医务人员合理践行手卫生有助于降低患者和医护人员的院内感染，最终，合格的手卫生可以挽救生命。尽管如此，我们并未合理遵循手卫生指南¹。全球医院均需关注这个重要且与患者安危息息相关的问题。很多医院尽量改进了手卫生，但仍有部分医院未能达到持续改善。

在相关文献中，Luangasanatip和他的同事们（见本期第8页；doi:10.1136/bmj. h3728)尝试寻找可以提高院内手卫生依从性的干预措施，并且通过系统性综述和网络荟萃(meta)分析确定它们的相对功效²。他们排除了高偏倚风险的研究设计（例如非控制前后对照研究）。作者回顾了1980—2014年期间发表的全部文献综述。

他们的综述涵盖41个符合筛选标准的研究，其中31个发表于2009年后，包含了6个随机对照研究中的5个。大多数干预措施为包括不同组分的"多模式"或"捆绑式"的方法，只有6个研究为单一干预法。多模式干预措施至少包括系统改变、教育、反馈、提示、机构安全环境、目标、奖励和责任中的两个选项。所有研究中最普遍的干预措施是由Pittet和他的同事们研发的含5个组分的捆绑式方法研究³，世界卫生组织（WHO）推荐此方法⁴。WHO-5包含以上列举的前5个选项。

这简短的回答似乎是——每一项都重要，且组分越多越好。所有对比干预措施和标准护理流程的随机试验均显示，在干预组中手卫生效果更优（虽然在某些案例中优势并不显著）。间断时间序列分析对干预组与非干预组／标准护理组，或者对含有较多组分的干预组与含较少组分的干预组进行了对比。在多数研究中，增加新组分后，手卫生依从性有所提升。在对比增加目标WHO-5组与WHO-5组的两个试验中，两种方法均使得手卫生状况与基线相比有所提升。meta分析显示，增加目标WHO-5组效果更为显著。

作者还应用18个间断时间序列分析的数据进行了网络meta分析。此分析通过直接和间接的对比，确定了不同选项的相对功效（例如，若A优于B, B优于C，则A优于C）。在此次分析中，将干预措施分为4组：无干预组、单一干预组、WHO-5捆绑组，以及WHO-5增加目标、奖励或责任组。

虽然可信区间有重合，结论提示增加目标WHO-5组与WHO-5组相比，手卫生程度有所提升；WHO-5捆绑组与单一干预组相比，手卫生程度有所提升；单一干预组优于无干预组（标准护理组）。增加目标WHO-5组与WHO-5组均优于无干预组。

综合看来，这些结论提示很多干预措施可以改进手卫生，含有多组分的干预措施优于含较少组分的方法。Luangasanatip和他的同事们还发现了一些研究可以在改进手卫生的同时降低感染率；这并非本综述的主要目的，并且仍然缺乏关于感染的有效证据。

作者已详细叙述本研究的局限性（但对最终结论无影响）。另外有一些更深入的问题值得思考。首先，很多入选研究是通过人类直接肉眼观察法测量手卫生依从性。直接观察法易于造成偏倚（除非是已知的霍桑效应，或观察时受试者有意表现差异），高估依从性2倍至4倍^5,6。第二，可能是方法的新奇性使得多模式干预法改进了手卫生，难以区分是"多模式"还是"新方法"的功效，亦或是二者兼有之。最后，我们需要关注何时每个组分在不同的研究中具有可比性。例如，在个体或组的层面上，每月或实时，在面对面会议或匿名邮件中，直接获取的"反馈"具有可比性。每一不同选择都可以作为干预选项而改变"反馈"的效果。

Luangasanatip和他的同事们证实了，合理应用一些干预措施可以改进院内医务人员的手卫生²。他们也确认了WHO-5效果优于单一组分干预法，代表了医院尽力改进手卫生和患者安全的良好开端。由于除WHO-5外的手卫生设备尚未完善，我们有理由相信，增加目标、奖励和责任后，效果将有进一步的提升。

本综述的结论除了给我们指明了清晰的方向，还为我们留下了很多任务，如设计更稳定、重复性更强、依从性测量偏倚更少的干预措施，最重要的是收集更多与结果关联紧密和更有意义的证据——降低与医疗护理相关的感染。