随着移动终端应用程序（app）逐步覆盖生活的方方面面，你为什么不使用其中一个app与医生沟通呢？在英国，可提供初级医疗保健服务的私营互联网公司正不断快速发展，代表性的公司如：Dr Morton（一个提供电子邮件或电话医疗咨询服务的网站）和Dr Now（一个可实现视频医疗咨询的智能app）。而来自美国的同行正在提供一种类似"Uber式体验"的服务，所不同的是，你获得的可不是一辆专车，而是一位医生提供的上门诊疗服务¹。

患者总是想要方便、灵活且快速的就诊，虽然英国（目前医疗体制下）超负荷工作的全科医生竭尽所能地想去满足这些需求，但还是困难重重，在此背景下，这些公司应运而生。随着新的互联网医疗公司如"雨后春笋"般的不断出现，目前整个英国的数字医疗市场价值约20亿英镑（相当于26亿欧元，28亿美元），预计到2018年会增长至29亿英镑²。那么这对英国国家健康体系（NHS）有些什么样的影响呢？

在线医疗咨询的安全性

尽管多种在线医疗咨询服务已在许多国家（如丹麦）得到广泛应用³，但却几乎并未经过（安全性的）验证；虽然最近Cochrane系统评价^[1]的回顾性研究指出⁴：没有足够的依据表明，使用这些在线咨询方法以及医生和患者之间的语音交流，会增加一些安全方面的隐忧⁵。不过英国专业机构建议，应保留电子邮件来应对一些"相关事宜"，如安排预约、复配处方药以及保留检验结果^6,7。同样，美国家庭医生协会更支持"已确认患者"（先前已接受过临床照护）的网络咨询⁸。这是因为目前私营互联网医疗公司没有途径去获取患者的病历，从而出现医疗保健的连续性问题；并且他们普遍缺乏向患者提供面对面医疗咨询的安全网络（技术能力）。同时，还可能涉及一些个人隐私和数据安全性的伦理道德问题。因为近期一项研究发现，获得NHS批准的86％健康app尽管可以将信息传输进行在线服务，但66％没有使用加密技术，20％没有隐私策略⁹。

新服务可能会产生什么影响？

这些在线医疗公司可能处理了一些原本由NHS解决的医疗需求，从而的确减少了NHS的工作量。但是，如果这些在线医疗公司提供的服务，能够满足之前未曾解决的人们渴望快速便捷的医疗照护需求，这反过来可能会让大众产生这样一种概念：若无额外的资源，仅靠NHS的全科医生是无法满足这些需求的。当然，如果这些公司采用更谨慎的安全流程管理，那么转诊至全科医生、门诊中心和急诊的患者反而可能是增加的。而且这种由"供给引导的需求"若能够满足一些重患者的刚需，那么还是很有意义的；但如果患者主要是来咨询一些自限性的"小毛病"，那么这可能对该人群的健康获益价值不大。此外，如果NHS的医生真是由于私营在线医疗公司工作"压力小且工作环境更为灵活"的原因而跳槽，那么这些公司的招聘可能会进一步对已不断减少的医疗服务供给"雪上加霜"。

私营在线医疗保健公司可提供一种新的获得处方类药物的路径，而这类药物先前主要通过全科医生才能开具。这会影响药物的安全性监测，增加某些药物相互作用的风险，以及提高了医药公司（为了利益）干预处方决策的能力。特别是可能会导致抗生素滥用。

当NHS的全科医生试图减少抗生素处方时，一些网站，如Dr Morton提供了一种旅行医药包，里面有克拉霉素（用于自我诊断的肺部感染）、甲氧苄氨嘧啶（用于尿路感染）以及环丙沙星（用于治疗旅行者腹泻），处方这些"加上"的抗生素药品来收取额外的费用（虽然是在电子邮件或电话咨询后，依从医生的决定）¹⁰。但是这种做法可能会破坏医疗保健的持续性和病历的完整性（和真实性），并且加剧抗生素管理的矛盾。

NHS全科医疗该如何应对？

看来NHS全科医疗的接诊量非常有必要提高，为此英国首相曾经设立了5 000万英镑的挑战基金，这样做的初衷是为了"激励提供初级照护服务的创新方案"，其中包括在线咨询¹¹。可是，尽管关于在线咨询的讨论很热，但近期一项研究显示：在319个NHS全科医疗机构中调查了696名医生，其中却极少有进行在线咨询计划的人¹²。

如果在线咨询为政府首选的医疗服务，那么可能需要财政持续性投入来鼓励那些超负荷工作的NHS全科医生们，并引入增值服务。丹麦已经在这么做了，全科医生每发送一封邮件可收取一定费用，借此鼓励医患双方广泛使用电子邮件进行医疗咨询¹³。但是如果不增加投入，那么在有限的预算内，则必须做出取舍，也就是说NHS要在其能力范围之内，做出提供何种服务的艰难决定。若旨在最大限度提高人口健康水平，那么在任何时候，在线医疗保健都不可能最合理、有效地利用医疗资源。但如果NHS对此不理不睬，它可能会被视为新技术发展的障碍，抑制变革。由此这也可能会导致双重体系，一种快速反应，由患者自付；另一种缓慢且麻烦，但是由政府买单。如果考虑现有资源并且没有后续资金投入的情况下，当NHS不能为患者提供更加便利的医疗服务时，患者似乎可选择"共同支付"在线咨询的费用。然而，其他国家的经验表明，共同支付会增加健康服务的不平等性，而需求并不减少¹⁴。澳大利亚曾试图引进"全科医生共付"（由全科保险支付一部分），却不受欢迎，近期放弃了这种方法¹⁵。

私营在线医疗保健公司引出的难题也是NHS所面临问题的一个缩影，随着需求迅猛增长，政府需要做出有关NHS投资意向的艰难决定。我们应当吸取NHS在信息技术发展历史上的教训，即投入过多，却没有实现预期成果¹⁶。必须对新的医疗保健模式进行评估，要基于证据而且及时反馈，并且新模式应主要为了保障民生。如果NHS不能进行相关服务，那么私立机构将会毫不犹豫地在曾经属于NHS的范围内提供服务。由此也会带来一系列的连锁反应，这意味着踏入未知领域的"一小步"，可能会是带来潜在大量不利因素和深远影响的"一大步"。