临床医生常为2型糖尿病患者处方一种或多种抗高血糖药物，以预防或治疗症状性高血糖并降低糖化血红蛋白水平。现有药物的疗效和安全性各有不同，并且依剂量、不良反应和成本的不同，给患者带来的负担也有差异。现阶段缺少对这些结局的综合比较估计，因此限制了患者和临床医生做出知情决策。

逻辑上，这些估计可以依据照护患者过程中产生的数据来做出。对该问题的两项观察性研究即基于英国2型糖尿病患者常规医疗过程中获得的数据。其中一项研究的作者Hippisley-Cox和Coupland(doi:10.1136/bmj.i1450)比较了抗高血糖药物的降糖、导致低血糖和预防致盲、截肢和肾功能衰竭的能力，尤其是二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂和噻唑烷二酮类¹。另外一项研究来自Tuccori及其同事（doi:10.1136/bmj.i1541），他们主要分析了吡格列酮与膀胱癌的关联²。

这些研究者们充分利用了基于临床实践的数据库，这些数据库包括了大部分积极寻求治疗的2型糖尿病患者，包括了在不知道研究问题的情况下所收集的数据，并且能够确认这些研究的终点数据，例如实验室检查结果（如糖化血红蛋白）和治疗（如截肢）。反之，这些数据库并不包括未获得系统确认、记录的结局信息，或者患者并未寻求照护的临床结局，如轻度低血糖。更重要的是，是选择（临床医生的处方）而非机会（随机分配）决定着谁接受何种药物治疗。当药物选择与预后联系在一起，就会带来偏见，并削弱人们对已确认的药物与预后关系的信心。对临床结局的关键决定因素缺乏认识并且估测不充分，会产生残余混杂影响³，复杂的研究设计和分析方法有助于减少这类影响，但不会完全排除。

毫不奇怪，Hippisley-Cox和Coupland进行的研究发现，被处方更多抗高血糖药物的患者更少发生高血糖，并且与磺脲类药物联用时则低血糖的发生率更高。当对他们的研究结果进行解读，涉及到终末器官并发症时，就显得更为困难。药物选择趋于与病程及疾病控制同步，二甲双胍用在糖尿病发现早期和病情较轻时，而后加用磺脲类、DPP-4抑制剂和噻唑烷二酮类（和其他类药物），然后才是含胰岛素的治疗方案。因此，在病程较晚期开始应用的药物可能会被错认为与并发症有关，而这些并发症也是在疾病确诊数年后才出现的。这就是为什么在这项研究中胰岛素应用被认为与糖尿病并发症相关的原因。

相同地，与病程和合并症相关的因素可以解释为什么在这项研究中应用DPP-4抑制剂和噻唑烷二酮类药物的患者肾功能衰竭发生率高于仅用二甲双胍的患者。这些不同的解释削弱了人们对已确立的药物与预后关联的信心，使得人们认为临床医生和患者的前途渺茫。

据我所知，没有证据表明有任何一种抗高血糖药物比其他药物更能降低糖尿病相关并发症的发生风险。近期几项大型临床研究获得了令人兴奋的结果，研究发现钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT-2)⁴可降低患者病死率，而吡格列酮可预防卒中的复发⁵。然而，临床医生和患者应对此保持怀疑态度，要考虑到药物的证据是如何产生的：因为只有部分问题得到了答案，而且只有部分答案获得了公开发表⁶。令人沮丧的是，当谈到糖尿病治疗药物时，有关其令人激动的益处和灾难性危害的报道常被夸大。

在一些人看来⁷，吡格列酮与膀胱癌的关联应该被增加到那一长串设法隐瞒的药物不良信息列表里去，而这样可能会影响药物在其专利保护期内的知情应用。大量且完全一致的证据支持吡格列酮应用与膀胱癌发病风险增加相关的看法^8,9。大多数（但并非全部¹⁰）研究报告了非显著性差异结果，也提示吡格列酮应用与膀胱癌发病风险增加有相关性¹¹。由Tuccori及其同事进行的研究确证了这些结果。考虑到糖尿病病程和严重程度，通过探索罗格列酮类似关联的研究更有力地证实了他们的结果。现在的问题是，鉴于吡格列酮临床应用的益处（如预防卒中）和潜在危害（如体重增加、心力衰竭、骨折）及其相对于替代药物的疗效和安全性，其增加膀胱癌发病风险可能性和不良作用（仍罕见）是否足以让我们不再将其应用于2型糖尿病患者？这既要考虑到糖尿病治疗的并发症，又需要具有相当疗效和安全性的可靠证据。

与临床医生密切合作，患者可以找到最适合他们自己临床状况和个人情况的药物。不幸的是，直到现在我们仍无法根据每种药物在帮助患者感觉更好或存活更长时间的差异来自信地选择药物。基于临床实践的观察性证据有所帮助，但有时即使大型临床实践数据库也显得太小和不完备，不足以提供可靠的估计。我们需要广泛协作开展根植于临床实践过程的随机研究；我们需要变非知情选择为随机分配。当无法选择参与随机临床研究时，以谦虚和宽厚的责任心充分了解每位患者的最佳选择是什么，医患共同决策¹²将弥补不完善的信息和有时腐败的信息带来的缺陷。