在英国儿童及青少年中，有25 000多例1型糖尿病患者，500例2型糖尿病患者，且这两种类型的糖尿病都越来越常见¹。包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）在内的各类并发症都会威胁到1型和2型糖尿病患者的生命。对糖尿病及其相关并发症给予及时诊断及有效管理非常重要。本文总结了英国国家健康与临床优选研究所（NICE）关于这方面的最新建议，其中首次包括了儿童及青少年2型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒的诊断与管理²。

建议

NICE建议基于已明确的最佳成本效益学证据所进行的系统性综述。当可用的证据较少时，建议则以指南制定小组（GDG）在良好实践中获得的经验和观点为基础。

一般原则

1型和2型糖尿病：识别、诊断和转诊

识别儿童及青少年1型糖尿病的特点，包括：高血糖（随机血浆血糖>11 mmol/L）、多尿、烦渴、体重减轻、过度疲劳。

当怀疑1型糖尿病时，立即转诊（评估当天）至儿科多学科糖尿病小组，以明确诊断和提供及时的治疗。

在诊断糖尿病时，首先假定为1型糖尿病，除非有强烈的迹象提示为2型糖尿病、单基因糖尿病[如，在年轻人中起病的成人糖尿病（MODY），或者是线粒体糖尿病（母系遗传的线粒体基因突变伴有多系统的异常）]。

考虑2型糖尿病的可能性，如有明确的2型糖尿病家族史、肥胖、黑人或亚裔家庭出身、无需使用胰岛素治疗，或缓解期每日胰岛素使用剂量小于0.5 U/kg/天，或有胰岛素抵抗的证据（例如，黑棘皮病；见图1）。

图1 黑棘皮病举例

目标值、管理和检测

图2为血糖控制和糖化血红蛋白（HbA1c）目标值以及监测并发症及相关情况的一般原则。

图2 高血糖控制和糖化血红蛋白目标以及并发症监测的基本原则

心理及社会问题

在这两类糖尿病患儿中都会出现心理问题（如焦虑、抑郁、行为问题以及家庭冲突）或者是社会心理问题。这些问题也会影响到糖尿病患者的健康与管理。因此要能够及时并持续地提供对糖尿病有了解（需要更新并扩展2型糖尿病方面的知识）的心理健康专业人士的访谈服务。

服务提供

持续提供儿科糖尿病多学科团队的综合管理，团队成员经过儿童及青少年糖尿病相关的临床、教育、营养、生活方式、心理健康以及糖尿病足护理等方面的培训。

糖尿病团队提供24小时咨询服务。

自儿科向成年医疗的过渡

确认一个适用于当地的特定的青少年自儿科转诊至成年人医疗机构的方案。

教育及信息

当儿童及青少年或他们的家庭成员或者是看护人在交流或提供信息时存在某些困难，如身体或是感觉障碍，或是讲述或阅读英语有困难时，应给予特殊照顾。（扩展并覆盖2型糖尿病）

1型糖尿病：特别建议

血糖控制目标及监测见图2。

胰岛素治疗及饮食管理：

自诊断时给予每日多次注射基础-餐时胰岛素治疗方案（餐前注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物，以及单独给予一次或一次以上的中效胰岛素或长效胰岛素类似物注射）。如果每日多次注射不适用，可予以持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）即胰岛素泵治疗³。

开始使用CSII治疗方案时，应提供使用CSII的特定培训；需专业团队提供持续的支持，尤其是开始CSII治疗之后应立即提供。

自诊断后，使用每日多次注射胰岛素方案或CSII治疗的患者，应提供3级碳水化合物计算的教育（根据碳水化合物计算、胰岛素-碳水化合物比值调整胰岛素剂量）。此后每隔一段重复提供。（新推荐）

高血糖、血酮体监测与并发疾病

提供清晰的个体化口头及书面建议（"患病法则"），以管理糖尿病并发其他疾病或反复出现的高血糖，包括：监测血糖、监测及解释血酮体（β羟丁酸）、调整胰岛素治疗方案、摄入食物及液体、何时何地寻求进一步的建议或帮助。至少每年一次重新审视这个建议。

提供监测血酮体的试纸及仪器，并建议如果儿童及青少年患病或出现高血糖时应监测血酮体。（新建议）

低血糖的识别与管理:见框图1。

2型糖尿病：特别建议

饮食管理：

每次联系那些超重或肥胖的患者时，向其建议体育锻炼和减肥的好处，为实现这一目标，依据NICE指南提供支持^4,5。

以一种敏锐的方法提供饮食建议，考虑到一些人在减重时所面临的困难，强调健康饮食在血糖控制以及避免出现并发症方面的更多优势。

二甲双胍：自诊断时给予标准的二甲双胍治疗。

DKA

图3为DKA的诊断和管理概述。

图3 糖尿病酮症酸中毒的诊断和管理总览

DKA的并发症——脑水肿

出现以下任何一项早期表现者，立即评估是否有发生脑水肿的可能：头痛、躁动或烦躁不安、心率意外下降、血压升高。

立即对疑似脑水肿的患者使用最容易获得的甘露醇治疗（20%，0.5~1 g/kg，输入时间大于10~15分钟）或高渗氯化钠（2.7%或3%，2.5~5 ml/kg，输入时间大于10~15分钟）。

出现以下任何进展迹象时，立即按脑水肿治疗（治疗方法同上）：意识水平恶化、出现异常呼吸模式如呼吸暂停、动眼神经麻痹、瞳孔散大或不等大。

克服障碍

理想的HbA1c目标为6.5%或更低，这一目标可能大家会认为很难实现。GDG也考虑到了这种情况，因此建议强调在降低糖化血红蛋白以降低长期并发症风险的同时，目标应个体化。

在2004年的指南中，已经建议患者有权获得对糖尿病有了解的心理专业人员的访谈，但GDG认为患者还不能普遍获得这种服务，因此工作小组明确在具体实施时，首要考虑这个问题。

在有关组成和24小时咨询服务的建议方面，意识到糖尿病团队属于全科医学是很重要的，这能促进其他建议的实施。同样，应该重视有效安排从儿科到成人的过渡管理，因为这将可以支持管理的持续性。

除二甲双胍外，对于2型糖尿病缺乏其他药物治疗的建议，可能会被视为存在缺失。在指南中也没有提及其他治疗，如胰岛素治疗（该治疗需要高度专业化的管理）。二甲双胍是一线药物，其他药物只有在临床试验中可以考虑。