对21项评估前列腺癌放疗与继发肿瘤相关性的研究进行了全面的系统性综述以及荟萃分析，更新了已有的数据。他们的分析提示膀胱癌（比值比1.39）、直肠癌（比值比1.62）、结肠癌（比值比1.68）的风险升高。放疗患者与手术患者对比的亚组分析证实了这个风险。尽管诊断前列腺癌时存在偏倚，但这个分析解决了此前将普通公众作为对照组研究的局限性¹¹。

此前的研究引入了不等的 "延迟时间" （2个月至10年以上），以确认肿瘤是 "放疗引起" 。在与其他因素相比时，此类肿瘤的潜伏期可因组织种类、个体生物学、放疗时年龄等因素而变化^12,13,14。重要的是，在没有生物学调整的 "延迟时间" 分析的情况下，Wallis和同事证实了引入5年或10年的 "延迟时间" ，得出的风险因素和他们汇总分析的风险因素是一致的。

从放射肿瘤学家的观点来看，这个研究 "证实" 了对前列腺癌的放疗将会随着时间的推移，增加继发性膀胱和结直肠恶性肿瘤的风险。实用主义者可能会问，这对于每一个患者来说又意味着什么呢？尽管相对风险可观，绝对风险却很小，并且发现的这些恶性肿瘤虽然有些需要治疗，但并不致命。尤其比较常见的情况是，因放疗相关血尿进行膀胱镜检查，偶然发现的膀胱小肿瘤，更是如此。前列腺癌放疗或手术治疗的患者发生膀胱癌后，其生存期无差异¹⁵。

对于10年以后继发恶性肿瘤相对风险增加大约1.4~1.7倍，最终，临床医生和患者必须共同决定是否要改变治疗方式。合并症少的年轻患者可能在做决定的时候会考虑这类风险因素，而年长或有不利健康风险的患者则不会考虑，也不应考虑。

Wallis和同事们发现一个显著的 "组织体积" 作用，并且近距离放疗（高放射剂量作用于小体积的组织）与可检测到的风险增高无关。因此，目前趋向于在放疗时采用较小的、更严格的治疗体积，可能使当前的风险回归。很多研究，包括这项分析，是在老旧靶向放射技术年代进行的，彼时盆腔大量正常组织在治疗过程中也受到了放射。

尽管继发恶性肿瘤的绝对风险似乎较低，但在某些亚组中仍有较高的绝对风险，而在其他人，风险则忽略不计。大型多机构数据库和注册系统的前瞻性分析可明确患者的易感特质，以及与恶性肿瘤相关的放疗技术因素。

将肿瘤和正常组织组成配对生物样本的分析，可能会找到影响放疗相关肿瘤发生可能性的基因和表观遗传学因子。

现在，我们注意到由Wallis和同事证实的前列腺癌放疗后继发恶性肿瘤的风险，并且相信有关讨论和知情同意表格应说明这一信息的特征。这项分析进一步支持了放疗时采用更严格的靶向外照射技术。更重要的是，这项研究证实了我们的观念，即对于完全不需要治疗的低风险前列腺癌患者，继发恶性肿瘤是可避免的治疗相关危害，并应被加到列出这类危害的已有长名单之中。然而，对于继发恶性肿瘤的担忧不应该阻碍给予高级别、致死性前列腺癌患者有效和已被良好研究的治疗，对于这类患者，潜在获益仅仅是风险减小。