岳玲 译
肖世富 校
上海交通大学医学院附属精神卫生中心
一名50岁的男性，主诉情绪低落。他最近失去了工作，妻子也离开了他。在咨询过程中，他表示活着没有一点意思。史密斯医生很担心，不知如何回答患者的抱怨，同时患者也回避与他的眼神沟通。
很多医生不知如何更好地评估个体的自杀风险，尤其是那些已经表达出自伤想法的患者。
自杀的研究很难开展，而且证据水平偏低。最近一项定性研究发现，依据英国全科医生的报告，他们在临床工作中很难判断出患者是否具有真正的自杀意图，很难有效评估自杀风险，也很难去处理这些高风险患者1。反复自伤的患者会引起医疗保健医生强烈的情感反应，例如愤怒、害怕或者希望拯救患者2。
临床医生不应该害怕询问自杀问题；一项综述指出，目前没有一项研究发现询问患者的自杀倾向会导致自杀风险提高3。本文旨在对以下问题提供建议：如何评估有消极观念的患者，如何完成风险评估，并且决定哪些患者更适合接受专业精神卫生团队的帮助。
自杀观念和自杀倾向有多常见？
自杀本身是一件非常少见的事件。在2014年，英国每10万人中因自杀死亡者有10.8人4。依据英国和美国的数据，在2016年，有3.5%~5%的人表示有过自杀想法，仅有0.5%~0.7%的人曾尝试自杀5-6。英国的研究发现，在人的整个一生中，有五分之一的人曾经有过轻生的想法6。
来源与选择标准
我们搜索了英国国家健康与临床优选研究所（NICE）、美国精神病学协会及皇家精神科医师学会网站的相关指南。我们检索PubMed网站，使用搜索术语suicide+guideline、suicide risk assessment+guideline、suicidal ideation、suicide attempted、self-harm、self-harm+risk assessment。对摘要和标题进行了参考复习。还有一部分文献已经用于指导临床日常工作。
你需要知道
询问自杀，并不会增加患者自杀的风险。
除了明确自杀的风险因素，也需要询问保护因素。
询问自杀，能够帮助临床医生评估风险和制定治疗方案。
医生如何鉴别高自杀风险人群
最近的一项荟萃分析评估了自伤和自杀的风险因素，发现仅4个风险因素具有证据支持：
既往自伤史
男性
失业状态
存在躯体健康问题。
这些因素很常见，无法帮助临床医生做出有效决策7。
更适合临床应用的是关于自杀的英国全国调查，该报告包含了20年来英国死于自杀的人群个性特征数据（表1）8。这些数据确认出4个危险因素：
独居
未婚
药物或酒精依赖
活动性精神病。
这些危险因素能否改变？
多数执业精神科医生将危险因素分为动态和稳定2种12。稳定的危险因素是很难改变的，主要表现为人口学特征（比如，性别或曾经有过自伤的病史）。而另一方面，动态的危险因素是多变的，同时也是可以改变的。例如，未经治疗的抑郁症患者会有较高的自杀风险，而获得充分治疗的患者，情绪可恢复正常。其他的动态风险因素包括自伤方法（如武器）、醉酒、物质滥用、独居、失业、人际关系问题及无法摆脱困境。评估何种风险因素可以被改变，有助于制定治疗方案13。权衡所有的风险因素十分复杂，依据风险因素建立预测自杀风险的数学模型也未获成功。
是否有保护性因素？
保护性因素可以减少自杀成功的风险13。例如2：
坚定的宗教信仰
良好的家庭支持，能够帮助找到解决困境的方法
家中有孩子
对他人的责任感
解决问题的能力。
支持以上保护性因素的证据级别较弱。这些保护性因素的重要性在个体之间的差异较大。需要注意的是保护性因素也会改变，对一个患者来说，失去了这些保护性因素可能会增加自杀风险，例如，失去伴侣或孩子。
临床医生应该观察和感受的？
注意患者的行为表现，及他们对你投射的情感，这些都能帮助临床医生诊断和评估。比如，一个情绪低落的患者，会有强烈的厌世感，认为自己一无是处。那些表现退缩、激越或绝望的患者，存在高自杀风险。
要谨防患者主诉和临床发现不相符的情况。在一项美国的小型病例研究中，死于自杀的患者中有四分之三在临床病史中否认消极想法14。临床医生要有自己的判断力，鉴别出患者是否隐瞒病情。
如何甄别消极观念？
记录患者的消极观念，是评估患者整体精神状况的一部分，并且需要进一步分析这些消极观念。如何更好地做到这一点，临床指南和研究证据较少；基于我们的临床实践和其他研究者观察所得，建议如下：甄别消极观念，首先建立良好的医患关系。用温柔的语气询问消极观念，而不是直截了当地说 "你是不是想去死?" 。注意说话的方式，采用 "有些人会觉得…" ，这样能帮助患者更轻松地接受。比如：
你的情绪怎么样？
有时候人们会觉得心情不好，开始感觉未来没有希望了，你的感受是怎样的？
你是否有过轻生的想法？
你有过怎样的想法？
你是否想过用某种方式结束自己的生命？
你是否为自杀做过准备，比如写一份遗嘱？
你是否尝试过伤害自己？
什么样的事情使你感觉活着更有意义？
谈论自杀会令人烦躁不安，所以你的工作重点是稳定患者的情绪，比如在咨询结束前对患者给予支持和肯定。
需要制定何种临床决策？
根据你收集的信息，做出准确的自伤风险判断。必要的时候，需要进一步收集信息及询问患者。文中的框图是基于专家意见总结的临床指南2。
基于以下方面进行判断：
风险等级建立在正确评估患者的保护因素和危险因素，要注意这些因素也会变化
患者接受并执行治疗方案的意愿和程度
患者是否能安全回家
无论多么紧急，都需要患者自愿接受转诊精神科
与专业的精神卫生机构进行探讨，判断精神健康评估是否准确。
患者需要知道
我们非常感谢Swindon服务用户论坛和Swindon自杀患者亲属团体对本文初稿的建议。他们一直强调，在询问患者关于自伤想法时，首先要考虑到他们的内心十分敏感。
教育运用于实践
你最近是否遇到过有自伤想法的患者？他们给你的感受是什么？你是否有信心制定治疗计划？
你是否会询问你的抑郁症患者关于自伤的想法?
如何制定治疗计划？
治疗计划应基于风险评估的结果，并由当地卫生机构负责执行2,15。
无论哪一个医生或团队来照顾患者，也无论是否患者本人照顾自己，为消极自伤的患者制定的治疗计划需要包括以下方面：
是否有可以治疗的动态风险因素，比如精神疾病、乙醇或者违禁药物滥用？
采用何种措施能够提高安全性，并减少获得自伤的手段？
患者是否能够获得社会支持？
向相关的非官方机构提供信息，如撒玛利坦协会（Samaritans）。
提供如何获得实际支持的信息，如住房或金融。
帮助陷入严重危机的患者摆脱困境。
表2显示的是一个假想病例在英国初级保健机构中的处理流程。对患者和照护者的建议均列于表中。与患者和照护者共同制定双方均能接受的治疗计划十分重要。
BMJ 2017;356:j1128 doi: 10.1136/bmj.j1128
