英国医学杂志中文版2013年2月第1期

严晓伟 译

北京协和医院心内科

采用分层治疗使血压达标

在初级医疗保健中计算机辅助有益，但过低的降压目标并不可行且费用效益比不佳

在世界范围内，高血压是引起早发心血管事件和死亡的主要危险因素1。英格兰2010年的健康调查显示，男性和女性高血压的罹患率分别为32%和29%2。在初级保健中，高血压是导致患者就诊的一个常见原因,在英国医疗质量和临床转归评估体系中，血压是一个关键的评估指标3。尽管在40年前已经发表了有关高血压的“半数的规则”（即半数的高血压患者未被诊断，半数已经诊断的患者未接受治疗，半数已经接受治疗的患者其血压未得到控制）4，高血压控制不尽如人意的状况至今仍然存在。有评论和综述提出，分层治疗是降血压有效策略的关键内容之一5,6。

在一篇相关文章中，Stewart等报告了一项有关分层治疗的大型临床试验的结果（见本期第50页），该试验采用计算机公式辅助调整降压药物剂量，直至血压达标7。该试验在初级保健机构中进行，在那里大多数高血压患者均得到治疗2。试验在很大范围内招募受试者，几乎遍及整个澳大利亚。受试者均为新近确诊的高血压成年患者，在停用所有降压药物并接受缬沙坦80mg/日治疗28天（导入期）后血压仍然没有达标者。几乎三分之一的患者在导入期后因血压得到有效控制而被剔除。因此，该研究所观察的是接受了一种血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗,但血压没有得到控制的高血压患者。

借助计算机的辅助，根据受试者在入选时心血管危险评估的结果，为每一位合格的受试者确立个体化血压目标：蛋白尿患者血压目标为125/75 mmHg、靶器官损伤患者为130/80 mmHg、无上述情况者血压目标设立为140/90 mmHg，此后将患者随机分组接受常规治疗（在缬沙坦的基础上由全科医生决定后续治疗）或试验干预治疗。试验干预是采用一种强化的、依据计算机公式的血压管理策略，计划在干预后6个月内使患者血压达标。在试验干预组，患者被进一步随机分组接受缬沙坦单药治疗、或缬沙坦+利尿剂或钙离子拮抗剂（CCB）的两药联合治疗。

观察期间两组患者的血压均显著下降（试验干预组：13.2/7.7 mmHg；常规治疗组10.1/5.5 mmHg），研究的主要终点（血压达标率）在试验干预组高于常规治疗组。主要终点的组间差异仅仅在血压目标高于125/75 mmHg的患者具有统计学显著意义。此外,药物处方率和不良反应发生率在干预组增高，提示这种干预策略有助于克服治疗的惰性8。

对试验结果应谨慎解释，受试者相对年轻（平均年龄58岁），但仅40%不合并高血压的并发症。作者对“常规治疗”进行了仔细的解释，根据对受试者入组时临床分析以及所设定的靶目标9，“常规治疗”得到加强。从实用的角度出发，试验采用了非盲的研究方案，受试者血压由参与试验的全科医生或护士测定，这是这种类型研究出现偏倚的根源所在，因此更需要进行独立的评估10。“异常的”血压测定读数则被舍弃，包括那些收缩压测定值的差异在10 mmHg以上的读数，与近期一项应用自动血压测定仪的加拿大研究进行比较（第一次和第三次测定值的平均差异），这项试验所采用的标准更为严格11。随机分配到试验干预组的受试者与接受常规治疗的受试者比较，前者随访的频率是后者的两倍，因此进行相关的费用效益比分析就显得至关重要，尤其当这种治疗策略应用于更大范围的时候。

这项企业资助研究的作者，称最初的干预治疗（缬沙坦）为全球最常用的降压药物之一。然而在英国，缬沙坦是替代的一线药物，仅用于55岁以下的患者12。该研究中更严格的血压目标（125/75mmHg）较英国国家医疗保健及临床优选研究所（NICE）建议的降压目标还低，甚至低于现今研究证据所提示的用于非卒中患者的治疗目标12,13。在全科医生看来，尽管每组有14%的受试者其指定的血压目标高于计算机的推荐，仍然存在与研究方案相比的偏差情况，因为面对较严格的血压目标，全科医生还是不能进一步增加治疗强度。试验干预组的退出率较高，且不良事件的发生率增加1倍。由于在试验以外的情况下，结果可能更加糟糕，追求过于积极的血压下降并不现实，对很多患者不应如此推荐。

这项研究证明了由计算机辅助、对高血压分层治疗的潜在益处，阐明了在广阔地域实施的具体方法。现在，我们需要了解这些效果是否依赖于对药物的选择？这项干预措施的费用效益比情况怎样？哪些患者将受益于该试验所采用的更严格的血压目标？

BMJ 2012;345:e7777